C. KVSTE PULMONAIRE NON ROMPU. PonClion
exploratrice. — Le kyste hydatique qui ne s'est encore ouvert ni dans la plèvre, ni dans les bronches, est d'un diagnostic délicat, souvent impossible sans le secours de la ponction.
Nous avons dit les dangers de celle-ci, alors qu'on lui veut donner un rôle curatif ; il n'en est pas de même de la ponction exploratrice et l'on aurait tort, croyons-nous, de se priver d'un moyen précieux de diagnostic. Il suffit de retirer une petite quantité de liquide et l'on ne peut crain-
1. Carré. .Vo/e sur deiix cas de kyste hydatique de la plèvre. — L'jon médical, 1873, IJI, 18.
2. Mout.iril-.Martin. Un cas d'Ivjdalides de la plAvre. — Soc. méd. des tiôp., Paris, 13 octobre 1871 ; Gaz. liebd., Paris, 1873, 1 3., Vlli. ei4; Thèse de Rebière, 43.
3. Groom (H.). Ih/dat. cyst. of vir/ lit pleura; évacualion. — Lancet, Lond., 188t, J. 8'(6; Thèse de Rebière, 44.
4. Rebiére. Kyales hydutirjues primilifs de la plèvre. Thèse de Paris, 1894.
">. Boyd. Loc. cil.
LA PNEUMOTOMIE
drc, par conséquent, de délerminer la rupture du kyste par la diminution de sa pression intérieure; d'autre pari, la possibilité de contaminer son contenu n'a qu'une importance secondaire, si l'on est disposé à intervenir rapidement.
Une fois donc le diagnostic obtenu, la pneumotomie s'impose * ; nous avons dit le danger des autres méthodes; nous n'insistons pas sur les inconvénients des méthodes lentes et timides.
FiG. 6'. — Thoracoplastie temporaire pour kj'ste hj'dalique du poumon (d'après Alejandro Posadas). — Incision et mobilisation des parties molles.
La résection parait indispensable pour aborder le poumon sans crainte, et môme pour explorer la plèvre.
C'est ici surtout que la thoracoplastie temporaire paraît indiquée, étant donné qu'on a affaire
1. Thomas (D.). The operative treatmenl oj Ihe echinococcus cysls of Ihc liver. — Austral., Med. J., Melbourne, 15 juillet 1889, n. s., XI, 408, Obs. XXX; Way. Idem, Obs. XXVIIl; Israël, Ue/jer Opération des Lungenechinococciis. — VcrhandL d. deutsch. Gesellsch. f. dur., Berl., 1886, 131-134.
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ù line collection généralement aseptique, et qu'il y a tout intérêt à fermer la brèche thoracique aussitôt après l'opération.
Dans un travail récent, Alejandro Posadas ' conclut que la mobilisation temporaire d'un lambeau musculo-cutané comprenant deux côtes.
FiG. 61. — Thoracoplastie temporaire (d'après A. Posadas).
1, lambeau masculo-cutaaé rejeté en dehors; c, face externe de deux cotes qu'on laisse revAtues de leur périoste ; per, section du périoste la long du bord supérieur de la côte supérieure. Par cette Drèohe on dépouillera de S'in p^'^rioste la face interne de la côte. Une incision au bord inférieur de la cote inférieure permettra de dépérioster de même sa face profonde.
crée une brèche suffisante pour aborder le poumon; ce ne serait que dans des circonstances
1. Alejandro Posadas. Thoracoplastie temporaire et partielle pour Vextirpaiion des kijstes hydaliques du poumon. Buenos- Ayres, 1" octobre 1898.
TeKBiEH et Reymond. — Chir. de la plèvre. 15
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exccplionncllcs qu'il pourrail ôlrc utile de se donner plus de jour.
L'aulciir divise son intervention en cinq temps :
r Incision et mobilisation des parties molles ("g- 63);
FiG. 65. — Thoracoplastio temporaire (d'après A. Posadas).
f, les eûtes sectionnées en avant, fracturées en arrière sont rejetées sur le lambeau musculo-cutané ; /)/, plèvre intacte ; /i, fil traversant le poumon, et retraversant la plèvre de dedans en dehors. Il atténuera la rétraction du poumon si les adhérences pleurales font défaut.
2" Libération, section des deux côtes ; mobilisation de ces côtes en même temps que de l'espace compris entre elles (fig. 64 et 63);
3° Fixation du poumon qui est harponné, et ouverture de la plèvre (fig. 6o et 66);
4° Traitement de la lésion pulmonaire;
KYSTES HYDATIQUES DU POUMON
Réapplication du lambeau qui est suturé complètement (fig. 67).
Le procédé qui consiste à fixer le poumon avec un lil avant que d'ouvrir la séreuse est le meilleur moyen d'éviter la rétraction brusque du poumon' au cas où n'existeraient pas d'adhérences de la plèvre; toutefois, l'état dans lequel
Fig. go. — Thoracoplastie temporaire (d'après A. PosadasV
pl, la plèvre est incisée; la lèvre supérieure de l'incision est mainlenae par une érigne; po, le poumon harponné no peut se rétracter vers son bile.
se trouve celle-ci peut modifier l'opération; trois cas différents peuvent se présenter.
