DE LA PONCTION

Épanchement séreux. — L'épanchement séreux, telle est la véritable indication de la thoracentèse : elle joue alors un rôle explorateur et curateur à la fois. Si nous n'y insistons pas davantage, c'est que, d'une part, nous touchons là à une question bien plus médicale que chirurgicale et que, d'autre part, il nous semble inutile d'énumérer une série d'indications qui ne se trouvent contrebalancées que par de rares con-

1. Comby. Trailemenl de la pleurésie purulenle chez les enfants. — Bull, et Mém. Soc. méd. des Iiôp., Paris, 3 mars, 1891, 3. s., VIII, 149.

2. Ilofmokl. Du trailemenl de l'empyème. {Discussion.) — Congrès de méd. int. de Vienne, 1890, avril 13-18.

3. Courtois-Suffit. Pleurésie putride sans qangr'ene du poumon, ni de la plèvre. Infiltration r/azeuse et purulente de la paroi tlioracique. Empyème; mort. — Bull, de la Soc. méd. des hop., Paris, 3 et 10 décembre 1807.

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Ire-indications. Chaque fois qu'il existe un épanchemenl séreux bien caraclérisd dans la plèvre, la ponction de celle-ci semble indiquée, quoi qu'ait pu dire le professeur Peter : elle pourra être inutile dans quelques cas, mais ne semble pas devoir être nuisible si elle est bien faite.

Hématome pleural. — L'épanchement de sang dans la plèvre est justiciable de ponction lorsqu'il entraîne des phénomènes d'asphyxie. Cet hématome peut être d'origine traumatique, et nous traiterons de cette question à propos des plaies pleuro-pulmonaires; ou bien il est consécutif à un néoplasme, à des lésions tuberculeuses % et ce n'est que pour parer à des accidents immédiats qu'on peut être amené à faire la'ponction.

Pleurésie purulente. — L'empyème soulève une question autrement délicate et controversée, en ce qui est des indications de la thoracentèse. Celle-ci peut être exploratrice ou chercher à être curative.

Comme moyen explorateur, la ponction est un procédé qui ne souffre pas discussion. Chaque fois qu'on aura constaté les signes d'un épanchement pleural et qu'on gardera un doute sur la nature de cet épanchenient, on devra ponctionner, quitte à faire suivre le plus tôt possible la ponction d'une intervention plus radicale.

Quant à la thoracentèse dirigée contre l'em-

i. Mesnil Conlrihulion à l'étude des pleurésies hémorragiques primilives ou hémalomes pleuraux. Thèse de Paris, 1891.

pyèmo dans un but curatif, il nous paraît d'autant plus urgent d'insister sur le danger de celte pratique qu'elle se trouve être encore admise par un certain nombre de praticiens.

C'est ainsi que sans remonter à Trousseau, à Bouchut, nous voyons plus récemment Desplats considérer la ponction répétée autant de fois qu'il est nécessaire, comme le meilleur traitement de la pleurésie purulente.

West' affirme que c'est la méthode de choix chez les enfants; ceux-ci guérissent toujours, d'après Loomis', à condition de faire un nombre suffisant de ponctions, parfois jusqu'à cent vingt. Même pour les adultes, c'est encore une méthode recommandable, affirmait Ashurst au Congrès de Washington, en 1894.

Et, cependant, c'est à peine si Bouveret avait pu découvrir 10 cas de guérisons dues à cette méthode. Cestan', sur 30 cas, trouve 15 guérisons, 8 échecs et 7 morts. Et encore insiste-t-il sur la réserve avec laquelle il faut accueillir ces chiffres. « Les ponctions, dit-il, n'ont-elles pas été tentées dans presque tous les cas d'empyème, avant de recourir à une intervention plus sérieuse; et ne faudrait-il pas, en bonne justice, joindre à nos 30 observations la plus

1. West. Sur le Irailemenl de la pleurésie. — Bull. Acad. de rnéd., Paiis. 3 avril 1892, 3. s., XXVII, 484-490; [Discussion^,

; y,'3i; \ (m-, et;;; C73.

2. Loornis. Discussion on Ihe Irealment of empyema in children. — New-York Acad. of Med., 9 janvier 1890. — The Archives of l'œdiaL, Philad., 1890, VII, 393.

3. Cestan [E. i. La Ihérapeulitjue des empijèmes, Paris, 1898, in-8, Steinheil, 394 p.

Tkphipp, cl Ui.YMO.s-D. — Cliir. de la plèvre.

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grosse part des cas de pleurotomie? Alors, pour la méthode, la défaite serait une déroute. »

Réunissant toutes les statistiques publiées, Cestan trouve que la méthode a, jusfju'ici, donné plus de 20 p. 100 de morts et 2o p. 100 d'insuccès chez l'adulte; chez l'enfant, 13 p. 100 de morts et 6i p. 100 d'échecs. Les succès ne seront donc pas plus brillants chez l'enfant que chez l'adulte, quoi qu'on en ait pu dire. Si parfois il en a semblé autrement, c'est que l'enfant offre un terrain de résistance remarquable à la suppuration et qu'on a pu lui faire supporter plus de cent ponctions, pour obtenir un résultat auquel la pleurotomie aurait, sans doute, plus rapidement et plus sûrement conduit.

