Jœsiel. Anal, topogr. chir., Bonn, t8S

2. Pailhas. Conli-ibulion à l'étude de la pleurésie interlobaire suppurée, si/mptdmes; diagnoalic; trttittmenl [pneumolonàe). Thèse de Parts, 168!i.

ClIinCRGIE DE LA PI.EVBE PULMONAIRE

La scissure obliijiie droite (lig, 59) descendrait moins bas que le dit Luscbka, et dans le S' espace, au lieu du 6°; elle monterait beaucoup moins liaut, ne dépassant gi^-néralement pas la 3° eflte. II s'ensuit que son obliquité étant moindre, elle croise un moins grand nombre de eûtes : c'est avec la 3° cùlc que ses rapports sont le plus constants.

La petite scissure du même côté aurait un trajet assez irrégulier; cependant ses rapportsseraient plus constants avec la 4° côte, qu'avec ' 5° cùle, comme le disent les auteurs allemands,

La grande scissure oblique gauche (lig. 58) est plus oblique que celle du côté opposé, mais sans î'Ôtre cependant autant que l'affirme Luscbka, ef sans monter, comme il le prétend, jusqu'à l'extrémité vertébrale de la 3" côte.

En résumé, les scissures obliques seraient surtout en rapport avec les ij' et G* côtes. La petite scissure horizontale droite serait surtout masquée par la 4' côte.

B. Choix du siège de l'intervention. — Ces

rapports suflisent à déterminer la région qu'il faut choisir pour découvrir les scissures interlobaires. En arrii;re, malgré la mobilisation possible du scapulum, l'espace laissé entre celui-ci et le rachis est trop étroit, la couche musculaire: trop épaisse pour intervenir. Sous l'omoplate, d'après E. Ro'chard, on peut découvrir parfois. les scissures, en donnant certaines positions au bras; mais l'ouverture cesserait ultérieurement de rester béante une fois que le bras aurait

PLEURÉSIES IMTEBLOBAIRES ISS

repris sa siLiialion nornialo. C'est donc sur la partie aiiLéro-latéralc du thorax qu'on interviendra.

L'incisiou est faite à la hauteur de la 6° côte, si c'est une des scissures obliques que l'on a en vue; celle incision commence à G centimètres de la ligne médianti, va jusqu'au bord axillaïre de l'omoplate, mesurant ainsi 12 à 14 centimètres do longueur; son milieu répond à peu près & la ligne axillaire moyenne, lieu d'élection pour explorer les scissures. La forme de Fincision peut ôtre en T couché { h) ou en U ; on met à nu les 6° et 5° côles; de chacune on résèque 10 à 12 centimètres. Quant à la plèvre pariétale, on l'incise en H, on y taille ainsi deux volets, l'un supérieur, l'autre inférieur, qu'on renverse ; et si des adhérences existent entre les feuillets pleuraux, elles seraient très facilement déchirées, au dire de E. Rochard. " Même dans le cas oîi la plèvre était considérablement épaissie, nous avons toujours pu apercevoir facilement le profll noir de la ligne scissuraire. Suivant cette ligne, à l'aide d'un instrument mousse, on commencera par le décollement des deux lobes pulmonaires et bientôt tes doigts se frayeront un passage facile dans la scissure, en déchirant les adhérences et en écartant les deux faces du poumon. >i Si, au contraire, on constatait l'absence d'adhérences des deux feuillets pleural et visctiral, on en ferait la suture au-dessus et audessous de la scissure ; on fermerait ainsi la cavité pleurale avant d'ouvrir la pleurésie interlobaire.

Le prociidé à appliquer pour une pleurésie interlobaire de la scissure horizontale serait analogue au précédent, sauf qu'on ferait l'incision au niveau du bord inférieur de la 4' côte ; celle-ci serait réséquée, ainsi que la côte sous-jacente, si cela est nécessaire. La scissure dépassant peu la ligne axillaire, l'incision de la peau devra s'arri>ti'r à ce niveau.

La connaissance de la topographie des scissures peut faciliter beaucoup le diagnostic des pleurésies interlobaires. Il faut songer à la possibilité de cette affection cbaque fois qu'on trouve sur le trajet des scissures des symptômes faisant penser à une collection intra-pulmonaire. Toutefois, on doit se souvenir que la scissure est très obliquement ascendante entre les lobes du poumon, depuis la périphérie jusqu'au bile. L'ensemble de la collection pourra donc èlre situé au-dessus du tracé que nous venons de décrire.