1" Les feuillets pleuraux adhèrent entre eux. —
1. Tuffier. Kystes hydaliques du poumon; ■pneumolomie. — Congr. de Chir. (Proc.-verb.), Paris, 1896, X, 389-391.
LA PNEUMOTOMIE
Souvent les feuillels pleuraux adhèrent franchement et l'incision conduira directement sur un tissu pulmonaire modifié, dur, non vasculaire, qu'on pourra traverser sans l'aide du thermocautère. Tels les cas de Fenger et Uollister', de Bouiliy% de Delbet \ Après avoir sectionné une épaisseur plus ou moins grande de tissu pul-
FiG. 67. — Thoracoplastie temporaire sans drainage pour kyste hydatique du poumon. Dessin d'après la photographie d'un malade à qui l'on vient d'enlever ses fils (A. Posadas).
monaire, on trouve généralement une masse molle qui fuit et revient à chaque accès de toux ;
1. Fenger et Uollister. Opening and drainage of cavities in the liings. — The american Journal of médical Science, 188i. LXXXIl, 370-392; Thèse de Bezoïi, 43.
2. Bouilly. Kyste hydalique du poumon; ouverture ancienne dans les bronches ; suppuration abondante el fétide; pneumolomie. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., Paria, 21 juillet 1886. n. s., XII, 646-e5S.
3. Braquehaye. Kyste hydatique du poumon gauche suppuré. — Bull. Soc. anat., Paris, 1892, 5 s., VI, 474-476.
KYSTES IIYDATIQUES DU POU.MOX
c'est lo kyste mobile dans sa cavité périkystique.
L'inciser, le vider, le drainer, après avoir débarrassé la poche des hydatides et des fausses membranes, sont des temps successifs sur lesquels nous n'insistons pas ; quant au lavage, ce que nous avons dit de la disposition de la cavité périkystique, par rapport aux bronches, sufht à montrer son danger; mais en voici une preuve clinique. Après une opération qui n'avait rien présenté d'anormal, P. Berger fait dans l'intérieur d'un kyste hydatique pulmonaire des injections d'eau boriquée; à la troisième seringue, le malade se raidit, expulse des vésicules par la bouche et meurt.
2" La plèvre est le siège d'un épanchement . — Tel le cas de Jonnesco qui, ayant fait une incision de 10 centimètres dans le 7" espace intercostal et réséqué 6 centimètres de la 7' côte, trouva dans la plèvre une certaine quantité de liquide purulent sans que, pour cela, le kyste fût déjà ouvert dans la séreuse; il fallut même traverser 5 centimètres de parenchyme pour parvenir jusqu'à lui. On se contenta de drainer à la gaze iodoformée ; la guérison suivit.
Il ne paraît pas rationnel, en pareil cas, de chercher à isoler la séreuse avant d'ouvrir le kyste; cette séreuse est infectée, le mieux est de faire à son niveau un large drainage, pour éviter la stagnation du liquide qu'elle peut fournir et du contenu du kyste qui peut y couler.
\. Jonnesco. K>i-le /i>/daliqiœ du poumon; pneumolomie ; f/uérison. — Con-^r. de Chir. (Proc.-verh.l, Paris, 22 oclobre, mij, 111-112.
LA 1>NEUM0T0M1E
3" La plèvre rst saine. — Supposons maintenant que la plèvre ne présente ni liquide, ni adhérences, ou que celles-ci soient incomplètes, ce qui revient au môme.
Que doit-on faire avant d'entamer le poumon? Faut-il ne pas se préoccuper de suturer les feuillets pleuraux? C'est là ce qu'aurait fait Poirier', ■laissant pénétrer l'air dans la plèvre et ouvrant directement la tumeur arrondie et dépressible que présente le poumon.
Mais peut-être n'est-ce pas là un procédé sans danger; car, de deux choses l'une : ou le kyste est infecté et son contenu coulant dans la plèvre contaminera celle-ci; ou bien il ne l'est pas, mais les hydatides ont alors chance d'être vivantes et leur introduction dans la plèvre pourrait déterminer de nouveaux kystes.
Il nous parait donc utile de créer autour de la plaie de larges zones d'adhérences : c'est ce qu'a fait Péan^ dans un cas où les adhérences ne lui paraissaient pas suffisantes.
Le procédé de Roux paraît ici bien indiqué; mais on aura soin de ne prendre avec l'aiguille que le parenchyme pulmonaire superficiel, et de ne pas saisir la membrane propre qui, en ce cas, ne se laisserait plus attirer une fois l'incision pulmonaire faite.
Cette incision sera pratiquée au bistouri ou au
1. Poirier. Kysle hydalique du poumon droit. Ponction suivie de suppuration de la poche adventive. Pneiimolomie. Guérison. — Thèse de Behr, 98-102, loc. cit.
2. Péan. Chiruvr/ie des poumons. — Congr. de Chir., Paris. 1895 (Proc. verb.),'76.
KYSTES IIYDATJQUES DU POUMON
thermocautère; une ouverture peu considérable relativement, permettra d'amener au dehors la poche hydatiqiie qui se présentera d'elle-même.
On draine généralement la cavité pulmonaire; toutefois, Alejandro Posadas conseille, alors qu'on a retiré la membrane germinale, de sutui"er complètement la plaie sans drainage, ni marsupialisation.