Si la thoracentèse pour empyème a été de nouveau prônée depuis quelques années, c'est en partie sous l'influence de certaines recherches bactériologiques et des déductions qu'en ont tiré quelques auteurs. Il faut, a-t-on dit, abandonner la ponction, chaque fois qu'il s'agit de pleurésies putrides, streptococciques ou staphylococciques, et la réserver pour la pleurésie à pneumocoques et tuberculeuse.

Telle est la règle, dont l'application serait fort dangereuse, et de laquelle tout le monde, au reste, tend à revenir.

En ce qui concerne la pleurésie à pneumocoques, les auteurs qui ont défendu la thoracentèse, en particulier Netter, Courlois-Suffit, Dcbove, Desplats, s'appuient sur la marche particulière à cette forme d'empyème, sur l'évolution à ten-

(lance cyclique, due à ce que la vitalité du microbe diminue d'elle-même à partir d'un certain moment.

Si on intervient avant la mort du pneumocoque, quelle que soit l'intervention, elle est frappée d'insuccès; si l'on intervient après la mort de ce microbe, quel que soit le mode employé pour évacuer le pus, la guérison doit se produire. Dès lors, le mieux est de choisir le moyen d'évacuation le plus simple, c'est-à-dire la tlioracentèse sans lavage.

Kiener, Laveran, Chantemesse ont combattu ces idées, et Netter lui-même en a singulièrement atténué la portée en formulant des règles telles que la suivante : « Si la ponction est insuffisante et si le liquide se reproduit rapidement avant cinq jours, on fera l'empyème au bout de ce délai. Si la reproduction du liquide, après la première ponction, est plus lente, on tentera une première ponction aspiratrice, et si celle-ci, à son tour, ne suffit pas, on pratiquera la thoracotomie. »

Nous croyons qu'il est encore préférable de s'adresser d'emblée à celle-ci. Il y aura parfois gros avantage à le faire de suite, sans attendre les délais d'une recherche bactériologique. Même alors que celle-ci signalera la présence du pneumocoque en culture pure, il est encore avantageux de ne pas s'en tenir à la ponction et de pratiquer de suite une incision, sans aucun danger, permettant au pus de s'évacuer à mesure qu'il se produit et plaçant la séreuse dans des conditions de réparation bien préférables.

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Osera-t-on, d'autre part, demander une exception pour les enfants, alors qu'on voit Netler, sur 16 cas, ne relever que 2 succès?

Reste la pleurésie purulente d'origine tuberculeuse. Verneuil et Netter ont vanté la ponction. N'est-ce'pas, d'ailleurs, la môme discussion qui si souvent recommence à propos de tous les abcès froids? Et c'est encore parce que nous croyons qu'il est préférable de traiter ceux-ci par l'incision, qu'au casd'empyème tuberculeux, nous donnons aussi le pas à la pleurotomie sur la thoracentèse.

Nous en arrivons ainsi à considérer la ponction simple comme contre-indiquée dans tous les cas d'empyème. Il en sera de même de l'injection pleurale et de la ponction suivie de drainage.

L'injection par la méthode de Fernet doit être rejetée par cela même qu'elle se contente de l'évacuation d'une petite quantité du pus de l'abcès : la première condition d'un bon traitement chirurgical est de vider complètement la collection purulente.

La ponction suivie de drainage ne pouvait avoir qu'un seul avantage sur la pleurotomie : l'innocuité plus grande de l'intervention; or, cet unique avantage n'existe plus aujourd'hui.

Peut-être n'en est-il pas tout à fait de même en ce qui est du drainage aspiralif après ponction (méthode Playfair-Biilau).

L' « heberdrainage », d'après ses défenseurs, a des indications spéciales, dans les empyèmes doubles, dans les empyèmes métapneumoniques,

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chez les malades très affaiblis et qui ont des lésions pulmonaires rendant la narcose impossible.

A vrai dire, ces indications sont bien peu précises; peut-être les bons résultats fournis par la méthode ont-ils été exagérés; c'est cependant la seule forme de ponction qu'on peut pratiquer pour un empyème, et cela dans le cas seulement 011 la pleurotomie est rendue impossible pour une raison ou une autre.

Pneumothorax — Pas plus que la pleurésie purulente, le pneumothorax, qui est presque toujours un pyopneumothorax, ne nous paraît justiciable de la ponction. Nous verrons plus loin comment, suivant les cas, cette affection demande à être traitée par une pleurotomie, une thoracotomie ou une intervention portant directement sur l'orifice pleuro-pulmonaire ; nous verrons, à propos des plaies du poumon, la conduite à tenir en cas de pneumothorax traumatique. Si, dans certains cas, la ponction a pu être indiquée pour pallier à des accidents immédiats, si, d'autre part, elle peut rendre des services au cas de pneumothorax tuberculeux-, elle ne peut être considérée comme un traitement curatif.

1. Khinitz 'A.). Valeur de la ponction dans le Irailcmenl du jmeumolliorax. Thèse de Paris, 9 juin 1897.

2. Lavernhe, Contribution à l'élude du imeumolhorax. — Hcho médical de Lyon, 13 nov. 1898, 342.