I. — Manuel opératoiud

hs. pneuinolomifi ?,\ib\i d'assez notables modifications suivant les alTections pour lesquelles elle se trouve indiquée; mais nous n'étudierons ici que son manuel opératoire général, après quoi nous passerons en revue ses indicafions el SCS complications.

Choix du siège. — La première question qui se pose est celle-ci : quel est le siège de la lésion et quel doit Ctre le choix de la région opératoire ? H. Delagénière pense qu'il y a pi'esque toujours avantage à commencer par réséquer les 8", T et 6' côtes ; on assure ainsi par avance le drainage, on se crée une brèche permettant d'explorer la face externe du poumon, et généralement on ne s'éloigne guère de la collection, celle-ci tendant toujours & se rapprocher de la base. E. Ilochard ' conseille de prendre pour guide la scissure oblique : on glissera la main dans celle-ci el on se rendra mieux compte de la situation de la lé-

l. DuilleyTait and Albert Abraina. Pneumotomij. — Medieal News, New-York, 1898, LXXIl, 263-266.

i. E. Rochard. Gaz. tien Mp., Paris, réTrier et mars 1892,

ISt LA PNEUMOTOMtE

sion. Quincko ' divise à ce point de vue les cavifl tés pulmonaires en deux grandes classes :

qui sont haut placées : elles ne guérissent pas spontanément à cause de la rigidité des parois; 2° celles qui sout bas placées : elles ne guérissent pas parce qu'elles se vident mal dans les broncheF. Les premières sont très rares et justiciables surtout d'un large désossement de la région costale correspondante; les secondes sont fréquentes et ne guériront que sous l'influence d'un drainage bien fait : c'est pour elles que Quincke propose d'attaquer la paroi costale « en arrière en baf , au-dessous de l'angle de l'omoplate h. C'est le point qu'on doit choisir cbaque fois qu'on hésite sur le siège.

Quelles que soient ces diverses tendances personnelles, il faut bien admettre que le choix de la région opératoire sera commandé surtout par le siège de la lésion : toute la difliculté est de déterminer celui-ci, « Le siège des cavités est bien plus difficile à diagnostiquer que leur existence, dit QuÎQcke; c'est justement pour les cas qui demandent à être traités que les symptômes classiques des cavernes sont d'une valeur toute relative.

« Ces symptômes, en effet, ont une grande netteté pour les cavernes du sommet, maintenues ouvertes par la rigidité des côtes et contenant plus ou moins d'air. Mais les foyers de la base ou de la partie moyenne du poumon se trou-

1. n. Qiiinfke. Vehf.r Pneumolomie ; in MUlheilungin au* den Gren^gfbieltn der Med. vnd Chir., léna, 1893, B&nd I,

IlBft 1, 1-68.

Ivcnt, d'une part, remplis de liquide, et, irautrfl

fart, ont des parois flasques qui se rapprochent une do l'autre, d'où le manque de symptôme^ ['.physiques. »

I Quelquefoisladifl'érence des symptômes avanl P et après une abondante expectoration, constitue I un pri5cieux indice. La caverne est-olle pleine : , matilé t la percussion, bruit respiruloirc légei f ou nul. La caverne est-elle vide : sonorité ox i tympanisme à la percussion, bruit respiratoire I plus net, quelquefois bronchial.

1 Ce qui précède s'applique seulement aux ca^ I vités communiquant avec les bronches. Si celte I communication manque et que par conséquent " [ n'y ait pas eu de vomique, le diagnostic de Is I nature de la lésion est à coup sûr plus malaisé, I mais celui du siège semble plus facile : c'est alon L que seront plus manifestes l'absence du murmure I respiratoire et la matité. On sera parfois guidï [■par une localisation de la douleur, une déforma- I tion de la paroi.

I Ponction exploratrice. — C'est surtout dans E le cas de collection fermée qu'il peut paraître I avantageux do préciser le diagnostic du siègi I en faisant une ponction. Celle-ci est Jugée biei I différemment, ce qui tient en partie àladiver? I silé des lésions pulmonaires auxquelles elh L a été appliquée. Quincke la considère commE t d'un médiocre secours : " Le pus qu'elle amènt [ peut provenir d'une bronchieclasicinsigniflanteî I Les dangers qu'elle fait courir sont considéra- I blés, si les feuillets pleuraux n'adll^rent pas;

elle peut alors déterminer une pleurésie pun lente, comme l'indiquent les cas de de Wingi de Pochât, cl'IsraCl cité par Pochât'. Les dai gers sonl moindres si les adhérences pleuralej existent, et cependant le Irajet de l'aiguille peql s'infecter et il vaut mieux intervenir aussilôl qiM possihie. >'

