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MANOHL OPÉRATOIRE 13(1

' Peut-être l'importance de la résection doiUelle rier avec la nature de la liision : par exemple, ■'après (Juincke, la résection de 5 à 7 cenliniètrea

a'une seule côte peut suffire s'il s'agit d'un abcès aigu; il faudrait pratiquer la résection de deux Ti quatre côles, dans le cas d'un abcès chronique jou d'une bronchicctasie.

Adhérences pleurales. — Une fois cette résection faite, comment se comporter vis-à-vis de la plèvre? Et d'abord, celle-ci présente-t-elle desadliérences au point que l'on a choisi?

A. PaOCÉDËS PODR CHERCHER SI Li:S ALUÉBENCES

EXISTENT. — 11 est, pour le savoir, un procédé déjà ancien, le procédé de l'aiguille, qu"ont signalé Fenger, Riedinger, P. Reclus : une aiguille, enfoncée dans le parenchyme pulmonaire à travers la paroi externe, présenterait des oscillations s'il n'existe pas d'adhérences, resterait immobile au cas où les deux feuillets sont fixés l'un à l'autre. Mais cette indication est-elle assez précise et constante pour qu'on puisse' s'y fier ?

E. Rochard, dans ses expériences de respiration cadavéï'iquo, Fait remarquer que les scissures pulmonaires ne paraissent pas changer de position par rapport aux côtes : l'épingle n'aurait donc pu donner qu'une indication incxacle. Quinckc insiste aussi sur les erreurs que lui a fait commettre ce procédé. Inversement, Thiriar nous dit que, dans certains cas, il vît la plèvre pariétale assez intimement unie à la plèvre vis- I cérale, pour qu'on put observer la première

LA PiNEUMOTOMlE

s'abaisser et s'élever à chaque inspiration et cela sans le secours d'aiguille ou d'autre procédé. Devant des opinions aussi contradictoires, il faut conclure à la diversité des cas particuliers et à rinsuffisance de la méthode.

Sapiejko (de Kiew) * propose un autre procédé. Il fait une ponction avec une aiguille tubulaire

FiG. 63. — Aiguille manométrique de Sapiejko pour faire le diagnosti*

des adhéreuces pleurales.

mousse, pourvue d'un ou deux orifices latéraux (fig. 62). L'aiguille est en communication avec un tube de verre recourbé, rempli de liquide stérilisé

1. Sapiejko. Diagnostic des adhérences pleurales en chirurgie pulmonaire. Congr. de Moscou, 1897. — Sem. méd , 8 septembre 1897, XVII, 335.

MANUEL OI^RATOIRE m]

t!t jouant le rôle de raauomèlre. S'il n'y avail pas (l'adhdrenccs, sous l'inlluence du vide pleural, le niveau du liquide s'abaisserait. II lesterait le mênnc au cas d'udhiSrences.

Est il, d'ailleurs, tellement nécessaire d'ôtre fixé sur les adhérences pleurales avant de poursuivre l'opération? Cette constatation nous intéresse mi5diocrement, puisque, comme nous allons le voir, dans un cas ou dans l'autre, nous croyons préférable de continuer l'inteivenlion. Peu importe encore à ceux qui suturent de suite les feuillets pleuraux et finissent eux aussi l'opération dans la même séance. 11 n'en est pas do môme pour les chirurgiens qui font la pneumotomie en plusieurs fois, et en particulier pour ceux qui clierchent à déterminer des adhérences au moyen des caustiques.

B. PhOCÉDÉS pour CBÈËR des ADliÉREKCES. —

i' Lex caustiques. — Comme le fait remarquer Matignon', c'est le procédé sur lequel Krimmer et Walter avaient insisté dès 1830, et, à cet effet, après avoir incisé les téguments et les muscles intercostaux, ils plaçaient sur la plèvre des pois à cautère. C'est le procédé que Quincke' emploie encore aujourd'hui, et chez lui, la crainte que les adhérences ne manquent est si grande, q.e dans le doute, il agit comme si elles n'existaient pas ; c'est là, pense-t-il, une manœuvre d'autant plus

1, Matignoa. Comidéraliona sur un cas de pneiinotomie pour abcls da poumon. — Journul de médecine de Bordeaux. 1893, XXIII, 81; »6i Aich.gên. de méd., Parii, 189J, I, 162-186.

S. QuiDckc. mu. aus Qreni-geb. f. d. «e-d. und Chir., 1895, I, 1, loc. cil.

19* LA PJiEUMOTUMlE

sage que certains signea objectifs, comme l'ai trartioii înspiraloire des côles inférieures, penvent Otro fournis par des adhérences lâches et partielles, insuffisantes pour arrêter l'iuDatnmation,

Quincke croit donc prudent, pour obtenir des adhérences auxquelles on puisse se fier, de détacher d'abord un lambeau des parties molles jusqu'aux muscles intercostaux, et d'appliquer ensuite des rouleaux de pâte de chlorate de zinc sur les espaces intercostaux et cela à plusieurs reprises. La pleurésie fibrioeuse qui se produit alors, est diagnostiquée par l'auscultation. Au bout de plusieurs semaines, on résèque les côtes et à ce moment, on place encore du chlorate de zinc. Si nous insistons sur l'étrange procédé que recommande Quincke, c'est qu'il l'a employé quinze fois environ, en y faisant parfois quelques modifications, comme, par exemple, de remplacer le chlorate de zinc par des compresses trempées dans du chlorure de zinc ; quant aux résultats, ils ne sont rien moins qu'encourageants.

2" Adhérences par imtation de la séreuse. — On a cherché, du reste, à déterminer des adhérences par des procédés moins longs et moins douloureux. Do Cérenville les avait obtenues en enfonçant des aiguilles profondément, pendant plusieurs jours; on avait aussi essayé des applications de teinture d'iode. Neuber' s'était coi

Mit

lenlé de la mise à nu de la pl&vre pariétale, après résection sous-périostée des côtes: il tamponnait la plaie avec de ia gaze iodoformée et constatait, au bout de six à neuf jours, une pleurésie adhésive suffisante. Krause' agit de môrae.

De Cérenville*, Godiee', Laache* eurent la pensée de pratiquer une suture des feuillets pleuraux autour du champ opératoire ; mais, pour eux, celte suture était surtout deïtinée à créer une irritalion inflammatoire : ils laissaient à celle-ci le temps de se produire, de déterminer des adtiérences et n'opéraient qu'en deux fois,

Z'Sulure séro-sâreitse . — Tout dilférent est, & ce point de vue, le procédé de Roux' {de Lausanne); lui aussi pratique une suture péripliérique des feuillets pleuraux; mais il considère celte suture comme suffisante pour protéger la séreuse, et continue de suite l'intervention; n'insislons pas sur les détails de la suture qui est pratiquée k arrière-points.

Cette suture séro-séreuse primitive a été Icnléc

1. Krause. Ufher operative Behandlung der Lungenganffrfla, namenllick bei gesander Pleura. — Berl. klin. Woch., 1895, XVI, 347.

2. De Cérenville. Deux obseiiialion» de pneumotomie pow gangrène du poumon. — R^v. méd. de la Suisse romande, Genève, 1892, XII. n« i, 229-233.