Lurily. l'-iopiieumoChorax ancien, opdé par le procédé

tGIE DE LA l'LEVRE PL'LMONAIRE'

lliorax suile de grippe trouva Jii (l<5coi'licatioj remarquablement facile et oblîut un heurci rt^sultat; notons que la pleurésie datait dd huit mois et que la membrane recouvrant Ik poumon avait 3 millimètres d'épaisseur.

D'autres tentatives de décorlicalion ; naire plus ou moins étenilue lurent faites, entr autres par Robert Sorel (du Havre) '.

Son malade avait subi, un an auparavant, li ponction de la plèvre gauche et on avait relinj d'urgence, à cause de la dyspne'e, 700 ^ de pus. Comme la respiration ne s'était ■ reproduite de ce côté, on proposa au malade d'ouvrir largement le thorax à gauche, libérer le poumon de sa coque pseudo-membraneuse.

On tailla un large volet Ihoracique et il s'échappa plus d'un litre de pus de la plèvre gauche. L'opérateur eut de grandes difficultés à reconnaître la position probable du poumon, réiraclé vers la colonne veflétirale. li essuie la cavité avec des compresses stérilisées, puis détache avec le doigt la fausse membrane, dans l'angle vertébral en haut du thorax. Il incise ensuite de bas en haut avec des ciseaux, saisit la section antérieure de la pseudo-membrane avec des pinces et décortique le poumon. Celui-ci ne se déplissa pas comme dans le fait de Delorme ; toutefois, il

de Delorme. — Con'esp. Blall far Scliwei: Aerzle, ITi mar» 1895, 181.

1. B. Sorel. Noit lur ua caa de pleurésie purulente iruiti par l'oaverlurf large de la pO'lrine et la décorlkalion du poumon. — Normandie médicale, Rouen, IS novembre IB'Jîi, H" 2Î, 139-111 tl Bull, niéd., l'aris, H nov. I8Uj, lO.W.

yDRTICATION DU POUMON

augmenta assez de volume pour remplir à moitié le thorax. Il y eut assez grande abondance de sang et on dut faire des ligatures artérielles. La fausse membrane, épaisse comme les parois de l'aorte, fut lésL^quéo, la plèvre tamponnée avec quatre mèches iodoformées. On rabat le volet Ihoracique et même, on enlève la sixième côte trop dénudée.

Cette opération, de deux, heures de durée, détermina un très léger choc comballu par des injections d'éther ou de caféine.

Les suites furent assez simples, sauf une élévation de température due à la suppuration de la plèvre et des signes de congestion pulmonaire. Le malade se leva le septième jour avec deux drains dans la poitrine. Au bout de trois mois et demi, il sortit de l'hôpital ayant un bon aspeci, engraissé, mais avec un trajet fisluleux.

Ultérieurement, nouvelle poussée de tuberculose et mort le 3 octobre 1893, c'est-à-dire plus d'une année après l'opération.

L'autopsie confirma l'existence d'une tuberculose étendue des deux poumons. De plus, on constata que seul le lobe supérieur du poumon gauche était dilaté et adhérent à la cavilè pleurale, tandis que te lobe inférieur était resté flasque le long de la colonne vertébrale. Deux: fistules pleurales persistaient.

L'auteur conclut à l'intervention précoce dans; ces cas de rétraction du poumon maintenu par une pseudo-membrane plus ou moins épaisse.

La décorlication n'a pas été toujours aussi facile que le laisseraient supposer certaines ob-

CUmL'RGIE DE LA PLÈVRE l'LI.MONAIRE

servatioQs. h J'ai trois fois essayé, dit Guinai'd', d'enlever celte coque dont a parlé Delormo, et jamais je n'ai vu le poumon reprendre son volume et encore moins venir faire hernie au dehors. Je crois donc que c'est une illusion de penser que dans les vieilles pleurésies purulentes, on pourra, par un moyen quelconque, rendre k un poumon sclérosé son volume primilil*. »

Et cependant, au Congrès de Chirurgie de 1896, Delorme cite plusieurs cas nouveaux oii la décortication fut facile. Dans un cas de Djemil-hey, le poumon aisément dégagé, remplit sur-le-champ la cavité thoracique; Tavel (de Berne) fut aussi heureux.

Ce qui prouve Lien que la diversité du résultat ne lient pas seulement à l'opérateur, mais à l'état du poumon, c'est que nous voyons le même chirurgien obtenir des résultats tout différents. H J'ai employé deux fois le procédé de Delorme, dit Girard (de Berne) '. D'abord pour un empyème datant de cinq ans. Lors de l'opération, la surface pulmonaire se trouva recouverte d'un tissu calleux, très dur, inattaquable à la curette. Je dus l'enlever au bistouri; dJss que je l'eus traversé sur un point, le tissu pulmonaire, facilement reconnaissahle, fit voussure par l'ouverture.

i. Goinard, in Diacuasion ; Kole sur (m cas de pleurétie purulente Irailê. par l'aiinerlure large du Ihûi-ax et la décortication lia poumon, par Sorel. — Congrùa de Chirurgie, Porii, 1895, proc-rerb., 708.

2. Girard (de Berne). Du traitement de» emiiyémes chronique» par décorlîcatîon pulmonaire. Résultats: observalioia ; technique. — CdDgr. franc, de Ctiir., Paris, 21 octobre 1896, 389.

DBCÔHUCATIOS DU POtlMOS

« Le reste de la surface du poumon ayant été libéi'é, ta cavité fut en très grande partie, mais non complètement, comblée par l'augmenlalion de volume du poumon.

(1 Le second cas concerne un jeune homme tuberculeux, malade depuis six mois, atteint primitivement d'un vaste épanchcmenl séreux, devenu purulent à la suite de ponctions répétées, et qu'on avait finalement ouvert par simple incision. Lorsque je le vis, je lui proposai l'opération de Delorme. A l'ouverture de la cavité, je trouvai le poumon de la grosseur du poing, complètement ratatiné en atélectasie absolue. Avec la curette, je pus facilement d<5cortiquer une partie de la surface pulmonaire, mais je ne vis pas, comme dans le cas précédent, le poumon se dilater et augmenter de volume, peut-être par suite d'obstruction des bronches, n

Augros, dans une thèse récente', donne les résultais suivants ; « Nous avons réuni, dit-il, 22 observations. Dans la moitié, le déplissement du poumon s'est effectué sinon complètement, au moins en partie. Le déplissement immédiat, sous les yeux de l'opérateur, a eu lien dans seulement 7 cas. Le déplissement lent, mettant de quelques jours à quelques mois pour se produire, a été constaté dans 4 cas. »

Manuel opératoire. — L'opération peut se diviser en deux temps : dans un premier, on

I. Augros. TiailtmenI rf? VemTyime chronique parla décor, liealion du poumon. Opéralion de Delorme. Thèse de Lyon, 1891-98.

CHIRURGIE DE LA. l'LÈVllE PULMONAini;

ouvre une brèche thoracique; dans un secoi on traite la plèvre viscérale.

1" temps. Brèche thoracique. — » Je re attaché jusqu'à nouvel ordre, dit Delorme, volet thoracique, sans le faire descendre pW bas que je l'ai conseillé autrefois (6° côte V cluse), ce qui me paraît inutile. Je le crois pij férable aux brèches pariétales que laissent i'e sion de deux ou trois côtes, et l'incision espaces correspondants. Ces brèches donnent q jour insuffisant. »

Toutefois, pour aller plus vite, l'auteur i difie la façon dont il constitue le volet.

•.< Je laisserai, dit-il, dorénavant la peau adhâ rente au lambeau coslo-musculaire, et je déga^ gérai, à la base du volet, les côtes intermédiaires par deux courtes incisions, répondant l'une à la deuxième côte supérieure, l'aulrc à l'avant-dernière, et parallèles à elles; je couperai les eûtes supérieure et inférieure, en m'aidant du tracé de l'incision. » L'auteur se propose enfin d'exciser les côtes à la base du lambeau en un temps, avec une pince-gouge spéciale.

2' temp:i. Trailement de la plèvre pariétale. — Voici encore comment s'exprime Delorme :

" Dans un endroit bien accessible, la membrane est rayée avec le bistouri, plutôt qu'incisée, dans une étendue de 2 à 3 centimètres et à une faible profondeur. Cela fait, avec la sonde cannelée ou la curette, on dilacôre chaque lèvre de la plaie. Si la couleur gris bleuâtre du poumon n'esl point aperçue, alors on continue à rayer, puis à dilacérer la coque,jusqu'à ce qu'on arrm

sur la surface lisse du poumon. La somla canneliîe est promenée délicatement conlre la face profonde de la membrane, parallèlement à elle, et, par de k'gers mouvements de va-et-vient, en se rapprochant plus de la coque que du parenchyme, on dégage assez celte dernière pour pouvoir engager sous elle la pointe des ciseaux mousses, l'élévaloire, ou mieux l'index. Le dégagement se poursuit ensuite avec les doigis et la main, comme il est dit dans TObservation I.

