Le Bec. Enci/clop. int. de Chir., Paris, 1886, VI

2. L. Merlin. Uicl. de Méd. el de Chir. de Jaccoud ; article Poitrine, Paris, 1889, XX VIII, 706.

Tkrrier cl Reymo.vd. — Chir. do la plèvro. 16

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loppcr. Nous ne ferons donc pas l 'exposé des procédés de taxis, qui dans ce but ont été proposés ; nous ne discuterons pas davantage cette singulière métliodc, qui consiste à placer un fil au niveau du pédicule de la hernie et à la laisser ensuile se spliacéler ; la seule marche à suivre est celle de Démons et Massart : la résection suivie de réduction du pédicule. C'est seulement dans le mode d'application de la méthode ()u'il peut y avoir lieu à discussion et tout d'abord, en ce qui est du moment oii l'on doit opérer.

Démons fait la résection au bout de huit jours ; pourquoi ne pas la faire tout de suite, dès qu'on a pris le parti de ne pas réduire la hernie? Quant à la section à l'écraseur linéaire, elle peut exposer à des hémorragies, sans avoir aucun avantage sur la ligature croisée que Massart paraît avoir employée avec raison. Mais il ne semble pas qu'il puisse être avantageux de placer cette ligature au ras de la peau, pour refouler dans la plèvre la région où a porté l'étranglement. C'est comme si, dans une épiplocèle étranglée, on jetait un fil sur l'épi ploon malade, avant d'avoir débridé l'anneau d'étranglement.

Les deux observations citées se ressemblent sous ce rapport : dans les deux cas, on s'est contenté, après avoir sectionné au ras de la plaie, de réduire le moignon à travers l'orifice non débridé ; dans les deux observations aussi, il s'est formé du pus les jours suivants. Nous voulons bien croire avec les auteurs que, dans le premier cas, le pus vint du rein qui avait été

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blessé, et que, dans l'autre, la suppuration fut superficielle; néanmoins, il paraît bien plus lof^ique de commencer par débrider la plaie thoracique,de façon à placer le fil à ligature sui- du tissu sain et non en plein tissu malade. Quant aux chances de pneumothorax que pourrait causer le débridement, nous ne revenons pas sur ce que nous avons dit à propos de la tlioracotomie et des plaies du poumon ; d'ailleurs, le pneumothorax doit être particulièrement facile à éviter dans les conditions qui nous occupent, alors qu'on a entre les mains le prolongement pulmonaire qui sert d'obturateur.

Tel est le traitement qui nous semble indiqué dans les hernies pulmonaires à travers une plaie thoracique. Voyons maintenant le cas oii il n'existe pas de plaie, que la hernie soit consécutive à un traumatisme, qu'elle soit spontanée ou congénitale.

B. Hernie sans plaie de poitrine. — Ici encore, la hernie est ou n'est pas étranglée ; c'est du moins ce qu'ont dit certains auteurs, entre autres Richerolle, établissant dès lors une comparaison facile avec la hernie abdominale. Si, en effet, la hernie pulmonaire n'est pas élranglée, on peut discuter l'opportunité d'une cure radicale. Si la hernie est étranglée, l'intervention s'impose ; on se contenterait de débrider l'étranglement et de rentrer le poumon, s'il était sain; on réséquerait celui-ci, s'il élait sphacélé.

Cette division est fort séduisante, mais toute

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théorique. Nous ne croyons pas qu'on ait eu jusqu'à prissent, l'occasion d'opérer, en dehors des plaies Ihoraciques, une liernie du poumon étranglée et en voie de sphacèlc.

Dans le cas de hernie du poumon sans plaie extérieure, il ne se produit pas d'étranglement vrai, tout au plus de la congestion, de l'engouement de la partie herniée. Gela suffit néanmoins à donner au patient des tiraillements, de l'oppression, parfois des douleurs vives. Comme, d'autre part, la hernie du poumon n'a aucune tendance à la guérison spontanée, qu'elle prédispose à certaines affections pulmonaires, qu'elle constitue, en somme, une infirmité sérieuse, en mettant ohstacle à tout travail pénible, il y a grand intérêt à chercher, pour cette affection, un traitement chirurgical.

Les pelotes, les bandages et autres moyens de contention ne donnent que de médiocres résul lats, au dire même de ceux qui les recommandent ^ Il no peut d'ailleurs en être question quand la hernie n'est plus réductible.

