V. — De l'époque opportune pour pratiquer

l'opération d'Estlander.

C'est une opinion ancienne, mais encore admise par un grand nombre de chirurgiens, qu'il faut pratiquer tardivement Topération de Letiévant-Estlander.

C'était l'opinion d'Estlander lui-même, en 1879; pour lui, « plus la maladie est ancienne, mieux cela vaut ».

Ch. Monod * ne disait-il pas : « Pour faire l'opération sans danger, il importe que Ja fistule soit déjà ancienne, afin que la plèvre ait eu le temps de s'épaissir par l'adjonction, à sa surface, de produits inflammatoires nouveaux. »

D'autres auteurs, pour retarder la thoracoplastie, invoquent les cas de vieilles fistules qui ont guéri sans interventions. Aussi, Homen* conseil] e-t-il de ne pas intervenir avant quatre mois; Bouilly voudrait qu'on attendit entre le quatrième et le huitième mois; de même le professeur P. Berger.

Dans une thèse récente, Grosclaude' indique un autre avantage de l'opération tardive : plus la pleurésie est ancienne, plus l'endartérite des

1. Monod (Gh.'i. Fistules pleurales; opération d'Estlander. — Semaine médicale^ Paris, le»" novembre 1883, III, 297.

2. Homen (E.-A.). Die méthode des Prof. Estlander^ durch Rippenresectionen chronische Fàlle von Empyem zu Behandeln — Archiv. fUr klin. Chir., Berl., 1881, XXVI, 151-203 (1 pi.).

3. Grosclaude. Vhémorragie au cours de Vopération d'Estlander- Letiévant . Thèse de Paris, 1896.

vaisseaux est accentuée, moins les hémorragies sontà redouter, plus l'opération est facile. Quelque juste qu(> soit cette remarque, l'inîmorragio ne constitue pas une complication dont la crainte puisse jamais retarder la thoracoplaslie.

Il ne nous parait pas plus utile d'attendre, comme le voudrait Ch, Monod, pour faire l'opération sans danger, que la plèvre ait eu le temps de se doubler de produits inflammatoires nouveaux.

Nous dirons même que ces fausses membranes sont une des principales causes des trop nombreux insuccès de Topération. Si, en eiïet, il s'agit de la plèvre pariétale, les fausses membranes qui s'y fixent sont capables d'emp&cher son affaissement, mSme après l'ablation des côtes, et c'est en partie à cause d'elles, queMaxSchede, J, Bœckel et d'autres ont cru devoir modifier l'opération primitive.

Si, d'autre part, on considère les fausses membranes développées sur la plèvre pulmonaire, leur rôle est plus funeste encore; c'est à cause d'elles que le poumon, ratatiné sur son bile, se trouve dansl'impossibilittSde reprendre son élasticité, de marcher à la rencontre de la paroi qu'on tend h rapprocher de lui.

L'adjonction des produits inflammatoires ne nous semble donc aucunement une raison d'attendre, mais bien au contraire une raison de précipiter l'opération,

Nous ne croyons pas davantage que les cas de lîstules anciennes se fermant spontanément soient assez nombreux pour qu'on doive beaucoup compter sur celle heureuse terminaison. En

TOrB PRATIQUER I.OPÈRATION lUI

lenant trop grand compte de ces exceptions, on !n arriverait à ne jamais pratiquer l'opéralion. oyons-nous pas le professeur P. Berger citer ies cas de fislulcs guéries spontani?raenl au bout l môme de trois ans? L'attenle de quatre huit mois, rju'il demanda, aurait donc été en ce sas un laps de temps encore insuffisant.

Quant à la gravilé de l'opéralion, nous ne Toyons pas, comme le veut Michaux, qu'elle lonstitue une raison de tarder. Bien au con- :raire, le meilleur moyen d'éviter une opération ultérieure grave n'est-il pas de faire de suite une opération qui l'est relalivemcnt moins? Ne vaut-il pas mieux opérer de bonne heure que d'attendre

Igue la suppuration ait épuisé le malade, que la jplùvrc soit trop épaissie, que le poumon ne puisse plus se dilater?

A mesure qu'on se familiarisera davantage avec la chirurgie pleuro- pulmonaire, à mesure I qu'on saura mieux prévenir les accidents consécutifs à l'ouverture large du thorax, on aura, croyons-nous, tendance àopérer : lathoracoplas- 1 tie sera souvent destinée à prévenir les lésions^ qu'elle se contente aujourd'hui de vouloir réparer; est-ce à dire que l'opération de Letiévant- Estlander représente le type do cette thoracoplaslie précoce? Non, à coup sûr, et nous verrons | tout à l'heure quel rapprochement nous paraît j devoir être établi entre l'âge de la lésion et le I traitement qui lui convient. Nous envisagerons J alorsles indications et contre-indications de l'opé- | ration d'EsHander, en même temps que celles dea j autres Ihoracoplasties.

THORAGOPL.VSTiE