II. — Pneumothorax médical
PYOPNEDMOTHORAX.
Le pneumothorax médical qui, presque toujours est un pyopneumothorax, peut-il être traité chirurgicalement avec avantage ?
La question a été discutée à Paris à la Société médicale des hôpitaux, le 13 novembre 1891, et l'opinion générale a été peu favorable à l'intervention ; seul, Merklen s'appuyant sur une observation personnelle s'en est montré presque partisan. Debove, Rendu, Netter semblent plutôt opposés ; Richardière cite un cas qu'il considère comme favorable. Gaillard ' dans un ouvrage sur le pneumothorax, fait remarquer que jusqu'à présent les tentatives ont donné plus d'insuccès que de succès ; il constate que Leyden n'a eu que deux succès sur quatre cas de pyopneumothorax tuberculeux et Guttmann, un succès sur trois cas; il
\ . Galliard. Le PneumoUiorax, Paris, 1892, Rueff. (BiblioUièque Cliarcot-Debove). — La tlioracentise dans le trailemenl d'urf/eiice du ■pneumothorax. — Médecine moderne, Paris, 7 mars
'm'i, XIV, 110.
PNEUMOTHORAX MÉDICAL
pense donc qu'on doit s'abstenir chez les tuberculeux.
Quelques exemples d'intervention. — Ce n'est pas, en elïel, parmi ces derniers qu'il nous faut chercher ni les premiers succès, ni les guérisons complètes.
Le pyopneumolhorax qu'opéra Guermonprez' s'était développé au cours d'une pleurésie suite de scarlatine. La l'ésection costale qui fut pratiquée permit de mettre à nu une fistule bronchopulmonaire de 4 centimètres de hauteur ; on sutura celle-ci au catgut ; la convalescence fut longue, mais la guérison fut complète.
C'est par un procédé un peu différent, et en utilisant sa méthode de volet thoracique, que Delorme-, en 1893, intervenait sur un malade du service de Reynier; la fistule pleuro-pulmonaire fut fermée par deux points de suture, la communication avec les bronches parut oblitérée; malheureusement, le malade, qui était tuberculeux, vit s'ouvrir par la suite une fistule pleuro-cutanée.
C'est qu'en effet, dans le pyopneumothorax, l'infection de la plèva-e constitue le facteur le plus important et son traitement, l'élément principal du succès. Aussi, voyons-nous Lardy' (de
1. Gnermonprez. Un cas de suture du poumon. — Gaz. des hôp., Paris, 1892, LXV, 999.
2. Delorme. Discussion sui' l'intervention chirurf/icale da7is lei petites cavernes de la base du poumon. — Congr. de Chir., Paris, 180;;, 98-99.
.3. Lardy. Corresp. Blall far Schweiz. Aerzt., Vo mars 1895, 107. loc. cit.
Iu2 CIIIllURGIE DE LA PLÈVRE PULMONAIRE
Conslanlinople), intervenant dans un pneumothorax suite de grippe, se contenter d'aviver et de curctler la fistule pulmonaire. Après avoir eu la chance de décortiquer facilement le poumon, il fit un tamponnement antiseptique de la plèvre, la draina et sutura les téguments autour du drain : le malade guérit.
Le résultat obtenu par H. Delagénière' est plus intéressant encore, en ce sens qu'il s'agit d'une caverne tuberculeuse communiquant avec la plèvre. Il résèque successivement des fragments des huitième, septième, sixième côtes; il isole la caverne de la plèvre par quatre points de suture, placés à une certaine distance de l orifice : les suites ont été simples.
Non moins heureux ont été les résultats des deux cas publiés par Gérard Marchant' et cependant, il s'agissait de pyopneumothorax chez des tuberculeux. Dans le premier cas, sur deux fistules, une seule est suturée, l'autre est inaccessible; dans le deuxième cas, la fistule a des bords friables qui s'effritent et ne permettent pas non plus de pratiquer la suture. Ces orifices se sont toutefois spontanément fermés ; aussi , Gérard Marchant pense-t-il qu'il faut donner moins d'importance à l'occlusion immédiate de ces fistules qu'à leur grattage et surtout au traitement de la plèvre; il trouve trois raisons différentes pour expliquer cette rapide fermeture
1. H. Delagénière. Coiigr. de Chir., Paris, 189o, 110, loc. cil.
2. Gérard Marchant. Deux observations pour servir à rhistoire du traitement chirurgical du pijopneumothorax chez les tuberculeux. — IX" Congr. de Chir., Paris, 22 octobre 1895, 81.
PNEUMOTHORAX MÉDICAL loi
spontan(?e : T le pus de la plèvre ne passe plus par lorifice, dérivé qu'il est par le drainage pleural; 2° la paroi tlioracique, rendue mobile par l'opération d'Estlander,tend à se rapprocher du poumon, et la plèvre pariétale tend à s'appliquer sur la fistule; 3° enfin le poumon en se dilatant, tend à rétrécir l'orifice.
Gérard Marchant insiste aussi sur les dangers du lavage pleural bien faciles à concevoir pour des cas de ce genre.
Indications. — Le traitement chirurgical du pneumothorax ne peut être encore nettement précisé, vu le petit nombre d'observations publiées; toutefois, quand il s'agit d'un pneumothorax traumatique avec épanchement de sang persistant, l'intervention paraît très rationnelle.
La question est plus difficile pour ce qui est du pneumothorax médical, surtout s'il est d'origine tuberculeuse ; et cependant, même en ce cas, l'opération nous semble très admissible, s'il ne s'agit pas d'une tuberculose avancée, mais bien de tubercules mal placés, d'une lésion peu étendue, mais périphérique, ayant de bonne heure créé un pneumothorax. Celui-ci peut s'opposer à la guérison de la tuberculose par les mauvaises conditions oii il place le poumon; en ce cas, supprimer le pyopneumothorax, c'est permettre à la tuberculose elle-même de guérir'.
1. Voir l'intéressant travail de R. Bovis : Des indicalions et des résultais du traitement chirurgical du pneumothorax non traumatique; in Gaz. des hop., LXIX, Paris, 20 et 2a juin 189G, D'>' 71 et 73, p. 717 et 738.
i">i CIIIRUliGlE DE LA PLÈVRE PULMONAIRE
Nous serions plus réservés s'il s'agissait d'une large caverne qui, ayant peu à peu ulcéré le parcncliyme pulmonaire, se serait finalement ouverte dans la plèvre : dans ce cas du moins, il ne faudrait pas se contenter de traiter le pyopneumothorax, mais traiter encore la caverne, comme le propose très logiquement H. Delagénière ' (du Mans).
