Llobet. Thoracolomie el IhoracoplusHe. Hernie diaphrug

TIIORACOPLASTJE

la tlioracoplaslic, sont causdes par la brusque entrée de l'air dans la plèvre. Les accidents sont nuls, si la cavitd purulente est petite, bien limitée par des fausses membranes vieilles, épaisses, inextensibles. L'air qui pénètre dans une pareille cavité ne peut réagir que bien médiocrement sur le poumon, si tant est que celui-ci joue encore un rôle physiologique. Mais il n'en est plus de môme dans le cas de pleurésie purulente étendue^ doublée d'une fausse membrane encore mince ; si, en effet, il n'existait pas avant l'opération de communication avec l'extérieur, on peut craindre qu'il se produise, au cours de celle-ci, quelque accident dyspnéique.

Ce que nous disons n'est aucunement pour déconseiller l'opération en pareil cas, mais pour que le chirurgien, prévenu, puisse appliquer une des méthodes qui ont été proposées pour prévenir les accidents ou les combattre. Si nous n'entrons pas dans cette étude, c'est qu'elle se trouvera mieux placée, alors que nous traiterons des opérations sur la plèvre pulmonaire ou le poumon. C'est alors, en effet, que les accidents dyspnéiques sont le plus à craindre.

Hémorragie. — 11 est une complication qui se présente volontiers à l'esprit et dont nous ne voulons parler que pour constater son peu d'importance : c'est l'hémorragie. La possibilité d'opérer largement sur une région normalement très vasculaire, et cela, sans presque avoir k se

mali ,ue guérie par la thoracoplaslie et la suture musculaire. — Bévue de chirurgie, Paris, 1895, XV, 242-243.

CO.MPLIC.VTIONS OPÉRATOIRES

servir de pinces hémostatiques, a frappé la plupart do ceux qui sont intervenus au niveau d'anciens foyers pleuré tiques. Grosclaude ' a cherché quelle pouvait en être la cause, et ses observations le mènent à penser que « Thémorragie est généralement insignifiante, par suite de périartérite ou d'endartérite amenant une obstruction plus ou moins considérable des vaisseaux. L'endartérite est d'autant plus prononcée que l'empyème est plus ancien... Chez les malades suppurant depuis longtemps , l'hémorragie est généralement de peu d'importance. »

Ce n'est certes pas là une raison suffisante pour laisser suppurer longtemps ; mais la constatation de cette artérite, qu'on pouvait prévoir, est intéressante en ce qu'elle nous explique une des complications dont il nous reste à parler, le sphacèle fréquent des tissus à la suite de la thoracoplastie, et cela surtout quand il s'agit d'un empyème de date ancienne, d'une fistule donnant du pus depuis longtemps.

Sphacèle. — On verra parfois se sphacéler le lambeau dans l'opération de Schede, ce qui n'a pas lieu de surprendre : on en diminuera les chances, en laissant une large base au lambeau en U et en affrontant avec soin ses bords pour en faciliter la réunion.

Il sera fréquent aussi de voir, au niveau des résections costales, une des extrémités osseuses donner lieu à un séquestre. On diminuera les

1. GroscIaufJe. L'Iiémorrhof/ie au cours de Vopéralion d'Esllander-Leliévant. Thèse de Paris, 189G.

TII()RACOI>LASTIE

chances de celle complicalion en faisant porler la seclion osseuse au ras de la plaie des l(5guments, évitant de laisser une portion de côte dépouillée de son périoste et des tissus environnants.

Mais alors que le séquestre sera formé, on se hâtera, en le réséquant, de se débarrasser d'un corps étranger dont la présence rend impossible toute cicatrisation.

XIII. — DliS INDICATIONS J)E LA THORACOPLASTIF, DANS l'eMPYÈME.

Au point oij nous en sommes arrivés de cette élude, nous pouvons nous demander à quel moment il est bon d'intervenir et quels sont les éléments permettant de faire un choix entre les différents procédés.

L'opinion que nous allons formuler étant en conlradiction avec celle généralement admise, nous voulons tout d'abord rappeler à quel rôle on a jusqu'à présent restreint la thoracoplaslie.

Celle-ci n'est le plus souvent pas considérée comme un traitement de l'empyème, mais comme un traitement d'une complication de l'empyème, la fistule persistante due à une cavité intra-thoracique n'ayant pas de tendance à se combler. Voici d'ailleurs dans quel ordre se succèdent le plus souvent les événements.

Un malade est atteint de pleurésie purulente aiguë ou chronique : on se contente des ponctions, lavages à double courant, ou bien on pratique la pleurotomie.

INDICATIONS DE LA TIIORACOPLASTIE iil

La malade guérit, ou, plus souvent, conlinuc à suppurer de longs mois : c'est alors qu'on discute l'indication d'une thoracoplastie.

