Gestan. La thérapeutique des empyèmes. Paris

Choix de l'espace. — Le choix do, l'espace a donné lieu à bien des opinions différentes, ^^'^alther préférait le 4° espace; Fabrice d'Aquapendente, le 5"; Scharp et B. Bell, le G°; fleers, le 7"; Lanfranc le 8^ D'après un travail récent', le milieu de l'incision doit correspondre à l'intersection de la gouttière verticale des côtes et du

FiG. 23. — Choix de l'espace intercostal pour pratiquer la pleurotomie.

1, incision de Walther ; ?, incision de Fabrice d'Aquapendente ; 3, incision de Scliarp et B. Bell; 4, incision de Hers; 5, incision de Moutard- Martin et Lanfranc; 6, incision de Boj'or; 7, incision de Vesale.

bord supérieur de la 9° côte; Sabatier, Pelletan, Richerand, Chopart, Desault, Boyer préféraient le 9® espace à droite, le 10" à gauche; il n'est pas jusqu'au 11° espace qui n'ait été choisi; Vesale y arrête son choix.

1. Baudon. De la l/toracolomie postérieure dons le traitement, des pleurésies puruleittes^de l'enfance. Thèse de Paris,

MANUEL OPÉRATOIRE

La percussion et rauscultalion sont les premiers éléments pouvant permettre de fixer l'espace. Il faut tout d'abord préciser les limites de la collection et, la chose faite, pratiquer J'incision au point déclive de celle-ci, c'est-à-dire en bas et en arrière. Toute règle fixe est non seulement inutile, mais encore très dangereuse et ce n'est que comme moyenne que nous choisissons les espaces intercostaux, où Moutard-Martin pratiquait l'empyème, le 7° ou le 8°, quelquefois le 9' du côté gauche. On placera l'incision un peu en arrière de la ligne axillaire postérieure; elle aura 6 centimètres de longueur.

La peau une fois sectionnée, on la tire légèrement en haut, déplaçant la plaie de 3 ou 4 millimètres; on incise l'aponévrose, les muscles; l'index gauche est mis dans la plaie : il sent le bord supérieur de la côte, le long duquel on va continuer à inciser jusqu'à la plèvre. De cette façon, on est certain d'éviter l'artère intercostale. Le pus une fois évacué, trois drains de longueur différente sont placés dans la plaie qu'on ferme autour d'eux; ils sont, d'autre part, fixés à la peau. C'est-là une précaution qui ne paraîtra pas négligeable à ceux qui savent combien de drains ont disparu dans la plèvre, pour y créer des suppurations interminables et n'être découverts qu'à l'autopsie.

Résection costale. — Moutard-Martin considère la résection d'une côte comme inutile; elle peut cependant rendre de grands services quand l'espace intercostal est étroit; d'autre part, elle com-

pliquc peu l'opéralion et la cùle réséquée est prompte à se reformer, comme nous pouvions nous en convaincre, dernièrement encore, chez un jeune confrère auquel il fallut faire une deuxième opération.

11 existe une série de conditions qui peuvent constituer des indications très précises de ré-

FiG. 2i. — Spéculum pleural de Cari Beck.

section costale dans la pleurotomie : Tage du sujet, tout d'abord; l'étroitesse des espaces intercostaux chez les jeunes enfants rend difficile et souvent inefficace la pleurotomie non accompagnée de résection costale. La virulence de l'agent infectieux, réclame pour le pus une sortie plus facile, un drainage mieux fait. Remarquons, que ces conditions peuvent se combiner, comme dans les cas de pleurésie putride chez

MANUEL OPÉRATOIRE

SI

l'enfant : nn des derniers auteurs' s'étant occupé de cette affection de'clare que le seul traitement consiste en nne plenrotomie précoce avec « résection costale indispensable ».

Si nous n'insistons pas davantage sur la résection costale c'est que cette opération rentre plutôt dans la thoracoplastie que dans la pleurotomie proprement dite. Car, la thoracoplastie, dont nous nous occuperons bientôt, ne doit plus être considérée aujourd'hui comme une intervention destinée seulement aux complications éloignées de la pleurésie purulente, mais comme pouvant être dès le début appliquée au traitement de l'empyème lui-même^ Quant aux lavages que prescrit Moutard-Martin, nous allons voir dans un moment tous les liquides qui ont pu être proposés.

Pansement et résultats opératoires. — Le pansement ne se compose que de sparadrap et de collodion, et c'en est assez pour nous expliquer que Moutard-Martin accuse dans sa statistique 31.3 p. 100 de morts et 20 p. 100 de fistules persistantes.