En revanche, il peut ôtre au-dessous, ce qui tout d'abord semble moins explicable, mais n'en est pas moins certain, plusieurs chirurgiens ayant ouvert la pleurésie interlobaire en faisant une incision bien au-dessous de la ligne correspondant à la scissure d'après K. Uochard. Ceci lient probablement au poids mOme de la collection, qui peu h peu déprime le parenchyme pulmonaire et occupe une situation inférieure à celle qu'elle avait au début.

C. Des différents modes d'intervention. — Cette situation variable de la pleurésie iulerlobaire, jointe à la difficulté du diagnostic, ex-

plique (|ue les chirurgiens l'aient ouverte jiisqu'^ présent, sans tenir compte des scissures.

i" Prùcédés employés Jusqu'à présent. — Les observations sont d'ailleurs peu nombreuses.

Citons celles de Teale', de Thiriar', les observations qu'ont publiées Truc ' et Pailhas ', celles de RodL't, Ricard, Poirier que E. Rochard nous fait connaître dans son travail.

S'agit-il toujours, dans les observations publiées, de pleurésies interlobaires? La lecture de plusieurs d'entre elles permet d'en douter. C'est que le diagnostic n'est pas seulement difficile avant, maissouvent, pendant, et aprèsl'opération; non seulement on peutfairela confusion avec un abct!s du poumon qui aurait pu, lui aussi, donner lieu à une vomiquo, mais encore avec un kyste hydatique, une caverne, une dîlatalion bronchique. La réciproque est vraie et il est probable que plus d'une pleurésie interlobairc a été méconnue,

Le manuel opératoire est resté à peu près le même dans tous les cas : prenons comme exemple l'observation du professeur Thiriar (de Bruxelles). Celui-ci pratique une large incision en L retourné

i. Tesle. Abscess o( lung cui-ed liji inc'uion and drainage. — Laacet, Lnndon, 5 juillet ISBi, H, &.

2. Thiriar. Observaiîan de pneumolonie pratiquée pour une large exenvalion pulmanaire, — Bull, de l'Académie de méJ. de Belgi'iue, Bruxelles, 31 noveiubre iU6, 3. s., XX, i20i- 1!I6.

3. Truc. Emiii sur la chirurgie du poamon; pneumeclomie; pneiimoloinie ; infections inli'a-pulmoimiies. Thfise do Lyon,

162 CUIBURGIE DE LA PLÈVRE fULMOXAlRE

(q); la branche horizontale, longue de 15 centi-J mètres suit la direction du 8° espace intercostal;la branche verticale, longue de 12 centimètres,, est parallMc à la colonne vertébrale, à deux ouu trois travers de doigt de celle-ci; son extrémité'| supérieure remonte le long du bord cxlernc de^ l'omoplate; on résèque des fragments des 5% 7" et8° côtes, en commençant par la 7°. La plèvre™ costale est trouvée intimement unie à la plèvre viscérale. On pratique alors au thermo-cautère deux incisions profondes, l'une horizonliile, de G centimètres, l'autre verticale, de 4 ou 3 centimètres, toutes deux correspondant comme situation aux incisions cutanées. On sectionne le tissu pulmonaire lentement, jusqu'à 2 centimètres de profondeur : celui-ci paraissait comprimé, mais suin. La cavité qui fut alors découverte aurait contenu une petite orange: deux grosses bronches s'y abouchaient. La guérison du malade fut complète au bout de trois mois.

Les di Ifiirences que présentent les autres observations tiennent surtout au siège et à la forme de l'incision, au nombre de côtes réséquées; parfois le parenchyme pulmonaire était si dur et résistant qu'on a jugé inutile d'en faire la section au thermo-cautère; elle a pu /\trc faite sans inconvénient au bistouri. Presque toujours l'opiîration a été précédée d'une ponction, pour confirmer la présence du pus.

Tel est le procédé employé jusqu'alors, auquel E.Rochard proposedesubstituersa méthode qui, comme nous l'avons vu, consiste à allor à la recherche du pus, eu se guidant sur la situation

PLEURESIES INTEBLODAIRES

fiorraaie de la scissure interlobairc correspou- 1 Bantc.

