II. — Néoplasmes
(i'est par Antony Milton= (de Georgia) que la pneumoctomie aui'ait été pratiquée pour la première fois dans le cas de cancer ; il enleva les D^et 6' côtes cariées et les deux tiers d'un lobe du poumon droit; le malade survécut quatre mois. Ce que nous savons de cette opération ne nous permet pas d'affirmer qu'il se soit agi d'un cancer; elle n'en est pas moins intéressante, en ce qu'elle paraît être le première pneumectomie faite sur l'homme.
Péan% au Congrès de Chirurgie de 189S, a dit que, déjà en 1891, il avait pratiqué une pneumectomie pour néoplasme du poumon.
La tumeur siégeait à la hauteur du 4° espace intercostal; elle était adhérente à la plèvre pariétale et manifestement indépendante des côtes. La tumeur ayant été attirée au dehors, on sutura tout autour les feuillets pleuraux l'un
1. Rarewski. Tm Ihoracoplastie elle Iraiiemenl de l'empyi'uiie Discussion). — Congr. allem. de Ghir., Berlin, {'■> avril 1898;
Semaine méd., Paris, 1898, XVIII, 188.
2. Antony Milton. Phil. Journ. of llie Med. and l'hys. Sc, t. VI, 1822 (•?), filé par Gross. A cenlury of american Si/rgen/, Amtr. J. of Méd. Se, Philad., 1870, .3 s., LXXI, 459; analysé par Petit (L.-H.), Iteu. de méd. et de chir., Paris, 1877, I, 791.
.3. Péan. C/drurr/ie du poumon; in Congr. de Ghir., Paris 189.", 77. loc. cil.
LA l'NKU.MKCTO.MlE
à raiilrc, puis on enleva le néoplasme au galvanocaulère et on compléta l'hémostase en plaçant des pinces. Le malade vivait encore l'année suivante.
Il s'agissait bien, d'après cette description, d'une néoformation développée primitivement aux dépens du poumon; mais de quelle nature ? Bénigne très probablement; toutefois, l'examen n'en a pas été fait.
x'Vu contraire, dans l'observation plus récente do AVeinlecbner nous sommes fixés sur la nature de la tumeur. Il s'agitd'unmyxo-cbondrome du thorax ayant envahi le lobe moyen du poumon, sur une étendue de 7 à 8 centimètres. On jette une double ligature en arrière de la portion altérée, et on pratique l'ablation complète de celle-ci; on enlève même quelques noyaux néoplasiques dans le lobe supérieur. Le sujet meurt dans le collapsus, vingt-quatre heures après l'opération.
C'est encore une tumeur de la paroi étendue au poumon que Krônlein- opéra en 1883 : il s'agissait d'un sarcome récidivé chez une jeune fille de dix-huit ans; on enleva la portion dégénérée du poumon, grosse comme une noix environ. La malade se portait bien au moment où Krônlein publia son observation, mais, quatre ans plus tard, elle présentait une seconde réci-
1. Weinlechaer. Zur Kasui&lik der Ttnnors an cler Bruslwand und deren Behandlung {Resektion der Rippen, Eroffituug der Brusfhohle, partielle enlfernung der Litnge). — Wien. med. Wochenschr., 1882, XXXII; 589; 624.
2. Krônlein, f/eôec lungen Chirurgie. — Berl. /clin. Wochen., 3 mars 1884, XXI, 129-132.
NI-OPL.VSMES
divo ' : la tumeur, grosse comme le poing, est do nouveau enlevée avec une partie do la paroi thoracique et du poumon qu'elle avait envahi.
L'opération que pratiquait W. Mûller= en 1888, est analogue à la priécédente. Il s'agit d'un jeune homme de vingt-quatre ans, porteur d'une tumeur développée quatre ans auparavant sur la paroi thoracique; au moment de l'opération, elle est large comme une soucoupe; on résèque les 4". o% 6" côtes; on enlève la partie de la plèvre pariétale qui était intéressée; à ce moment, le poumon s'affaisse et il survient un collapsus inquiétant. On s'aperçoit ensuite que la tumeur s'est propagée jusque dans le poumon ; on poursuit ce prolongement et on résèque une portion de parenchyme dans une longueur de 9 centimèti'es et une largeur de 3 centimètres, après avoir placé au-dessous une douhle ligature en plein tissu sain; la plaie pulmonaire est fermée au catgut. Cinq ans après cette opération, W. Millier constate que son malade se porte bien.
La même année, Park^ intervient chez un malade qui avait été opéré deux fois déjà pour un sarcome de la jambe. Il présentait une tu-
1. KrOnlein. Pneumcclomie pour récidive pulmonaire d'un s'ircorne cosstal, cité p. 69 70 de la lln-se de Ricliei'olle. (Loc. c<7.)
2. W. Millier. Eine Thoraxirand lAinqenresevlion vàt r/iinstif/ern Verlauf. — Un cas de résection de la paroi thoracique et des poumons suivi de f/uérison. — Deutsche Zeilschr. f. Chir., Leipzig, 1893. XXXVII, 1-2.
Vark m.). Erf en sive I horucotomjj for sarcoma of Ihe ches irall vjilh adhésions lu the Uinr/. — Annats of Surr/., Saint- Louis. 1888, VIII, 2;;t2.'n; résume dans la Ihùsc do Riciierolle, 70. [Loc. cil.)
