René CuUru, Thèse de Paris, 1892 (toc. cit

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L'opération de Quénu a été pratiquée ciiK] fuis avec les résultats suivants : deux guérisons complètes, une mort, deux guérisons relatives avec fistules.

YIII. — Opération de H. Delagénièue (du Mans).

Tout différent est le point de vue auquel se place H. Delagénière, cherchant un nouveau mode de thoracoplastie. Certes, il juge utile de donner à la paroi une mobilité qui lui permette de se rapprocher du poumon, mais il croit aussi qu'on peut compter sur la dilatation de ce dernier pour effacer l'espace mort, à condition do ne pas trop différer l'intervention. Seulement, pour espérer en un pareil résultat, il faut à tout prix éviter le séjour du pus entre le poumon et la plèvre.

But de l'opération. — Or, ce pus, on ne peut empêcher qu'il se produise pendant un certain temps ; ni les grattages, ni les lavages ne vont le tarir d'un jour à l'autre : il faut donc le drainer, et c'est là le point délicat.

Dans tous les procédés pratiqués jusqu'alors, le drainage ne se fait pas au point déclive; audessous du drain, reste le cul-de-sac costo-diaphragmatique, et, dans celui-ci, s'accumule le pus. Si l'on veut.empôcher ce dernier d'y séjourner, il faut prolonger le désosscment de la cage Ihoracique bien plus bas qu'on ne le fait, et placer

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le drain au fond du cul-de-sac pleural. Alors, non seulement on obtiendra un drainage vi-aimenl utile, mais on aura du môme coup détruit le cul-dc-sac lui-même. Ce cul-dc-sac avait encore ce grave inconvénient, une fois séparé des feuillets pleuraux, d'être la partie de l'espace mort la plus difficile à combler; car il est, d'une part, limité par la cage tlioracique rigide, et, d'autre part, môme à l'état physiologique, il n'est rempli par le poumon qu'en partie et seulement pendant un temps de la respiration.

Rapports du cul-de-sac pleural. — Supprimer le cul-de-sac costo-diapliragmalique, tel est donc le but à atteindre : mais quelles sont exactement les limites de ce cul-dc-sac'? Le diaphragme, dit II. Delagénière, s'étend de l'appendice xyphoïde en avant, à la 12^ vertèbre dorsale en arrière, mais sa convexité laisse le poumon descendre plus bas à la périphérie qu'au cenire. Dans l'expiration, le poumon remonte jusqu'au 6° espace, d'après A. Richet. Pour Sappey, le bord du poumon descend, en arrière, au bord inférieur de la 10" côte, en avant, au bord inférieur de la 5° cote à gauche. Sa situation est donc représentée par une ligne fictive étendue, du 5° espace, en avant, au bord inférieur de la 10° côte, en arrière. Celte ligne croise les 6% 7% 8% 9° côtes ; celles-ci doublent donc le cul-de-sac pleural, et l'on devra les réséquer, tant pour permettre l'af-

1. H. Delagénière, Conirihulion à l'élude de la ciiiriirf/ie de la plèvre et des lobes inférieurs du poumuii; G obs. — Arc/i. prov. de Chirurgie, Paris, 1894, III, i-4'2.

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faissoment de la paroi que le drainage du cul-desac. La ligne d'élection va du point où se croisent la 8'"côte et la ligne axiliaire antérieure, au point où se croisent la 9° côte et la ligne axiliaire postérieure.

Manuel opératoire. — Le malade est couché sur le côté sain ; le chirurgien est placé en face

FiG. 50. — Opération de H. Delagenièro.

I, première incision sur la 8* côte : assez basse pour permettre la résection do la 9' côte. — 2, seconde incision selon la ligne axiliaire postérieure. — 3, troisième incision parallèle à la précédente; les deux incisions verticales pouvant être plus ou moins prolongées au cours de ropé ration.

de lui ; le bras du patient est soulevé, le moignon de Tépaule porté en haut et en arrière. On recherche alors les trois repères suivants : le bord axiliaire de l'omoplate, l'angle de l'omoplate, la 8*^ côte, qu'on détermine avec grand

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soin, car c'est elle qui va guider pour la première incision. La ligne axillaire postérieure est à peu près déterminée, en prolongeant jusqu'à la 8° côte le bord axillaire de l'omoplate. En avant, la ligne qu'on recherche est celle qui passe par les insertions des 7% 8' et 9' côtes aux cartilages ; cette ligne est sensiblement parallèle à la l)récédcnte. On tracera donc la première incision sur la 8° côte ; elle commencera en arrière, à la rencontre de la ligne axillaire postérieure avec cette côte et se prolongera en avant, jusqu'au point oii la côte remonte vers le sternum. Les deux autres incisions, toutes deux ascendantes, sont menées aux extrémités de la première : l'incision postérieure, selon la ligne axillaire postérieure, l'incision antérieure, parallèlement à celle-ci. La longueur de ces deux incisions ascendantes varie avec l'importance du volet qu'on veut soulever ; elles ont en moyenne 6 à 8 centimètres et peuvent d'ailleurs être prolongées au cours de l'opération.

On détache alors, en rasant les côtes, le lambeau en U, ainsi délimité : les 8% V, 6" côtes sont à nu ; on commence par réséquer la 8" et pour cela, aussi en arrière que possible, on incise le périoste, on le décolle à la rugine dans une petite étendue et on tranche la côte d'un coup de costotome.

Avec le davier, on saisit alors le fragment antérieur au point de la section ; on le soulève, on décolle rapidement de la plèvre sa face profonde et on l'enlève par torsion : la côte cède au niveau de son cartilage. On agit de même pour les 7^ et

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6* côtes, parfois pour la 9°, que l'incision cutanée suffit largement à mettre à nu.

Ceci fait, on ouvre la plèvre, non pas à la hauteur de la fistule pleurale, mais au point déclive, au niveau de la 8° côte ; et Fincision de la séreuse n'est pas faite petite, de façon à y introduire prudemment un doigt, mais large, au contraire, permettant l'introduction de la main tout entière, qui explore aisément l'intérieur de la plèvre. Cette large incision permettra de placer le drain au point le plus favorable, dans le fond du cul-de-sac costo-diaphragmatique ; autour du drain seront suturées et la plèvre et les parties molles, enfin, superficiellement la peau.

Résultats de l'opération. — II. Delagénière a eu Toccasion de pratiquer trois fois cette opération, pour des pleurésies purulentes, et il a obtenu trois succès. Mais il croit qu'elle peut avoir bien d'autres applications', la considérant comme le premier temps de toute intervention sur le poumon : il en a fait l'heureuse expérience pour une gangrène du poumon, un kyste hydatique et un abcès du poumon.

jNous reviendrons sur cette nouvelle application de la méthode, à propos de la pncumotomie.

I. H. Delagénière. Nécessité du drainage du sinus cosio-diaphraf/malir/ue dans la jiluparl des interventions sur le poumon. — IX» ConfeT. de Chirurgie (Proc. -verb.), Paris, 189u, 107.

lie.

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