FOHME ANATOMIQUE DE LA DILATATION
a) Grande poche. — Il existe certaines dilata-
DILATATIONS BRONCHIQUES
lions sacciformes, isolées ou peu nombreuses, siégeant le plus souvent à la base du poumon et pouvant présenter des dimensions considérables.
Elles communiquent souvent avec les bronches, mais n'y vident que malaisément leur contenu. — Elles peuvent aussi devenir indépendantes par fermeture de l'orilîce de communication. La dilatation constitue dès lors une cavité close remplie de liquide purulent : c'est un véritable abcès.
Cette forme de dilatation bronchique, malheureusement la plus rare, est celle qui commande de façon précise l'intervention chirurgicale; et cela non seulement parce qu'une seule incision pulmonaire suffira, en ce cas, à ouvrir l'unique cavité, mais encore parce que celle-ci a grande chance d'être moins due à un état général du poumon qu'à une cause locale, sur laquelle la pneumotomie peut avoir une heureuse influence.
Sur lo pneumotomies, pratiquées pour des dilatations de cette forme, nous ne trouvons qu'un cas de mort.
b) Bronchectasies disséminées. — A la grande dilatation sacciforme, il faut opposer les dilatations multiples des fines ramifications bronchiques. Elles sont sous la dépendance d'un état général de l'arbre bronchique et la chirurgie ne peut rien pour elles.
Cj DUalatiom en chapelet. — Entre ces deux extrêmes, se trouve une série de foimes intermédiaires, pour lesquelles il est difficile de préciser la marche à suivre.
On aura surtout tendance à intervenir, alors
Tkrribr et Revmond. — Cliir. de la plfevro. 13
LA PNEUMOTOMIK
qu'une des poches bronchiques esl manifeslcment plus considérable que b;s autres, qu'elle se trouve placée en un point déclive. L'ouverture de la grande poche pourra parfois permettre le drainage des autres, favoriser leur guérison et modifier heureusement l'état général du malade.
2° Etat du poumon. — En principe, toutes les fois que les poumons se trouvent être le siège de lésions étendues et disséminées, paraissant plutôt la cause que la conséquence de la bronchectasie, il y aura lieu de s'abstenir.
C'est ainsi que la bronchite généralisée, la tuberculose, ne s(!ront pas pour encourager à une intervention.
En revanche, nombre de lésions locales, voisines de la dilatation, telles que : gangrène, abcès, voire môme caverne tuberculeuse isolée, pourront inviter à intervenir. Et cela, alors même qu'il sera difficile de préciser le rôle d'une des lésions sur la voisine, impossible môme de dire celle qui doit être considérée comme primitive.
Nous avons eu l'occasion d'étudier un cas de bronchectasie développée au voisinage d'un abcès, sur la pathogénie duquel nous fûmes réduits à des hypothèses, mais nous avons pu nous convaincre de l'heureuse influence exercée par le drainage portant à la fois sur l'abcès et sur la bronche.
3° Etat GÉNÉRAL DU MALADE. — Uu clat général grave peut contre-indiquer l'opération sïl semble dû à une lésion étendue du poumon ne devant pas bénéficier directement de la pneumotomie.
En revanche, si les symptômes fébriles ou l'état cachectique du malade paraissent tenir à
DILATATIONS BRONCHlQUIiS
rabomlanlc suppuration so faisant an niveau d'une grande poche bronchique, on devra les considérer, non comme une contre-indication, mais bien comme une raison de précipiter l'intorvontioii.
Enfin, si l'état général du malade est encore satisfaisant, mais que l'atrcction lui rende la vie intolérable, s'il réclame une intervention, si, d'autre part, la lésion paraît localisée, on n'attendra pas que la santé générale soit moins bonne; on opérera de suite, et c'est en pareil cas qu'on aura chance d'obtenir de beaux succès.
C. Procédés opératoires. — Nous ne reviendrons pas sur la recherche des adhérences pleurales et sur les diverses méthodes pour les obtenir.
En revanche, nous croyons devoir, à propos de la dilatation bronchique, envisager successivement deux procédés de pneumotomie : 1° sans résection costale; 2° avec résection costale.
1" Pneumotomie sans résection costale. — Si nous prenons en considération cette première méthode, c'est qu'elle a été employée par un grand nombre de chirurgiens avec des variantes.
]Mosler et Ilûter» l'ont utilisée deux fois. Mosler recommande, après avoir pratiqué l'incision jusqu'à la plèvre, de pousser profondément une pince à pansement dont l'extrémité mousse pé-
i. -Mosler. Ueber lokale Behandlung von Lunrjenkavernen. — Versamml. d. Nat. u. Aerzt. zu Wiesb., 23 septembre 1873; Berl. /clin. Wocli., 1813, n" 43, 509-511; et deuxième opération in Ueher Lunf/e}icliirurf/ie. — Vcrhandl. dcr Congr. fur inn. Medic. 1882. Wiesbaden, 1883, II, 87.
\A PNELMOTOMIE
nôlre jusque dans la cavité. On écarte alors les mors de la pince et on agrandit l'oi-ifice avec le Ihermo-cauliire.
