C. IntERVBSTION en l'aESENCE de toute ÂDHË

iiËNCE, — rc Peut-on, se demande Tutfîer, impuné-J ment, hardiment et largement ouvrir le feuilleta pleuro- pariétal, déterminer un pneumolhorax^J

1. Quénu et Longuet. Recherches exptrimentaUx et «fuffafl critique sur la chirurgie du poumon. — DuU. de la Soc. (f^f c'»>., Paris, 2 décembre 18%, 181-795.

MANUEL OPÉRATOIRE

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plorerla séreuse et le poumon, et aller cherchei* | lésion? La manœuvre est simple et facile, j ;ais les conséquences en sont bien dilTérentes | laivant que le pneumothorax ainsi provoqué est tal ou parliel, suivant qu'il n'existe aucune •dhérence entre le poumon et la plèvre pariétale, que les adliérences siègent à une dislance plus lu moim' éloignée de f incision. »

Tuffier cite ensuite huit observations de pneulothorax total au cours d'interventions putmo- ■ laires, dont deux morts rapides, et il constate | que ces résultats sont déplorables.

Remarquons, toutefois, combien il serait témé- •alre de supposer que ces huit cas de pneumo- | ";orax total soient les seuls observés, Tufiier | 'écrit-il pas lui-même : « Un pneumothorax 'peut brusquement compliquer l'opération et mettre en péril les jours des malades ; les expériences de RodeL et Pourrai', les faits cliniques de Mûllcr', de Roux, les observations d'ablation de tumeurs du thorax avec envahissement du feuillet pariétal, dans lesquelles cet accident est fréquemment relevé, et tout ce que j'ai personnellement constaté, m'ont démontré que la meilleure conduite à tenir est de saisir rapidement le poumon rétracté, de l'amener de vive force dans la plaie thoracique et de l'y fixer. Je crois ^ que l'on pourra profiter de l'accident pour (

i. Roilet et Pourrai. Benherc/tes e^cpérimeittales sur le pneu- i

WjMol/iorax BBtc plaie pénétrante de ta poitrine. — Areh. i'

i/lijaioi. norm. el path., Paris, 1892, H" série, IV, 322-333.

\ 2. Maller. Eine Tho-'aiwand Lungenraection mit gimstirM

1 Verlaiif. — Deutsche Zeilschi: f. Chirurgie, Leipz., 1S93,J

BXVU, 42, '

198 (A PNEUMOTOMIE

plorer d'un lûur de oiain la surface puimonaifeij chei'clier à sentir une induration et chercher d préférence comme point de fixation à la paroîfl thoracique, la région correspondant au foyelT morbide, (^ette fixation a de nombreux ava lages : elle atténue presque instantanément te^ accidents asphyxiques menaçants, elle diminua l'anxiété respiratoire, elle relève la tension artS rielle et régularise le pouls, et permet, aprî celte alerte plus ou moins vive, de conlinufll Topéralion •>.

Voilà qui doit rassurer l'opérateur sur lei dangers d'un accident, dont on se rend maltrd aussi aisément et qu'on peut môme utiliser pour J explorer la surface pulmonaire. Aussi la crainte du pneumothorax ne nous paraîtrai t-elle pas suflisanle pour repousser la méthode qui consiste à intervenir sur le poumon, sans praliquer aucune suture de la plèvre. Et cela d'autant plus que le pneumothorax total ne peut se produire qu'alorsqu'il n'existe aucune adhérencepleurale, même éloignée : or ce doit être là une bien rare exception, quand le poumon présente une lésion assez grave pour déterminer une intervenlion.

ïuffier, lui-même, reconnaît la fréquence de celte adhérence : ii C'est à elle que les opérateurs qui ont ouvert largement la plèvre doivent leur impunité, sinon leur succès. Pour établir le pronostic exact de l'ouverture pleurale, il ne faut faire entrer en ligne de compte que les plèvres saines. ■> Mais, si le chirurgien ne trouve jamais ou presque jamais celte plèvre saine, le danger diminue singulièrement; si, d'autre

MANUEL OPÊttàTOlRS

part, des symptômes graves apparaisscnl, nous savons qu'il sufQt il'altirer le poumon dans la plaie pour faire (iisparailre les accidents dyspnéiques menaçants.

Il est vrai que la crainte du pneumothorax n'est pas la seule raison qui doive faire conseiller la suture pleurale; il faut compter aussi avec la protection de la plèvre contre le contenu de la caviU^ intra-pulmonaire qu'on se propose d'ouvrir: tout dépend de la nature Je ce contenu; aussi ne peuton apprécier l'absence de toute suture pleurale dans une étude générale de la pneumotomie, mais seulement alors que cette pneumotomie est appliquée à telle ou telle lésion pulmonaire.

Afin d'éviter le danger du pneumolhoriix opé- , ratoire, on a pensé à supprimer la différence des pressions intra et extra-thoracique, et Ji mettre l'appareil respiratoire du malade en communication avec une atmosphère dont la pression serait accrue.

Pour cela Quénu et Longuet' onl songé à ligaturer préalablement la trachée sur un lube en communication avec un réservoir d'air comprimé. Ils ont, d'autre part, expérimenté un procédé qui consiste à faire respirer à l'animal de l'air comprimé, en emprisonnant la partie ! supérieure du corps dans un appareil analogue & i celui des scaphandriers, mais laissant le Ihorax ^

1. Quénu et Longuet. Rtoherchex expirimealaUi et itiida J erifigui sur la ehirurgie du pownoiti loc. cit. et JVaJei j quelques l'eeherchfs irpérlipenlates conixrnanl la ctiirurj, Uioraciqae. — Comples-rendnt de la Société de Biologie, Paris, 1 ~S décembre 181)6, 10 s., 111, 1(107-1008.