2' Procédé proposé par E . Rochard. — L'exposé-fl rde cette méthode suffit pour faire naître cer- i lains doutes sur la facilité de son application. Et tout d'abord sera-ce chose bien aisée de détruire les adhérences des feuillets pleurauxqui peuvent masquer la scissure? Les adhérences pleura' parfois assez lâches, seront plus souvent trfeal intimes : leur mptui'e ne peut-elle entraîner des 1 hémorragies ou des déchirures du poumonîl D'autre part, la situation de ces scissures assez constante pour aider au diagnostic, mais I l'est-elle assez pour déterminer le siège d'unal intervention? Sur les douze sujets choisis par] E. Rochard, il en est déjà un chez lequel leî-J ^scissures sont placées en dehors des limites fixées f lar l'auteur. D'autre part, à cûté des anomalies T Se situation, les anomalies de nombre ne sont ] Bpas chose rare. Et si, au cours de l'opération, on. j pe trouve pas la scissure, que l'era-t-on? On ira J \ la recherche de la collection au point où on a ' lieu de la croire superficielle? Mais ce point peul, comme nous l'avons dit, être assez éloigné du siège normal de la^ scissure, par conséquent en dehors du champ opératoire.

L'objection la plus importante nous parait en- |

core être celle qui tient au manque de certitude f

e4u diagnostic. Affirmer la présence intra-pulmo-

Tlaired'uneeoUection est chose souvent délicate :

&îre que cette collection est une pleurésie inter-

Robaire l'est encore bien davantage ; on fait gêné-

Itil CHIRURGIE DE LA PLÈVRE l'ULMONAlHE

ralement un pareil diagnostic avec desrestric-' fions en faveur d'un abcès du poumon, d'ua 1 kyste hydatique, etc. L'erreur n'a pas, du reste,, bien grande împorlance, si Ton va directement j au-devant de la coUcclion, et le manuel opéra- j toire reste à peu près le même.

I! n'en est plus ainsi dans la méthode de E. Ro- ■ chard, et il est inutile d'insister sur l'importanue ' d'une erreur de diagnostic, si l'on s'éloignait du point on la collection présente ces caractères, pour la cbercher au niveau d'une scissure, oi^ elle ne se trouve pas. Ces objections ne peuvent être, du reste, que théoriques, le procddé restant théorique lui-môme jusqu'à présent,

3° Procédé de H. Delagcnière. — Terminons l'exposé du traitement des pleurésies interlobaires, en rappelant le procédé que préconise U. Delagénière (du Mans)'.

La suppression du cul-de-sac costo-diaphragmatiquo et le drainage de la plèvre au point déclive, reslant pour lui le point le plus important, il fait une incision au niveau de la 8° côte, plus bas encore qu'Eugène Rochard, mais dans un tout autre but : ce n'est pas pour trouver la scissure, c'est pour supprimer le cul-de-sac et assurer le drainage avant 3'ouvrir la collection.

Ce procédé, susceptible de donner de bons résultats, est-il toujours indiqué? S'il existe des adhérences entre les feuillets pariétal et viscéral

1. II, UelagéDid'e. Àrck. prov. de ekir., Paris, 1S94, III, i^,

PLEURÉSIES INTERLOBAIRGS

à la hauteur de la scissure, elles doivent suffirt pour proléger le reste de la plèvre ; inutile de drainer celle-ci; si les adhérences pleurales sontplus étendues encore et descendent jusqu'au cul-de-sac costo-diaphragmatique, inutile de détruire ce cul-de-sae qui s'est oblitéré lui-môme.

Il est vrai que H. Delagénière va au-devant d'une partie de ces objections lorsqu'il dit: 'i En vain pourra-l-on invoquer en faveur des interventions parcimonieuses les adhérences presque constantes qui existent dans les C3.s de pleurésie purulente interlobaire; nous répondrons que les adhérences elles-mêmes deviendront, à l'iiisu du chirurgien, le point de départ d'une infection de la grande cavité pleurale, et dans ce cas, le malade ne guérira pas ou gardera une fistule. »

Tels sont, en résumé, les divers traitements chirurgicaux île la pleurésie interlobaire : l'avenir nous dira ce qu'il faut préférer du procédé théorique de E. Rochard, de l'audacieuse raé- Ihode de Q. Delagénière, ou de celle qui consislo plus simplement à se diriger, par le chemin le plus court, au point où l'on constate la présence du pus, méthode vers laquelle nous inclinons quant à présent.

D. Soins consécutifs : lavages. — Nous n'insistons pas sur les soins consécutifs au traitement de la pleurésie interlobaire. Mentionnons toutefois les lavages, pour les proscrire; nous en sommes peu partisans dans les pleurésies en général, mais, dans la forme interlobaire, ils sont tout parliculièrement dangereux. Ils ont été fré-

quemment suivis de suflFocation et il est bon de se / souvenir que la pleurésie interlobaire commu-

nique souvent avec les bronches, voire même avec les grosses bronches voisines du hile.