Autres méthodes d'exploration. — Nous ( arrivons à celte opinion, admise par le plus grai nombre des cliirurgiens, à savoir que la poiw tion doit ôlre le premier temps de l'opératio] permetlanL de guider celle-ci, en rensi l'opérateur sur le siège hien exact de la lésion Mais,sipourfaire cette ponction, l'on attend que' l'incision cutanée et les résections costales aient été pratiquées, n'y aurait-il pas d'autres méthodes pour explorer la face externe du poumon et y constater l'induration ou la saillie que peut y créer la lésion pulmonaire? C'est là ce qu'ont pensé divers chirurgiens, qui n'en sont pas moins restés en complet désaccord sur le meilleur procédé pour pratiquer cette exploration.

1° Procédé de Tuffitr. — 'Tuffier croit pouvoir explorer aisément la surface pulmonaire, sans ouvrir la plèvre, en décollant son feuillet pariétal : il fit le premier essai ' en opérantune hernie pulmonaire, put libérer la plèvre pariétale du sommet du poumon et explorer, avec l'index, la région dans toute son étendue.

1. Pochât. Em he.Ur. %. Patk. und operaliven Behand. n. Ltini/eriabsces. Disi., Kiel, tS95.

2. Uielierolle. Chirurgie dit poumon; ji-neumotomie, pneii- ■ "■ se de Paria, 1802; Obs. III, G7.

P MANUEL OPÉRATOIRE 181

I Dernièr-emcnt encore, Tuffier' a vanlé celle I méthode et en a exposé le maouel opératoire : iLa résection d'une seule côte, sur une longueur I d'un centimètre, permettrait de décoller la plèvre I au pourtour de Tincision, sur une étendue au p moins égale à celle de la main. C'est aux bords I supérieur et inférieur de la côte que la plèvre pa- I riétule est le plus adhérente. Uiie fois détachée R de ces points, la plèvre se laisse facilement décol- 1 1er des muscles intercostaux internes et surtout I de Ih face postérieure de la côte. Ce décollement I ne serait pas rendu plus difficile par la présence [ des ligaments do Sébileau et il pourrait ôtre - étendu, après résection de la 2' côte, à toute la plèvre coiffant le sommet du poumon. On peut alors toucher la face antérieure de la ])arûi pos- , térieure du thorax, au niveau des 1", 2° et 3° cottes. Cette libération serait moins facile en arrière Iqu'en avant, moins facile surtout au niveau de r l'angle des côtes.

" La plèvre pariétale étant décollée, dit Tuffierj le parenchyme pulmonaire est exploré et le résultats ainsi fournis sont d'une netteté qui m' .Itonné. )> L'un de nous ayant vu opérer Tuffiei a pu constater que, si facile que paraisse ce décol lement, la plèvre avait été déchirée ; du reste^ l'absence de tout accident indiquait que feuillets pleuraux restaient en contact et qu'îi

I. Tiifllcir. Nouvelle méthode d'exploration cliirwgicale à poumon. Du décalleotKnl pleuro-pariélal en c\irur-jie pulmà naire. — Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1895, la novi " BU; et Diicus-ion kiif l'infei'venlion chirurgicale daaa d'a/fection du poumon. — Bull, de la Soc. de Mr., 3 février 1881, S3.

les LA PNEDHOTOHIE

ne se produisait pas falalomiinL de pneiiii!

thorax.

2° Procédé de Unzy. — A la mélliode extra- j pleurale de Tuffier, Bazy' préfère l'examen fait4 directement après avoir ouvert la séreuse, m A ivor-M vers une petite incision faite à la plèvre, j'intro^ duisis l'index assez rapidement, pour (îviler l'eit trée d'une trop grande quantité d'air. J'euloural ensuite mon doigt, en bourrant la plaie av« une éponge et une compresse aseptiques. L'ad n'entrant plus, j'explorai la plèvre dans tous lâT sens, en bas, en arrière, en avant, en haut. Icq je trouvai, en porlant mon doigt aussi haut quj possible, une adhérence dont je ne pus touche^ que la limite inférieure et une partie des limites latérales. A ce niveau, le poumon paraissait plus ferme et induré, alors que partout ailleurs il présentait sa consistance normale. » Jïazy ferme alors son incision exploratrice et transporte son champ opératoire au niveau où il a reconnu l'adhérence pleurale et l'induration pulmonaire. Ce que Bazy fait pour une gangrène pulmonaire, Poirier le fait pour un kyste hydalique : (1 après avoir ouvert la plèvre, le doigt inspecteur reconnaît une tumeur arrondie et dépressible ».

