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empêclier laïr d'entrer dans la plèvre', tandis que les drains acluellement employés laissent entrer l'air et facilitent le retrait du poumon; pour l'éviler, il faudrait boucher les drains. Nous ne citerions pas cette opinion faite pour étonner, si elle n'avait élé émise, il y a peu d'années, et si, en 1892, onne l'avait encore Formulée devant l'Académie de Médecine.
La réponse est tout entière dans ce fait que, dès 1883, Lister faisait des pleurotoraies avec une proporlion de guérisons bien plus encourageante. Il y avait deux raisons à cela : il opérait aulisepliquemeut et surtout il appliquait son pansement à la suite de l'opération. Celui-ci a, en ce cas, une importance toute spéciale. Supposons en eflct, qu'ayant opéré de façon à ne pas infecter la plèvre, on se contente ensuite d'un pansement propre, mais insuflîsammenl épais, qui sera bientôt traversé et restera ainsi souillé jusqu'au pansement suivant ; le résultat est certain, la plèvre ne tardera pas à être infectée secondairement.
Des soins de propreté, un pansement mieux approprié : telles sont donc les modifications les plus importantes qu'on ait apportées au procédé de Moulard-Mnrlin.
Modifications au manuel opératoire. — Certains auteurs ont voulu cependant modilicr quelques [)oint8 de technique : Fra?nlzel conseille de pénétrer dans le 4' ou 5" espace, ti'ouvant inutile de descendre plus bas. Wagner choisit
■ 1. ««(iueZ lie
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i le S° ou 6" espace, au niveau du bord du çrand dorsal et il relève le siège du malade. ^ lait plus et, pour assurer la diSclivité de la plaie, il soulève le malade par les pieds à plusieurs reprises.
D'autre part, nous voyons Baum, Kœnig, Schede, Kiistcr, chercher à assurer le drainage parfait de la séreuse, en faisant une contreouverture de dedans en dehors, dans un espace inférieur : c'est là un procédé délicat et abandonné. En revanche, Koenig ' a beaucoup insisté sur les avantages de la résection d'une côte, ce qui peut, nous venons de le dire, rendre de grands services.
Notons une autre modification au manuel opératoire, décrite par Gangolplie' sous le nom de pïpurorrhexie et qui lui aurait donné de très heureux résultats. Le thorax est ponctionné avec un trocart cannelé, dont la rainure sert de guide au bistouri. Celui-ci incise les couches superficielles jusqu'au muscle intercostal externe. Glissant alors le dilatateur-gouttière de Tripier (lig. 23), on se sert de celui-ci pour agrandir la plaie par déchirure.
On se rend tould'abordplusfacilementcompte des inconvénients que des avantages d'un pareil procédé, que vante cependant une récente thèse \
1. Kœnig. Noch einmal die Frngc iler Empi/em Operatian. ~ Centralbl. f. Ckir., Leipzig, 1880, d" *8, 169.
2. Gangolplie. TrocarC pour l'opéralion de l'emp'jème. — Mém. eC Comptes rendus Soc. d. se. méd. de Lyon, IS88, XXVIII, 159-160.
3. Riory. L'empyème et son traitement de choix par iepro~ cédé de Gai"jolphe, la pleiirorrhexie. ThÈae de Lyon, I39T.
D'après l'aiileur, la blessure de l'arl^re intercostale serait impossible, les incisions blanches ne seraient plus à craindre, puisque la canule est dans la collection purulente et que la canne-'
lure y conduira nécessairement le dilatateur.
L'infiltration purulente de la paroi ne serait
pas non plus à redouter, quoi qu'on puisse en
penser a priori^ puisque sur plus de cinquantea
cas opéi'L'S par Gangolphe, jamais celte complication ne se serait montrée.
Terminons-en avec ces moJifi cations de lectinîque, en disant que Debove et Courlois-Snffit recommandent vivement de ne jamais faire la pleurotomie sans avoir auparavant pratiqué une ponction exploratrice : peut-être n'est-ce pas toujours chose indispensable.
- LiVAGE PLEURAL.
Mais voici l'opération faite : nous savons de quel pansement nous allons tout à l'heure nous servir; auparavant ferons-nous un laçage? C'est une question sur laquelle on est loin d'être d'accord.
I Liquides servant au lavage. — Pour les parlii du lavage, les liquides à employer ne man- Buent pas; sans remonter jusqu'à l'eau miellée, Eu vinaromatique d'Hippocrate et de sessucces- Beurs, indiquons seulement quelques-unes des polutions vantées encore actuellement.