11 Lorsque le poumon, dès les premières tentatives de dégagement à la sonde cannelée, accuse une tendance trop marquée à faire hernie, au lieu de poursuivre sur le même tracé le large dégagement de la membrane, il est peut-être préférable de se reporter plus haut ou plus bas sur un autre lobe, et de recommencer là la manoeuvre de la première incision et du premier dégagement. En préparant ainsi son terrain sur chaque lobe, on éviterait d'être g&né, pour les incisions ultérieures, par un poumon qui, en imprimant à la membrane d'incessants ou de brusques mouvements, masque le champ opératoire, donne des craintes pour sa blessure, et incite le chirurgien à hâter son opération ou à la laisser incomplète. »

Telles sont les principales règles opératoires que donne Delorme '.

Modifications au procédé de Delorme. — Si, dans le cas précédent, le déplisscment du pou-

i. Delorme, Du trailement des empyème» chroniiiues par la décorthuliuii du poumon. Riisullali, indicalions, lechni'/Ke. — Congr. fronç, de Qiir., Pnriâ, "21 oct. 1S9I1, 379,

mon n'u pas été bien sensible, en revanche, dans d'aulrcs cas, tels que cenx de Lambolte, Tavel, Roux, il a é[é assez rapide et considérable pour gêner les opérateurs dans la seconde partie de l'intervention. Aussi a-t-on cherché à modifier quelque pou le manuel opératoire primitif.

Lambotte' a renoncé au volet thoracique ( Delorme : il pratique une thoracotomie très an- Ii5rieure, en réséquant les cartilages et il fixe le poumon à la plaie.

De même, Veslin (d'Evreux), à la suite d'une heureuse intervention citée par Cestan, propose d'abandonner « le volet ostéo-musculo-cutané >' de Delorme, qui lui a paru difficile h tailler, à renverser, sans léser les parties molles au niveau de la charnière, et sujet à se sphacéler. Il préférerait à l'avenir se contenter d'un lambeau cutané et supprimer le plan osseux. Cette modification paraît d'&utant plus indiquée que si l'espace mort n'est pas rempli par la dilatation pulmonaire, il peut l'être par l'heureuse déformation de la paroi thoracique.

C'està la môme conclusion qu'aboutit Jordan*, qui croit que l'opération de Schede est celle qui se combine le plus heureusement avec la décortication pulmonaire : il a opéré un malade par ce procédé et a obtenu un succès.

Garré' va plus loin et assure que les bons résultats de la technique de Delorme sont moins

. Lambotte. Soc. Iielge de chir., 24 février ISfli, loc. c '.. Jordan, Congr. nUéra. de Chir., Berlin, 13 avrU 1838, loe.

DÉCOHTICATtON DU POUMON 1(9

dus à la décorlication qu'à la large résecHoo qu'elle nécessite ; les frols essais de décor ti eu titin qu'il a faits n'ont pas élé heureux.

Les modifications de l'opération de Delorme ne portent pas seulement sur le volet thoracique et le procédé employé pour aborder le poumon, mais encore sur la façon de se comporter vis-à-vis de celui-ci. Il semblerait que dans certains cas la décorticaUon est non seulement difficile, mais inutile : une simple incision de la carapace suffirait au poumon pour retrouver sa dilatabilité.

Tel est un cas rapporté par Roux' (de Lausanne). (1 On incise, dit-il, avec un long bistouri gynécologique, la plèvre pulmonaire, et on voit celle-ci s'écarter de quelques millimàlres ; audessous, fixé à elle par des adhérences connectivea très lâches, on reconnaît le poumon, qui semble normal de couleur. L'incision pratiquée du haut en bas, les bords de la coque pleurale s'écartent de minute en minute, et le poumon fait saillie à mesure que la faille atteint 1, puis 2 centimètres et plus. »

L'auteur ne s'en est pas tenu à cette seule observation, car il écrit à M. Siraud le 31 janvier 1898' : u J'ai fait encore plusieurs opérations semblables, qui ont vérifié la loi deDelorme, en ce sens que le poumon se remet on valeur d'autant mieux que la plèvre viscérale se laisse

1 . Roui (de Lamaone). Opération de Delovme pour empijème. Extrait itu Compte rendu de la Société vaudoise de médecine, sé&nce du 1S jaimer 1896. — hev. méd. de la Suisse rom., GenÈve. 169(1, XVI, 91-95.