I.i8 CIIIUUJIGIE DE LA l'LKVRE l'ULMONAIItE
La scissure oblique droiLe (lig. 59) descendrait moins bas que le di t LuscliUa, cl dans le 5' espace, au lieu du 6"; elle monLerail beaucoup moins haut, ne dépassant généralement pas la 5° côte. Il s'ensuit que son obliquité étant moindre, elle croise un moins grand nombre de côtes : c'est avec la 5° côte que ses rapports sont le plus constants.
La petite scissure du même côté aurait un trajet assez irrégulior; cependant ses rapports seraient plus constants avec la 4" côte, qu'avec la 5° côte, comme le disent les auteurs allemands.
La grande scissure oblique gauche (fig. 58 j est plus oblique que celle du côté opposé, mais sans l'être cependant autant que l'affirme Luschka, et sans monter, comme il le prétend, jusqu'à l'extrémité vertébrale de la 3" côte.
En résumé, les scissures obliques seraient surtout en rapport avec les 5" et 6'' côtes. La petite scissure horizontale droite serait surtout masquée par la 4" côte.
B. Choix du siège de l'intervention. — Ces
rapports suffisent à déterminer la région qu'il faut choisir pour découvrir les scissures interlobaires. En arrière, malgré la mobilisation possible du scapulum, l'espace laissé entre celui-ci et le rachis est trop étroit, la couche musculaire trop épaisse pour intervenir. Sous l'omoplate, d'après E. Ro'chard, on peut découvrir parfois les scissures, en donnant certaines positions au bras; mais l'ouverture cesserait ultérieurement de rester béante une fois que le bras aurait
PLEURÉSIES IMTERLOBAIRES
repris sa situation normale. C'est donc sur la partie anléro-latérale du thorax qu'on interviendra.
L'incision est faite à la hauteur de la 6° côte, si c'est une des scissures obliques que Ton a en vue; cette incision commence à 6 centimètres de la ligne médiane, va jusqu'au bord axillaire de l'omoplate, mesurant ainsi 12 à 14 centimètres de longueur ; son milieu répond à peu près à la ligne axillaire moyenne, lieu d'élection pour explorer les scissures. La forme de l'incision peut être en T couché ( h) ou en H ; on met à nu les 6® et o" côtes; de chacune on résèque 10 à 12 centimètres. Quant à la plèvre pariétale, on l'incise en H, on y taille ainsi deux volets, l'un supérieur, l'autre inférieur, qu'on renverse; et si des adhérences existent entre les feuillets pleuraux, elles seraient très facilement déchirées, au dire de E. Rochard. « Môme dans le cas où la plèvre était considérablement épaissie, nous avons toujours pu apercevoir facilement le profil noir de la ligne scissuraire. Suivant cette ligne, à l'aide d'un instrument mousse, on commencera par le décollement des deux lobes pulmonaires et bientôt les doigts se frayeront un passage facile dans la scissure, en déchirant les adhérences et en écartant les deux faces du poumon. » Si, au contraire, on constatait l'absence d'adhérences des deux feuillets pleural et viscéral, on en ferait la suture au-dessus et audessous de la scissure ; on fermerait ainsi la cavité pleurale avant d'ouvrir la pleurésie interloba ire.
If.O CIIIIIUUUIE DE LA FLÈVliE I'LL.MONAIHE
Lo procédé ù appliquer pour une pleurésie inlerlobaire de la scissure liorizonLale serait analogue au précédent, sauf qu'on ferait rincision au niveau du bord inférieur de la i' côte ; celle-ci serait réséquée, ainsi que la côte sous-jacente, si cela est nécessaire. La scissure dépassant peu la ligne axillaire, l'incision de la peau devra s'arrêter à ce niveau.
La connaissance de la topographie des scissures peut faciliter beaucoup le diagnostic des pleurésies interlobaires. Il faut songer à la possibilité de cette affection chaque fois qu'on trouve sur le trajet des scissures des symptômes faisant penser à une collection intra-pulmonaire. Toutefois, on doit se souvenir que la scissure est très obliquement ascendante entre les lobes du poumon, depuis la périphérie jusqu'au hile. L'ensemble de la collection pourra donc être situé au-dessus du tracé que nous venons de décrire.
En revanche, il peut être au-dessous, ce qui tout d'abord semble moins explicable, mais n'en est pas moins certain, plusieurs chirurgiens ayant ouvert la pleurésie inlerlobaire en faisant une incision bien au-dessous de la ligne correspondant à la scissure d'après E. Rochard. Ceci lient probablement au poids même de la collection, qui peu à peu déprime le parenchyme pulmonaire et occupe une situation inférieure à celle qu'elle avait au début.