3° Procédé de H. Delagénière. — Bien plus audacieux est II. Delafçénière, qui met la pleurotomieexploratrice au même rang que la laparotomie

t. Bttiy. De Vineision exploralHce de la plfvri dans les lésions pulmonaires, — Gongr. de Chir., Paria, 1895 (Proc.-Terb.), 79; et Be l'exploration directe de la plèvre et du poumon. — Bull, de la Soc. de chir., Puria, 19 novembre 1895 et 3 février 1897.

MASL'EL OPÈHATOlItE

uu lalrtSjianalion exploratrices, el qui veut que, tout en conservant l'incision déclive qu'il préconise, on fasse celle-ci assez grande pour y entrer la main. Trois cas peuvent alors se présenter : Il La cavité de la plèvre est en communication directe avec le tissu pulmonaire. Le poumon et la plèvre adhèrent sans communiquer. Enfin, le poumon malade reste libre dans la cavilé pleurale. >i Si l'on trouve dans !a plèvre des détritus ^ pulmonaires et s'il existe des adhérences, on doit penser de suite à une cavité pulmonaire ouverte dans la plèvre. Au contraire, u l'absence d'épanchement pleural, coïncidant avec la présence d'adhérences localisées et solides, devront faire songer à une lésion pulmonaire corticale siégeant à l'endroit même des adhérences n.

Enfin, une lésion centrale ou non inflammatoire, telle que certain kyste hydatique, ne donnera lieu à aucune adhérence. A l'ouverture du thorax, le poumon disparaîtra; il faudra le saisir avec des pinces, le fixer par des points de suture à la plèvre pariétale.

Gomme on peut en juger, voici une pleurotomie qui fait hon marché des adhérences pleurales : et celles-ci cependant vont constituer la grosse préoccupation de certains operateurs, au cours de la pneumolomie elle-même.

Résection costale. — Nous ne reviendrons pas, à propos du manuel opératoire, sur le choix de l'incision cutanée : nous avons étudié celle-ci à propos de la thoracolomie ; elle dépendra de ' k lésion pulmonaire et de la résection costale

LA. i'NEUMlITOMU;

(|u'on croira niïcessaire. De Cérenville et Trui les premiers, puis Rocheit', Prengrueber, Beyilenreich, Lauenstein', Matignon* plus dernièrement, ont beaucoup insisté sur la niScessité (les larges résections coslales procédant la pneumotomie. Ces réseclions doivent être d'autant plus étendues (jue l'excavation pulmonaire est plus vaste ; elles en diminueront la gravité, en facilitant la rétraction rapide de la paroi. L'ablation du périoste est indiquée pour la même raison : « 11 vaut mieux réséquer deux côtes de trop ijo'une de moins », disait déjà Thiriar au (Congrès de 1888, Il est vrai qu'à ce même Congrès, le professeur Ollier attirait l'atlentiun sur les déviations du rachis conséculives à cette manœuvre, et le professeur P. Berger citait deux cas de mort qui lui paraissaient dus à des (roubles respiratoires, suites de costotomies Irop étendues, lïlirmann (de Mulhouse), de Cérenville ont cité des cas analogues; toutefois, depuis lors, les larges résections costales qui ont été faites et que nous avons signalées à propos de la Ihoracotomie, ne paraissent pas avoir déterminé par elles-mêmes d'accidents de ce genre.

1 . Truc. Éludes sur le Ikarax de l'homme lubeyeiileux. — Comptes rendus ri Mém. Soc. d. ic. méd. Lyon, 1B8S, XXV, 81-110,

2. Roclieit, Beilrane sur chirurgâchen Behandlung der Pleura und der Lunge. — IVi-n. Sîed. l'ress., 188G, XXVll, 1035; lûH; 1139; U70; 1199; 123i; lS6i,

3. LaueniteiD. Drainage der rechien Lungeneptlze megtn Uronchieklalischer Kavemenbildung. — Centr. f. ehir., Leipzig,

i. Matignon. Constdéralions lur un ca» de pneumotomte pour abcéa du poumon. — Arch. gin. de méd.. Paria, 1894, I,