IV. — Gangbène pulmonaire

La gangrène pulmonaire est-elle, comme on l'a pensé, une localisation pulmonaire d'un microorganisme spécial? Le grand nombre de bactéries difTérentes que l'on trouve dans chaque foyer, ne tendrait-il pas, au contraire, à faire croire que la lésion peut être due à de multiples agents ? Il n'en subsisterait pas moins une distinction entre l'abcès et la gangrène pulmonaire.

LA PNEUMOTOAIIE

Pour le développement de l'un comme d(; l'autre, deux éléments semblent devoir être réunis : agent infectieux et état du poumon l'avorisant le développement de celui-ci. Mais, tandis que, pour l'abcès, c'est la virulence du microorganisme qui a l'importance la plus grande, dans la gangrène, au contraire, c'est au manque de vitalité des tissus qu'il faut s'en prendre de l'importance que prennent des bactéries généralement inoffensives. Ainsi donc, abcès et gangrène ne différeraient que par la prédominance, pour chacun d'eux, d'un des deux éléments nécessaires à leur développement.

Ceux-ci peuvent, toutefois, se présenter avec une égale importance ; tel est le cas de l'embolie infectieuse; l'embolie crée l'infarctus aigu d'une région, dans lequel se développe en même temps l'agent infectieux apporté par l'embolie : ce type correspond à ce que décrit Quincke sous le nom de gangrène aiguë du poumon.

Formes anatomiques. — Les remarques qui précèdent ont un intérêt pour le chirurgien. Si, en effet, le manque de vitalité nécessaire à la constitution de la gangrène atteint toute l'étendue du tissu pulmonaire, l'affection se présentera sous la forme diffuse de Laënnec : elle n"a rien à attendre de la chirurgie.

Que si, au contraire, la tendance au sphacèle est créée par une cause locale, comme une embolie, le voisinage d'une autre aiïection, d'une bronchcctasie, on aura alors affaire à la gangrène circonscrile : il y aura tout avantage à

GAXGHÈNE PULMONAIRE

rouvrir, pour éliminer les parties mortifiées, modifier les parois, faciliter la réparation. Elle aura encore un autre but; elle sera, dit Tuffier, ( préventive des foyers secondaires, puisque les médecin? voient, dans les greffes successives des particules gangreneuses issues du foyer principal, la cause de la multiplicité si fréquente, si orave.et si souvent fatale de la maladie. Elles seraient surtout à craindre, ({uand la gangrène siège au sommet, ce qui est heureusement rare ».

En effet, nous constatons que, dans le plus grand nombre des observations de pneumotomie pour gangrène, c'est en bas et en arrière qu'on a découvert le foyer.

Mais la situation de celui-ci peut être plus ou moins profonde, ce qui a assez d'importance pour que Tuffier ait proposé au point de vue chirurgical, la division suivante :

1° La gangrène pleuro-pulmonaire, qui provoque rapidement des accidents pleurétiques;

2° La gangrène pulmonaire superficielle;

3° La gangrène pulmonaire profonde.

La première forme « rentre dans le domaine de la chirurgie pleurale; elle provoque un épanchement putride, qui domine la situation clinique et relève de l'opération de la pleurotomie... Les gangrènes superficielles ou profondes relèvent seules de la chirurgie pulmonaire. Qu'elles soient primitives ou secondaires, elles ont une communauté d'accidents, de complications, d'indications thérapeutiques, de procédés opératoires, qui permettent d'en faire une étude d'ensemble ».

Il faut bien savoir, toutefois, que ces deux der-

LA l'NEU.MOTO.MIli;

niôres formes, pour être primitivement intrapulmonaires, peuvent avoir un relenlissemenl sur la plèvre et môme dans la suite s'ouvrir dans la séreuse. Tel le cas que nous décrit II. Delagénière ' : en incisant la plèvre, un demi-litre de pus s'dcoule d'une cavité irrégulière et anfractueuse, limitée en bas par le diaphragme, en haut par le poumon, et tout autour par des fausses membranes épaisses. Sur la face inférieure du poumon, le doigt découvre une sorte d'orifice dans lequel il s'engage et qui mène dans une cavité en plein tissu pulmonaire; et cette cavité est si vaste, qu'une fois l'orilice pulmonaire agrandi, on y entre le poing.

Adhérences pleurales. — 11 semblerail, d'après des exemples comme le précédent, que la gangrène pulmonaire ait moins chance que l'abcès du poumon do créer dans son voisinage des adhérences pleurales. Remarquons toutefois que même dans ce cas, si les adhérences n'existaient pas au point où le foyer s'ouvrait dans la plèvre, elles circonscrivaient tout autour une cavité pleurale communiquant avec la cavité pulmonaire.

Quincke croit avoir constaté que les adhérences existaient dans les 13 cas qu'il a réunis.

Dans les 74 cas réunis par Tuffier, les adhérences étaient intimes, 54 fois; elles manquaient au point attaqué, mais elles existaient dans son voinage immédiat, 14 fois; elles étaient dans ces