Sait-on à quoi Malgaigne et Léon Le Fort attribuent d'aussi médiocres résultats? A ce qu'on a abandonné les mèches de charpie, les tentes, qui, enfoncées dans la plaie, et maintenues par un bandage de corps, suffisaient à

1. Simon. Pleurésie putride chez Venfunl. Thèse de Paris, 189i.

2. Beck (G.) (de New-York). Zur Behdndlunf/ des Pijolhorâx, — Derliner klin. Wochen., 2y avril 1898.

52 PLEUllÉSIE PURULENTE ET PLEUROTOMIE

ompôcher l'air d'entrer dans la plèvre', tandis que les drains acluellemcnt employés laissent entrer l'air et facilitent le retrait du poumon; pour l'évilcr, il faudrait boucher les drains. Nous ne citerions pas cette opinion faite pour étonner, si elle n'avait été émise, il y a peu d'années, et si, en 1892, onne l'avait encore formulée devant l'Académie de Médecine.

La réponse est tout entière dans ce fait que, dès 1883, Lister faisait des pleurolomies avec une proportion de guérisons bien plus encourageante. Il y avait deux raisons à cela : il opérait antiseptiquement et surtout il appliquait son pansement à la suite de l'opération. Celui-ci a, en ce cas, une importance toute spéciale. Supposons en effet, qu'ayant opéré de façon à ne pas infecter la plèvre, on se contente ensuite d'un pansement propre, mais insuffisamment épais, qui sera bientôt traversé et restera ainsi souillé jusqu'au pansement suivant ; le résultat est certain, la plèvre ne tardera pas à être infectée secondairement.

Des soins de propreté, un pansement mieux ' approprié : telles sont donc les modifications les plus importantes qu'on ait apportées au procédé de Moutard-Martin.

Modifications au manuel opératoire. — Certains auteurs ont voulu cependant modilier quelques points de technique : Freentzel conseille de pénétrer dans le 4" ou 5® espace, trouvant inutile de descendre plus bas. Wagner choisit

■ i. Manuel de me'd. o/jcral., 9° édition, II, 339, Paris, 18S9.

MANUEL OPÉRATOIRE

aussi le o' ou 6* espace, au niveau du bord du grand dorsal et il relève le siège du malade. Kœnig lait plus et, pour assurer la déclivité de la plaie, il soulève le malade par les pieds à plusieurs reprises.

D'autre part, nous voyons Baum, Kœnig, Schede, Kûster, chercher à assurer le drainage parfait de la séreuse, en faisant une contreouverture de dedans en dehors, dans un espace inférieur : c'est là un procédé délicat et abandonné. En revanche, Kœnig' a beaucoup insisté sur les avantages de la résection d'une côte, ce qui peut, nous venons de le dire, rendre de grands services.

Notons une autre modification au manuel opératoire, décrite par Gangolphe^ sous le nom de 'pleurorrhexie et qui lui aurait donné de très heureux résultats. Le thorax est ponctionné avec un trocart cannelé, dont la rainure sert de guide au bistouri. Celui-ci incise les couches superficielles jusqu'au muscle intercostal externe. Glissant alors le dilatateur-gouttière de Tripier (fig. 2o), on se sert de celui-ci pour agrandir la plaie par déchirure.

On se rend tout d'abord plus facilement compte des inconvénients que des avantages d'un pareil procédé, que vante cependant une récente thèse '\

1. Kœnig. .Voc/t einmal die Fi-ar/e der Empyein Opération. — Cenlmlbl. f. Chir., Leipzig, 1880, n» 48, 7G9.

2. Gangolphe. Trocart pour l'opération de Vempyème. — il/é/n. et Comptes rendus Soc. d. se. méd. de Lyon, 1888, XXVIII, i:;o-i60.

r., Riory. L'empyème et son traitement de choix par le procédé de Ganrjolphe, la pleurorrhexie. Thèse de Lyon, 1897.

D'après rautcur, la Llessure de Tarière intercostale serait impossible, les incisions blanches ne seraient plus à craindre, puisque la canule est dans Ja collection purulente et que la canne-

FiG. 25. — A, pleurori'hexie ; 3° temps; l'orifice étant suflisaniment dilaté, l'index gaucho va quitter la paroi et glisser dans l'ouverlure pleurale ; B, instruments servant à la pleurorrhexie (d'après Riorv).

lure y conduira nécessairement le dilatateur.

L'infiltration purulente de la paroi ne serait pas non plus à redouter, quoi qu'on puisse en penser a priori, puisque sur plus de cinquante

LAVAGE PLEURAL oo

cas opérés par Gangolphe, jamais cette complication ne se serait montrée.

Terminons-en avec ces modifications de technique, en disant que Debove et Courlois-Suffit recommandent vivement de ne jamais faire la pleurotomie sans avoir auparavant pratiqué une ponction exploratrice : peut-être n'est-ce pas toujours chose indispensable.