200 LA PNEUMOTOMIE

à ddcoiivci'l. " A l'heure qu'il est, disent ces auteurs, nous n'hésiterions pas à pratiquer une Iracheotomie préalable et à obtenir nue hypertension de l'air inlra-piilmonairo, si nous avions & opérer, comme cela nous est arrivé il y a quelques années, une tumeur du thorax fusionnée avec la plèvre pariétale et entraînant la large résection de la paroi thoracique. »

ïuffier et Hallion ' ont cherché à appliquer la même méthode d'après un procédé diiïérenl : à la trachéotomie ils croient préférable le lubage laryngé; ils ont expérimenté un tube laryngé muni d'un manchon de caoutchouc insufflable, qui permet l'adaptation parfaite, l'appareil prenant point d'appui sur toutes les surfaces et cavités du larynx. Le tube est muni d'un ajutage en caoutchouc, qui sort par la bouche et permet l'anesthésie ou la pression îl volonté.

Gérulanos' étudie dans un travail récent les accidents qui surviennent au cours d'un pneumothorax opératoire ; ses conclusions s'appuient, d'une pail, sur dos recherches expérimentales,

i. Turfîer et Haliion. — Opémlions iiitra-lli<>,;iciiiues avee respiralioit arlificielle par iruufftaiion. — Complet l'endas de la SoEiiHé de Biolosh, 1896, 10 a., III, 951-833. — Elude exjiirimentale sui' la chirurgie du panman. Sur l'a effet» circulaloirei de ta respiration artificielle pat- insuf/lalioii tl dt Tmsiif/talion maintenue du poumon.— Id., lOtl-IOSO. —Surla régutoliun df la presiioa intra-hronchique et de la narcose dans la respiration artificielle par iasufflilion. — Id., 1086- I0B8. — Et TuMer. ÏUseutsion sur rintereenlion eliirurgical» dans les cas d'affection du paumon. — Buil. de la Soc. dt chir., 3 février 1891, 93.

2. Girulanoa, Reeherehei sur le imewmotlioraT. opératoire. - Deuische Zeilseh,: filrChii:, 1898, XLIX, n" l et S, i"

UANUEL OPÉRATOIRE

d'autre part, sur 38 observalions d'ouverture de la plèvre au cours d'opérations tlioraciques. Des faits expérimentaux, l'auleur conclut que lorsque rouvcrture f^ite à la paroi tlioracique et à la plèvre est iiioinH grande que la lumière de la bronche correspondante, le poumon peut continuer à respirer, quoique moins facilement ; la pression intérieure de la plèvre ouverte continue i présenter les oscillations normales. Mais, si l'orifice créé à la paroi thoraeique est ptiix grand que la lumière de labronche correspondante, les modifications survenant dans la tension intra- Iboracique amènent un arrêt du cœur et de la respiration. D'une part, l'action du cœur est . g6née par l'inégale pression existanl de chaque/ côlé du médiaslin; d'autre part, la dilatatiqa^m thorax et le refoulement du mëdiastin gônent le fonctionnement du poumon sain lui-même. Si l'ouverture pratiquée à la plèvre dépasse certaines dimensions, l'animal meurt sûrement au bout d'un temps plus ou moins long.

Ces données expérimentales concorderaient, d'après l'auteur, avec les 38 observations dont il n'utilise que 26 seulement; sur ces 26 cas, 9 fois les troubles respiratoires ont fait défaut, 6 fois ils ont été d'intensité moyenne, 10 fois ils ont eu un caractère de haute gravité. Or, dans ces 10 cas, l'orifice était très large; 4 fois il avait les dimensions d'une tôle d'adulte, tandis que dans les cas où les troubles respiraloires furent nuls ou peu accentués, on nota soit un orifice pleural petit, soit des adhérences de la séreuse. ■ Le cûté oà se produit le pneumothorax ne

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serait pas indifférent; sur les 10 cas dans lesquels sont survenus des troubles respiratoires graves, 7 fois il s'agissait de la plèvre droite ; il faudrait incriminer la pression à laquelle se trouvent soumis l'oreillette droite et les gros vaisseaux à parois minces.

Un autre facteur devrait encore être mis en ligne de compte : le pronostic serait tout tliiïérent suivant que la plaie est fermée après l'opération, ou maintenue béante. Dans le premier cas, Tair est assez vite résorbé et le poumon recommence à fonctionner normalement; dans le second, le cœur s'affaiblit progressivement et tend à s'arrêter.

Contentons-nous pour l'instant d'établir une distinction entre les façons différentes dont peut se conduire le chirurgien qui constate le manque d'adliérence pleurale au point où il est intervenu et n'en continue pas moins l'intervention: pulmonaire en ce même point. Cette distinctioi est nécessaire pour éviterune série de confusioni trop souvent faites.

1" Le chirurgien constate qu'il n'exisli d'adhérences pleurales et, sans chercher à suture»] les feuillets pleuraux, il ouvre la collection pulmonaire au niveau de la plaie thoracique. Telli est, par exemple, la conduite tenue par Poirier dans un cas de kyste hydatique.

2° Le chirurgien prolite de l'absence d'adhi rences pour explorer le poumon, déterminer Ii région où siège la collection, l'attirer au contact: