C. Des différents modes d'intervention
Cette situation variable de la pleurésie inlerlobaire, jointe à la difficulté du diagnostic, ex-
PLEURÉSIES INTERLOBAIRES
|)lique que les chirurgiens l'aient ouverte jusqu'i» présent, sans tenir compte des scissures.
1° Procédés employés jusquà présent. — Les observations sont d'ailleurs peu nombreuses. Citons celles de Teale', de ïhiriar% les observations qu'ont publiées Truc' et Pailhas*, celles de Rodet, Ricard, Poirier que E. Rochard nous fait connaître dans son travail.
S'agit-il toujours, dans les observations publiées, de pleurésies interlobaires? La lecture de plusieurs d'entre elles permet d'en douter. C'est que le diagnostic n'est pas seulement difficile avant, mais souvent, pendant, et après l'opération ; nonseulement on peutfaire la confusion avec un abcès du poumon qui aurait pu, lui aussi, donner lieu à une vomique, mais encore avec un kyste hydatique, une caverne, une dilatation bronchique. La réciproque est vraie et il est probable que plus d'une pleurésie interlobaire a été méconnue.
Le manuel opératoire est resté à peu près le même dans tous les cas : prenons comme exemple l'observation du professeur Thiriar (de Bruxelles). Celui-ci pratique une large incision en L retourné
1. Teale. Abscess of litng cured hy incisio7i and drainage. — Lancel, London. 5 juillet 1884, II, 6.
2. Thirlar. Observation de pneumotomie pratiquée pour une large excavation pulmonaire. — Bull, de l'Académie de méJ. de Belgique, Bruxelles, 27 novembre 1886, 3. s., XX, 1204-
3. Truc. Essai sur la chirurgie du poumon ; pneumeclomie; pneumotomie ; infections inlra-pulmonaires. Thèse de Lyon, 188o.
i. Pailhas. Contribution à l'étude de lapleurésie interlobaire suppurée. Thèse de Paris, 1889.
CIimUIlGlE DE LA PLÈVRE PULMONAIRE
(q); la branche horizonlalo, longue de \ ") ccnlimèlrcs suit la direction du 8" espace inlercoslal ; la branche verticale, longue de 12 centimètres, est parallèle à la colonne vertébrale, h deux ou trois travers de doigt de celle-ci; son extrémild supérieure remonte le long du bord externe de l'omoplate; on résèque des fragments des 3% 6% 7° et 8' côtes, en commençant par la 7°. La plèvre costale est trouvée intimement nnie à la plèvre viscérale. On pratique alors au thermo-cautère deux incisions profondes, l'une horizontcile, de 6 centimètres, l'autre verticale, de 4 ou o centimètres, toutes deux correspondant comme situation aux incisions cutanées. On sectionne le tissu pulmonaire lentement, jusqu'à 2 centimètres de profondeur : celui-ci paraissait comprimé, mais sain. La cavité qui fut alors découverte aurait contenu une petite orange : deux grosses bronches s'y abouchaient. La guérison du malade fut complète au bout de trois mois.
Les différences que présentent les autres observations tiennent surtout au siège et à la forme de l'incision, au nombre de côtes réséquées; parfois le parenchyme pulmonaire était si dur et résistant qu'on a jugé inutile d'en faire la section au thermo-cautère; elle a pu être faite sans inconvénient au bistouri. Presque toujours l'opération a été précédée d'une ponction, pour confirmer la présence du pus.
Tel est le procédé employé jusqu'alors, auquel E. Rochard propose de substituer sa méthode qui, comme nous 1 avons vu, consiste à aller à la recherche du pus, en se guidant sur la situation
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normale de la scissure interlobairc correspondante.
2° Procédé proposé par E. Rochard. — L'exposé do cette mclliode suffit pour faire naître certains doutes sur la facilité de son application. Et tout d'abord sera-ce chose bien aisée de détruire les adhérences des feuillets pleuraux qui peuvent masquer la scissure? Les adhérences pleurales, parfois assez lâches^ seront plus souvent très intimes : leur rupture ne peut-elle entraîner des hémorragies ou des déchirures du poumon? D'autre part, la situation de ces scissures est assez constante pour aider au diagnostic, mais l'est-elle assez pour déterminer le siège d'une intervention? Sur les douze sujets choisis par E. Rochard, il en est déjà un chez lequel les scissures sont placées en dehors des limites fixées par l'auteur. D'autre part, à côté des anomalies de situation, les anomalies de nombre ne sont pas chose rare. Et si, au cours de l'opération, on ne trouve pas la scissure, que fera-t-on?On ira à la recherche de la collection au point oi^i on a lieu de la croire superficielle? Mais ce point peut, comme nous l'avons dit, être assez éloigné du siège normal de la scissure, par conséquent en dehors du champ opératoire.
L'objection la plus importante nous paraît encore être celle qui tient au manque de certitude du diagnostic. Affirmer la présence intra-pulmonaire d'une collection est chose souvent délicate : dire que cette collection est une pleurésie interlobairc l'est encore bien davantage; on fait génô-
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ralemenL un pareil diagnostic avec des resli-iclions en faveur d'un abcès du poumon, d'un kyste hydalique, etc. L'erreur n'a pas, du reste, bien grande importance, si Ton va directement au-devant de la collection, et le manuel opératoire reste à peu près le môme.
IJ n'en est plus ainsi dans la méthode de E. Rochard, et il est inutile d'insister sur l'importance d'une erreur de diagnostic, si l'on s'éloignait du point ovi la collection présente ces caractères, pour la chercher au niveau d'une scissure, où elle ne se trouve pas. Ces objections ne peuvent être, du reste, que théoriques, le procédé restant théorique lui-même jusqu'à présent.
3° Procédé de H. Delagénière. — Terminons l'exposé du traitement des pleurésies interlobaires, en rappelant le procédé que préconise H. Delagénière (du Mans)'.
La suppression du cul-de-sac costo-diaphragmatique et le drainage de la plèvre au point déclive, restant pour lui le point le plus important, il fait une incision au niveau de la 8° côte, plus bas encore qu'Eugène Rochard, mais dans un tout autre but : ce n'est pas pour trouver la scissure, c'est pour supprimer le cul-de-sac et assurer le drainage avant d'ouvrir la collection.
Ce procédé, susceptible de donner de bons résultats, est-il toujours indiqué? S'il existe des adhérences entre les feuillets pariélal et viscéral
1. H. Delagénière. Arch. prov. de chir., Paris, 1894, Ilî, 27, loc. cit.
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à la hauteur de la scissure, elles doivent suffire pour proléger le reste de la plèvre : inutile do drainer celle-ci; si les adhérences pleurales sont plus étendues encore et descendent jusqu'au cul-de-sac coslo-diaphragmatique, inutile de détruire ce cul-de-sac qui s'est oblitéré lui-même.
Il est vrai que H. Delagénière va au-devant d'une partie de ces objections lorsqu'il dit: « En vain pourra-l-on invoquer en faveur des interventions parcimonieuses les adhérences presque constantes qui existent dans les cas de pleurésie purulente interlobaire ; nous répondrons que les adhérences elles-mêmes deviendront, à l'insu du chirurgien, le point de départ d'une infection de la grande cavité pleurale, et dans ce cas, le malade ne guérira pas ou gardera une fistule. )>
Tels sont, en résumé, les divers traitements chirurgicaux de la pleurésie interlobaire : l'avenir nous dira ce qu il faut préférer du procédé théorique de E. Rochard, de l'audacieuse méthode de H. Delagénière, ou de celle qui consiste plus simplement à se diriger, par le chemin le plus court, au point où l'on constate la présence du pus, méthode vers laquelle nous inclinons quant à présent.
D. Soins consécutifs : lavages. — Nous n'insistons pas sur les soins consécutifs au traitement (Je la pleurésie interlobaire. Mentionnons toutefois les lavages, pour les proscrire; nous en sommes peu partisans dans les pleurésies en général, mais, dans la forme interlobaire, ils sont tout particulièrement dangereux. Ils ont été fré-
quemment suivis de suffocation et il est bon de se souvenir que la pleurésie inlerlobaire communique souvent avec les bronches, voire môme avec les grosses bronches voisines du hile.