"Wagner acmployé la solution phéniquéeà 2ct î p. 100, Kœnig à S p. 100; on l'a abandonnée iomme toxique. L'eau alcoolisée no peut avoir e des inconvéaienls. L'iode a donné lieu à des Kccidents d'iodisme fort graves. Le permanganate ' de potasse a été vanté par Frœutzol et employé ; lui en solution à 1 p. 500. Moizard, Coraby, se sont servis du chloral à 1 p. 100 ; l*o(ain, Kocr.Big, de l'acide salîcylique il el 2p. 100. L'acide
PLEURESIE PURULENTE ET PLEDROTOMIE
borique en solution est bien peu efficace et le chlorure de zinc dangereux. Laveran se serait tien lrouv(5 du crésyl et Vignalou, du naphtol.
Mais un des liquides les plus employés est celui auquel Debovc et Courlois-Suffil donnent la préférence : la solution de Lichlorurc, dont on fait un lavage suivi d'une irrigation d'eau bouillie ; celle-ci entraîne l'excès de bichlorure et empêche l'intoxication. La solution bichlorurée aurait une action directe très importante sur les microorganismes fixés aux parois de la plèvre? Il est permis d'en douter; passe encore pour les microbes, mais les spores? Et cette action sur la plèvre est-elle, d'autre part, sans inconvénients? Ne diminue-t-elle pas singulièrement la vitalité dos tissus et par conséquent leur résistance aux microorganismes?
Ce sont ces craintes qui ont fait préférer à certains auteurs les lavages avec des se'rums artificiels, ou l'eau stérilisée, et qui nous empêchent d'employer pour l'empyème un autre procédé que celui que nous préconisons en général pour toute opération : l'empyème est un abcès qu'on traite comme un abcès; à partir du moment où nous ouvrons la plèvre, nous n'ajoutons rien à ce q\ii s'y trouve. L'antisepsie ne sert que pour les parois du thorax et les mains de l'opérateur, et s'il y a lieu de faire un lavage, nous n'utilisons que l'eau simple bouillie, tout au plus l'eau salée stérilisée'.
Comment injecter cette eau? N'insistons pas sur les inconvénients de la seringue et sur sa
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malpropreté ; pourquoi d'ailleurs employer un instrument dont la stérilîsalion sera loujours au moins difficile, quand il est si commode d'user d'un simple entonnoir de verre, auquel fait suite un tube de caoutchouc que termine une canule de verre: le. toutest facilement bouilli et stérilisé.
Pleurotomie sans lavage. — On s'est demandé si le lavage n'était pas de trop, quel que soit le liquide employé. Depuis longtemps Goschel, Kœnig et l'un de nous ont conseillé de ne faire le lavage que si le pus était putride. Hache dit de ne pratiquer qu'un seul lavage après l'empyème ; Bouveret, de ne laver que rarement et mC-me de s'en abstenir si possible. Bucquoy' propose nettement d'en revenir à l'empyème simple, non suivi de lavage.
Plus récemment, en 1894, Merz publiait un travail sur la pleurotomie sans lavage. Il insistait sur les inconvénients que peut présenter celuici; accès épileplil'ormes, syncope, troubles de sensibilité, retard des adhérences pleurales.
Ce qui nous rend médanls à l'égard du lavage de la plèvre, c'est que, d'une part, il ne semble pas devoir jamais jouer un rôle antiseptique et que, d'autre part, il a chance de favoriser l'infection, et cela de deux façons : en introduisant des éléments infectieux nouveaux, s'il est mal fait, ou en diffusant dans toute la plèvre ceux qui déjà s'y trouvent.
1. Bucquoy. De la suppression de tout lavage de la cavité pleai'ale après VopéTatian de t empi/dne, sait f les cas d'épanché' ments putrides. — Soc. méd. des ftiîp,, Paria, 1890, 3. s., VII, Sn-533.
Ainsi donc nous pensons qn'îl sera préférablii de se dispenserdulavage, sipossible et qu'au cas où on en devra faire, il sera bon de n'employer que de l'eau sti^rîlisde simple ou mieux salée.
La clinique suffu'a-t-eJle à indiquer celle de ces deux alternatives qu'il faut clioisir? L'aspect du pus, son odeur, sont des renseignements insuffisants ; la persistance de la fièvre est mieux faite pour nous décider au lavage, mais c'est surtout l'examen bactériologique Ju pus qui nous renseignera.