Parmi les raisons qui font ainsi dilTérer la thoracoplastie, bien des chirurgiens mettent en ligne, la déformation thoracique toujours regrettable : ils préfèrent pour le malade un retour à l'état normal plus ou moins lent, sans intervention, qu'une intervention qui, de parti pris, crée une déformation de la paroi.

Ce retour à l'élat normal est bien moins fréquent qu'on ne le croit; Karewski' comparait dernièrement trois malades atteints de pleurésie purulente, dans des conditions relativement analogues ; l'un d'eux fut laissé sans opération, l'autre subit la résection d'une seule côte, et le troisième, une large résection : or, ce fut ce dernier qui finalement présenta la m.oindre déformation thoracique, tandis que la déformation la plus accentuée appartenait au malade dont on avait laissé le squelette intact.

Nous croyons, pour notre part, qu'il y aurait avantage à ne pas tant tarder et que l'opération peut rendre de plus précoces services.

Une distinction s'impose tout d'abord entre les empyèmes aigus et chroniques. Les premiers ne sont pas justiciables d'emblée de larges résections thoraciques, et il n'y a pas lieu de les traiter autrement qu'on le ferait pour un abcès de même nature. De môme qu'on se contenterait

I. Karewski. Cfiirurr/ie pleur o-pulmonaire. — Con^fr. allem. (Je Chir.. Berlin, i.-J avril 1898. — Semaine méU., Paris, 1898, -WIII, 188.

TIlOltAGOPLASTIE

(l'ouvrir largement celui-ci, de même on incisera rabccs pleural et on assurera le facile écoulement du pus; si l'on résèque alors un fragment costal, c'est que l'espace était trop étroit et que l'on rend ainsi la pleurotomie plus facile et plus utile.

Mais ce traitement suffira-t-il pour l'empyème chronique, et en particulier pour l'empyème tuberculeux qui en est le type? Nous connaissons le résultat habituel d'une incision au niveau d'un abcès froid : l'abcès par congestion qu'on se contente d'ouvrir, continue le plus souvent à suppurer et, par l'orifice trop étroit sort indéfiniment le pus fourni par une paroi qu'on n'a ni enlevée, ni modifiée. Pourquoi attendre un meilleur résultat des collections de môme nature siégeant dans la plèvre? Si, dans l'abcès par congestion, les parois n'ont pas de tendance à s'accoler, alors cependant qu'aucune raison mécanique ne vient les en empêcher, pourquoi le feraient-elles davantage quand il s'agit d'une cavité à parois éloignées et rigides ?

On en est venu à considérer que le meilleur traitement de l'abcès froid consiste ou à faire l'ablation quand elle est possible, ou, quand elle ne l'est pas, à en pratiquer la très large ouverture, de façon à traiter directement la surface interne, à la modifier, par un curettage ou autrement. N'en serait-il pas de même quand il s'agit de la plèvre?Et faut-il, pour en arriver là, attendre que les forces du malade aient diminué; que de nouvelles localisations tuberculeuses se soient produites?

1NDIC.\TI0NS DE LA TIIORACOI'LA STII-

Ce que nous disons là n'est pas seulement théorique; l'heureuse tentative en a été faite par H. Delagénière, qui, ayantà traiter une pleurésie tuberculeuse gauche avec déplacement du cœur, fait sur la 9° côte une large incision ailant de l'angle postérieur à l'extrémité antérieure, courbant les extrémités de l'incision pour donner une forme d'U au lambeau musculo-cutané qu'il relève ; les 8' et 9° côtes sont largement réséquées et une longue incision pleurale livre passage à un flot de pus. Dans la plèvre, on introduit la main et l'avant-bras et on constate que le poumon est ratatiné sur son liile, mais qu'il est resté souple. La plèvre pariétale n'est pas épaissie, mais recouverte par une sorte d'enduit pultacé qu'on enlève facilement avec des tampons. La cavité est nettoyée directement avec des solutions sublimée et phéniquée. En quinze jours on peut supprimer tout drainage ; la guérisen locale persiste et la tuberculose pulmonaire reste stationnaire.

Mais H. Delagénière' ne s'en est pas tenu au traitement des pleurésies tuberculeuses et a appliqué un procédé analogue" à une pleurésie chronique simple, pour laquelle il a réséqué d'emblée les 6% 7° et 8' côtes comme traitement immédiat de l'empyème : le poumon n'était pas plus gros que le poing, mais de consistance élas-

1. II. Delagénière. Pleurésie tuberculeuse gauche avec de'placernenl du cœur, liéseclion des 8» et 9" côtes ; drainage. Guéri-Hon. Obs. III, 7. — CIdr. de la plèvre et du ■poumon. — Arch. prov. de cliir., Paris, 1894, III, 1-42.