Powell et Lyell', Williams et Marshall*, liull \ Biss et Marshall*; Benson et (lodlee% Mackey'', Coupland ' ont pratiqué la pneumolomie sans résection costale; les résultats ne sont guère encourageants car tous leurs opérés sont morts immédiatement ou quelques semaines après l'intervention; la plus longue survie que nous notions est de deux mois.
Plus heureux ont été Williams et Godlee % d'une part, Hofmokl', d'autre part, qui ont obtenu deux guérisons par le même procédé.
2" Pneiimotomie avec résection costale. — Sans
1. Powell et Lyell. Basic cavili/ of Ihe lung Irealed b;/ paracenlesis. — Roij. Med. Chir. Soc, 8 june 1880; Ihe Lancel, London, 1880, 11, 12.
2. "Williams (C. Th.). Case of broncliieclasis Irealed by tapping. — The Lancet, London, 1882, H, 1107.
3'. Bull. Nord med. Arch., 1888, XV, 17, lac. cit.
4. Biss. On the treatmenl of pus secreling basic cavi/ies of Ihe lung bij ihe melhod of paracenlesis and free drainage. — Roy. Med. and Chir. Soc, 27 mai 1884. — Med. Times and Gaz., London, 1884, 1, 747-748.
o. Godlee (R.-J.). Surgical ircalment of pulmonary cavities.
— The Lancet, 1887, I, C6G 670; 714-718.
6. Mackey. Case of bi'onchieclasis treated by aniiseptics and drainage. — Brit. mei. Journ., London, 1889, II, 660.
7. Coupland. Basic pulmonary cavities; Iheir diagnosis and Irealmml. — The Lancel, London, 1892, II, 869-872.
8. Williams (G. -T.) et Godlee. Two cases of bronchieclasis Irealed bij paracenlesis wilh remarks on the mode of opération.
— Mei. Chir. Tr., Lond., 188fi, LXIX, 317-340 (Abstr.); Brit. med. Journ., Lond., 1886, 1, S90.
9. Hofniokl. Pneumolomie nach Rippenreseclion wegen Bronchilis pulrida des Imken Oberluppens mil conseculiver Hohlenbildung. — Wien. Idin. Woch., 1893, VI, 68.
DILATATIONS BRONCHIQUES 2'2I
être encore bien brillants, les résuUals fournis par celte seconde méthode sont, toutefois, meilleurs, alors surtout que l'on ne tient pas seulement compte du re'sultat opératoire immédiat, mais du résultat éloigné.
La résection costale n'est-elle pas, en effet, le seul procédé pour avoir un jour suffisant sur la poche bronchique ? Elle seule permet de drainer au point le plus déclive et assure la persistance de ce drainage, sans que la plaie extérieure ait trop de tendance à se fermer.
Elle permet encore d'éclairer l'intérieur de la cavité bronchique, de chercher sur la paroi un orifice parfois très petit, communiquant avec une autre poche qu'il sera utile d'ouvrir et de drainer à son tour.
D'autre part, la bronchectasie est le type de la cavité intrathoracique qui, pour se combler, doit compter sur le retrait de la paroi ; et c'est encore à ce résultat que contribuera le désossement.
Sur 22 cas de pneumotomie après résections costales pratiquées pour des bronchectasies, nous comptons 15 guérisons opératoires et 7 morts immédiates ou rapides. Parmi ces dernières, 4 reviennent à Quincke, qui pratiqua l'opération en plusieurs temps après applications de caustiques. Le malade de Koch' avait une phlébite de la veine porte. Celui deAVills^
1. \V. Kuch. Zur Luiif/enchirurgie : drille Miltheilung . — Deulsche med. Woch., Berlin, 1882, VIII, 440-4'i,2.
2. Wills (W.-A.). A case of unilal.eraL bronchieclasis Ireated b'j resection of a rih and parocenlesis. — The Lnncel, London, 1800, I, i.-;r,.3-i5c;j.
LA PNEUMOTO-MIE
élait pou jusliciable de rinlorvcnlion, puisque celle-ci ne permil d'ouvrir aucune cavilé ol que l'autopsie rdvélades broncheclasies cylindriques disséminées. Dans le cas de Mosler et Vogl, on réséqua la 3° côte, pour ouvrir une dilatation qu'on ne put drainer qu'en faisant une contreouverture entre la 9" et la 10° côte.
Si les IS guérisons ne peuvent être considérées comme définitives, du moins certaines d'entre elles furent-elles suivies d'une notable amélioration : tels sont les cas de W. Koch*, de Lauenstein^ de Rochelt^ de Slewart*, d'Hofmokl ^
Même dans les observations comme celles de Gérard Marchant" dont le malade mourut quatre mois après, de Pierre Delbet" dont l'opéré succomba vingt mois après d'un abcès du cerveau, il semble bien que l'opération ait été immédiatement suivie d'une amélioration notable.
Peut-être, dans bien des cas, doit-on chercher la cause du médiocre résultat de l'intervention dans ce que celle-ci a été trop tardive et surtout trop timide, car, comme pneumotomie on a