LA PNEUMECTOMIK
mcur grosse comme un œuf de poule, un peu au-dessous du côld exlei-nc du mamelon gauclie, tumeur paraissant intéresser toute l'épaisseur de la paroi. Une incision cruciale de la peau iit constater que trois côtes étaient englobées dans le néoplasme. La plèvre s'étant déchirée au cours de l'opération, on dilata l'ouverture avec le doigt; on découvrit que la tumeur était plus grosse en dedans qu'en dehors du thorax, et qu'autour d'elle, les feuillets pleuraux adhéraient. Elle fut enlevée, en même temps qu'une grande partie des 4°, 5% 6% T côtes. Le pédicule qui unissait la masse au bord inférieur du lobe supérieur du poumon, fut lié, puis sectionné.
L'opéré mourut le lendemain, et l'autopsie permit de constater que les deux poumons étaient farcis de noyaux sarcomateux.
Indications. — Ces observations ne nous fixent pas seulement sur la diversité du manuel opératoire, mais nous font encore rechercher dans quelle forme de cancer peut être indiquée l'opération. Est-ce plutôt dans le cancer primitif, le cancer secondaire, le cancer par propagation directe?
\.° Cancer primitif. — Pour ce qui est du cancer primitif, nous ne croyons pas qu'on ait jamais tenté d'en faire l'ablation. Dans le cas de Péan, il est vrai, il paraît bien être question d'une néoformation ayant son point de départ dans le poumon lui-môme ; mais nous ignorons la nature de cette tumeur, qui ne parait avoir aucun des caractères de malignité. Il suffit, d'ailleurs,
NÉOPLASMES
d'avoir assisté au développement d'un néoplasme primitif du poumon, de nature maligne, pour ne pas garder grande illusion sur la possibilité d'une pneumectomie. Quand le diagnostic peut être fait, soit par l'auscultation, soit par l'examen histologiquc des crachats ou du liquide ponctionné, le poumon est déjà pris dans sa plus grande partie : il faudrait l'enlever en totalité pour espérer ne pas avoir de récidive immédiate La seule intervention que l'on puisse oser dans des cas semblables consiste, comme le conseille Brunati% à pratiquer une thoracentèse chaque fois que l'épanchement pleural deviendra menaçant par son abondance; encore n'évacuera-t-on qu'une partie du contenu de la plèvre.
"1° Cancer secondaire . — Quant aux néoplasmes secondaires, ils peuvent être divisés en deux catégories : ceux qui sont consécutifs à des cancers éloignés et se sont développés à la suite d'embolies cancéreuses; ceux qui ont leur point de départ dans la paroi thoracique et qui ont envahi par propagation directe la plèvre et le poumon.
Le premier cas est représenté par l'observation de Park : le malade avait été opéré deux fois d'un sarcome de la jambe, lorsqu'on intervint pour une néoformation secondaire du poumon ; l'autopsie permit de constater que les poumons étaient remplis de noyaux néoplasiques. L'opé-
1. E. HeymomJ. Sarcome primitif du poumon gauche. — nuU. Soc. anal., Paris, 31 mars 1893, V, s., VII, 2o6-261.
2. Briinati. Ensai sur l'élude clinique du sarcome primilif de la plèore. Thèse de Paris, 189 i.
LA l'NEUMECTOMIE
ralion ne pouvait servir à rien, et c'dtait à prévoir, Jes noyaux ndoplasiques développés dans le poumon à la suite d'embolie, étant larement isolés.
3° Cancer par propagation. — II nous reste donc les cancers de la paroi thoracique, qui ont envahi par propagation directe la plèvre et le poumon : tels sont les cas de Krônlein, de W. Mûller.
C'est à cette forme que nous devons, pour l'instant, restreindre la pneumeclomie. Le plus souvent, l'intervention ne sera pas décidée d'avance, mais si, au cours d'une ablation de tumeur siégeant sur la paroi, on s'aperçoit que celle-ci se prolonge dans la cavité thoracique, on doit réséquer le nombre de côtes nécessaire pour atteindre le prolongement intra-lhoracique. Les feuillets pleuraux adhéreront le plus souvent. On pédiculisera la néoformalion en plaçant au-dessous une ligature en chaîne en plein tissu sain.
Plus audacieuse encore a été la conduite d'Helferich', à l'occasion d'un sarcome de la paroi thoracique droite, développé chez un enfant de quinze ans. La tumeur, qui faisait peu de saillie en dehors, avait envahi complètement les lobes inférieur et moyen du poumon droit; le décollement du diaphragme paraissait facile et, d'autre part, la tumeur était séparée du médiastin par une couche de tissu pulmonaire saine, épaisse d'un travers de doigt environ.
1. Helferich. Congr. alleni. de Chir., lo avril 1898; et Gerulanos. Einc studie uber den opera/iven Pneumol liorax im Anschluss an einc.n Fall von Lungenreseclion ivegen Bnislwandsarkom. — Deutsche Zeilsclir. f. CItir., Leipz., 1898, XLIX, no« 'i et 5.
HERNIE DU POUMON
Les gros vaisseaux et les bronches se rendant aux lobes moyen et inférieur, furent pincés et liés au niveau duhile; l'hémostase ainsi assurée, on extirpa la tumeur. Comme on ne trouvait pas assez de parties molles pour réparer la brèche faite à la paroi thoracique, on pratiqua le tamponnement de la plaie avec de la gaze iodoformée; le malade mourut dans la soirée.
Malgré l'insuccès opératoire, cette tentative d'hémostase préalable, faite directement au niveau du bile, n'en est pas moins fort intéressante.