Au contraire, la cure radicale paraît avoir satisfait ceux qui l'ont essayée'. Ici encore, deux cas se présentent.

1° Heimie non exposée et non tramnatiqiie . — Contentons-nous de rappeler l'observation de

1. Després (A.). Hernie du poumon; fracture de sept côtes sans plaie. — Gaz. des liôp., Paris, 16 juillet ls89, LXII, 733.

2. Hagentorn, [Case of pneumolomii in pneumocele]. — Medi- Izina, Saint-Pétersbourg, 1892, IV, u3-5o; — Reynier. Traitement chirurgical de la hernie du poumon. — Gong, de Chir., Paris, 21 octobre 189o.

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TutTiei-', qui en a longuement de'crit le manuel opératoire.

11 s'agissait d'un journalier présentant depuis cinq mois une tuméfaction sterno-costale qui s'était accrue peu à peu. Cette tumeur occupait le second espace intercostal droit, à 2 centimètres en dehors du sternum. Elle avait le volume d'une petite mandarine et se réduisait complètement par la pression. On sentait alors nettement un orifice qui laissait passer la pulpe de l'index. Tuffier fait sur le centre de la tumeur et parallèlement au 2° espace intercostal, une incision de •10 centimètres à partir du sternum : le grand pectoral est incisé; au-dessous de ses fibres, on trouve une couche celluleuse formant une véritable bourse séreuse rudiraentaire.

Au centre, le sac présente une masse grosse comme l'index, flasque, irrégulière, qui se prolonge dans l'orifice percé à travers la paroi intercostale. Le malade faisant un effort de vomissement, le poumon remplit et distend le sac. On réduit facilement le poumon, puis on jette un fil de soie au ras de l'espace intercostal, sur le sac qu'on résèque; le pédicule est alors facilement rentré dans l'anneau fîbro-musculaire limité par le muscle intercostal; le doigt, par cet orifice, pénètre dans le médiastin. Pour fermer l'anneau, on en avive les bords qu'on suture à la soie. Puis les fibres du grand pectoral sont suturées à leur tour et la plaie fermée sans drainage.

1. Tuffier. Hernie du poumon; cure radicale. Exploralion digitale du sommet du poumon et de la face antérieure du cœur. — In Thèse de Richerolle, loc. cit., C7, Obs. III.

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Nous no voyons rien à ujoutei" à co manuel opératoire qu'on peut résumer ainsi : incision sur la tumeur, réduction du poumon hernié, résection da sac, débridement de rorifice et décollement de la plaie tout autour, suture de l'anneau.

C'est une opération qui paraît simple et semble indiquée pour toute hernie pulmonaire causant une j^ône sérieuse et paraissant avoir tendance à augmenter de volume.

2° Hernie non exposée, mais de cause Iraumatique. — La môme conduite est indiquée, au cas de hernie traumatique sans plaie extérieure. Tel est le cas de Reynier', qui eut l'occasion d'intervenir sur un homme de soixante et un ans, ayant été tamponné par une voiture, au niveau du 5° espace intercostal et présentant à ce niveau une petite tumeur crépitante.

La peau incisée, on constate une hernie du poumon à travers l'espace intercostal, lequel avait éclaté sur une longueur de H à 12 centimètres. La hernie fut réduite sans difliculté et l'espace intercostal refermé par un surjet au catgut et quelques fils de soie. Un abcès superficiel se produisit au bout de six jours, mais le résultat définitif fut satisfaisant.

Dans l'observation de Tuffier, comme dans celle de Reynier, la réduction du poumon se fit facilement; rien ne pouvait indiquer une résection de la portion herniée : il s'agit donc là

1. Reynier. Hernie traumalique du poumon; cure radicale. — Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1895, XX, G46.

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d'une euro radicale et nullement d'une j)neumectomic.

Si, toutefois nous avons étudié ici cette opéralion, c'est pour l'opposera celle qui se Iroiive indiquée en cas de plaie de poitrine; car alors la hernie a tendance à s'étrangler, le tissu pulmonaire à se sphacéler : la résection peut s'imposer.

Au contraire, dans toutes les hernies sans plaie de poitrine, quelle que soit la cause de l'affection, il ne semble pas que l'indication d'une résection doive se présenter ; môme dans les cas où la hernie était irréductible, elle n'était pas étranglée : l'opération de choix consistera donc à rentrer le poumon et à fermer l'orifice herniaire.

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