I. — Décortication du poumo

Peut-6lre cette opération eùt-elle été mieux placée à côté des résections costales et autres interventions dirigées contre la pleurésie purulente : d'autant que les deux opérations peuvent se compléter ; du moins cette distinction aural-elle l'avantage de préciser le but tout dilTérent que se propose le chirurgien traitant un empyfcme, suivant qu'il pratique une résection thoracique ou une décortication pulmonaire.

Dans le premier cas, il songe à combler l'espace mort, en donnant à la paroi thoracique une souplesse artificielle et on lui permettant de se rapprocher du poumon inextensible.

Dans le second cas, il cherche au contraire k

combler cet espace, en rendant au poumon soai extensibilité perdue.

Historique. — Voici bien des années qne le professeur Cornil' insistait sur ce que Tenveloppe fibreuse qui coiffe le poumon au cours des anciens empyèmcs, peut laisser au viscère, môme rétracté depuis longtemps, une grande partie de sa souplesse : il citait alors tel exemple où il avait vu, dans une autopsie, le poumon débarrassé en partie de son enveloppe pseudo-membraneuse, faire hernie et reprendre son volume.

Depuis, on est souvent revenu sur cette disposition; on a comparé Tétat du poumon à celui du testicule au cours des héraatocèles anciennes : on a constaté qu'il était rétracté passivement par compression périphérique, mais que cette situation, même lorsqu'elle se prolongeait longtemps, pouvait ne pas compromettre la souplesse du tissu viscéral et son amplialion ultérieure.

Peyrot, d'autre part, insistait sur la disposition que l'enveloppe pseudo-membraneuse affecte par rapport au poumon et sur la facilité avec laquelle pouvait se faire la décortication, si l'on trouvait le plan de clivage favorable.

Quant à l'application chirurgicale de cette disposition anatomo-pathologique, Cari Beck (de New-York) et Ryerson Fowler' seraient les prc-

1. V. Corail, in Discussion sur une Noie sur la pneumonie inlerililielle qui accompagne la pleiiréaîe, el les indications i/Hi en ressorlenl au point de vue de la tlioracentcae, par le Li' Brouardel. — Huit. d« ta Soc. méil. <tes l"Jp., Paris, 1872, 2. B., IX, 172.

'i. Ryersoa Fovler. Ablation de» néo-meiubraiiei toptatani ^

miers, audirede ilugh Ferguson', à l'avoir utilisée, en praliquant la décorticalion pulmonaire, au cours d'interventions pour empyème.

En France, on considère que ce miïrite revient L Delorme, qui depuis, s'est fait le défenseur de cette méthode'. Cet auteur a été frappé de la facilité parfois assez grande, avec laquelle le feuillet viscéral de la plôvre se détachait du poumon et cela alors que la pleurésie était ancienne; or, la résistance de ce feuillet est la cause principale de la rétraction pulmonaire, ou du moins de son inextensibilité.

Ne pourrait-on débarrasser le poumon de celte carapace résistante el lui rendre par cela même Bb souplesse et son extensibilité''

^ Procédé de Delorme.^ — C'est en mai 1892 que Delorme imagina cette intervention, à propos d'un malade présentant un abcès volumineux de la paroi Ihoracique gauche, abcès tuberculeux avec un diverticule intra-thoracique aussi étendu que la poche extérieure. Après excision de la poche externe, on enlève un volet Ihoracique de 8 centimètres de longueur, sur 12 de

la pai'oi Ihoracique et le poumon dans une pleurésie puruCenlê très ancienne. — Mtd. Record, Mew-Vork, 31} octobre 1893, 838. Elirait in Bull, medic, Paris, n février 189», VIII, 138.

1. Hugt] FerguaoD. ThoracaplaiCy in America and viscéral pleurotomy uiith report o/ a case. — Journ. of Americ. medie. Association. Chicago, 9 jattï. 18117, XXVIII, a6-r>2 (10 Dg.).

S. Uolorm*. Contribution à (a chirurgie de ta poitrine. — VU" CoQgr. de Chir., Paiig, 1883, 422. — Voir encore : TVaiiement des empyimes chroniques parla décorliealion du poumon: indications; technique. — Congr. de Chir., 21 octobre ISSS,

un CHIRURGIE DE LA PLÈVRE l'L'LMONAIIŒ

largeur, « Je pus alors, dit Delorme, aisémen( disséquer au bistouri et avec des ciseaux la parc^ épaisse de plus de 1 cenlimètre, riSpondant à 1 ' plèvre pariétale, et la paroi de la pocKe qui, noi moins épaisse, inextensible et fongueuse, recoi^ vrait le poumon gauche et médiatement le péri' carde dans une assez grande étendue. » Le vol^g rabatlu fut réuni par des fils de soie au nîvei des espaces intercoslaux; la plaie guérit pa{ premii;re intention et les côtes étaient solides ad bout d'un mois.

Delorme allait tenter une seconde fois ceti opération dont le résultat avait été satisfaisant lorsque le malade, porteur d'un empyème, suc-i comba k une maladie intercurrente; d'après lui, l'autopsie fut aussi concluante qud l'eût été l'opération. Ayant appliqué sur le cas davre son procédé de volet thoracique, Delormffî cherclia à disséquer et abraser la fausse mem-J brane pulmonaire. Celte dissection lui sembla d'abord si longue et si difficile qu'il n'aurait pu 1k pratiquer sur le vivant. Mais, dans un point oîi li fausse membrane avait été linéairement incisé^ introduisant sous elle une sonde cannelée, constata que la séparation en était facile et r pide. Avec l'index glissé entre la fausse brane et le poumon, on décollait si bien celle-l qu'en quelques minutes on pouvait en libérejj complètement la surface du poumon : celui-ci était sain, crépitant, extensible. Quant à la mem brane dont la séparation avait été si facile, elUi avait la résistance du cuir.

La première intervention sur un malad^

alteinL d'cnipyèrae et Iraité sans succ&s par la pleurotomie, fut lue à l'Acadt^mie de Médecine, le 23 janvier 1894. par Delorme '.

Il appliqua le procédé déjà décrit au Congrès de Chirurgie : après avoir mis à nu la plèvre viscérale par le curage, et l'avoir frottée au moyen de compresses, on l'incisa linéairement, puisonl'ébarba couche par couche avec les ciseaux. De quelques coups de sonde cannelée, bicnlût remplacée par l'iudex, on dégagea la fausse membrane. Le poumon apparut sain; une fois dépouillé de sa coque, " il se déplissa brusquement et, sous l'inlluence de Ir^s légères quintes de toux, il se gonfla et vint faire hernie au dehors de la paroi thoraeique ». L'opération ne datait alors que de quatre jours, et l'état du malade était satisfaisant; malheureusement, l'opéré mourut bientôt de tuberculose.

Delorme pratiqua une deuxième fois la môme opération chez un malade de Rejnier ; nous avons déjà parlé de ce fait & propos des fistules pleurales et du pyo-pneumothorax. C'est pendant la décortication qu'on découvrit la fistule pulmonaire et on y plaça deux points de suture. Le malade guérit do l'intervention, mais une fistule pleuro-culanée persista.

P. Reclus pratiqua lui aussi une décortication ; il eut un insuccès rapide (1895).

Au contraire, Lardy' opérant un pyopneumo-

1. Delorme. Traitement des empyèmci chroniques. — Acad. de méd., Paris, S'i janvier 1S9*. — Semaine médicale, Paris, 1B94, 36.