Poirier, Thèse de Bebr, loc. cit

NOËL OPÉRATOIRE

ela plaie thoraciijue, l'ouvriret seulemenlalors en sutiiror lus lèvres à la plôvre pariéliile. On diminuera ainsi les chances d'inl'ecLion pleurale et celles du pneumothorax consécutif à l'afFaîssement du poumon après évacuation de la cavité puitnonaire.

3° Enlin, le chirurgien peut avoir une conduite plus prudente encore et mieux faite pour éviter Tinfection pleurale consécutive. Elle consiste, avant d'ouvrir la plèvre, à déterminer le siège de la lésion, et à n'attaquer celle-ci qu'après avoir Iix4 la plèvre pulmonaire à la plèvre pariélale par une couronne de sutures périphériques faites par tel procédé, par exemple la u couture à arrière-point » de Roux.

Rappelons à ce propos que, d'après les expériences de Quénu', les sutures aseptiques de la plèvre ne détermineraient pas d'adhérences, mais que les sutures antiseptiques créeraient une irritation suffisante pour assurer ces adhérences.

Section du parenchyme pulmonaire. — A.

Métuode le.\te. — Ici ezicore, Quincke recommande de la prudence, ou du moins ce qu'il considère comme tel : c'est par des applications de pâte caustique qu'il s'approche petit à petit de la cavité. Mais encore faut-il ne pas avoir de doute ■ sur sa situation : en ce dernier cas, il fait des ponctions exploratrices en difTérenles directions; puis il introduit la pointe du Ihermo-

1. Roui. D'un nouveau pi-océdé applicable aux inlervenlion tur le poumon. — Bull, et Mém. Soc. de cfiir., 1801. n. s JtVIl, «2-i4i.

2(11 LA PNEUMOTOMIE

cautère daas les trajets des ponctions posilivi ceux-ci sont ensuite réunis avec le couleau du thermo-cautère quelques jours plus lard. Il obtient ainsi pour donner issue au pus, non pas une large ouverture, mais un trajet étroit cL profond, par lequel l'abcès se vide mal et qu'on ne maintiendra ouvert les jours suivants qu'en le cautérisant à nouveau, ou en y plaçant des laminaires, des éponges préparées; celles-ci lui paraissent toutefois d'un emploi dangereux et l'expérience ne le lui a que trop ])rouvé.

B. Méthode rapide, — Si nous indiquons ces méthodes de lenteur, c'est pour les déconseiller : la prudence vraie consiste à savoir aller vile. C'est pourquoi nous vantions tout à l'heure la pleurotomie exploratrice, s'il en est besoin pour être fixé sur le siège de la lésion; c'est pourquoi nous repoussions l'opération en plusieurs séances et considérons qu'on n'a le choix qu'entre deux instruments pour inciser le parenchyme pulmonaire enveloppant la collection : le bistouri ou le fer rouge.

La nature des tissus à inciser fera préférer l'nn ou l'autre de ces deux procédés. Aura-tron affaire h du tissu résistant, dur, peu vasculaîre, ayant la consistance du cuir? C'est le bistouri qui sera le plus propre à le sectionner. Mais, si le tissu pulmonaire est élastique, vasculaire, ou encore s'il présente cette congestion passive que certains auteurs décrivent autour de la collection, alors l'incision au bistouri doit être considérée comme dangereuse, et c'est le Ihermo-eaut6re, chaulfé au rouge sombre, qui permettra

MANUEL OPÉRATOIRE

plus facilement d'ouvrir une large brèche dans la colleclion.

Lavage, curettage et drainage. — On s'abstiendra bien entendu du lavage, inutile ot dangereux, surtout si la collection communique avec les bronches.

On a essayé le curettage des parois de la poche : quelle que soit la nature de celle-ci, on voit mal l'avantage à en retirer; car, on ne peut songer à enlever tous les tissus malades, on les fait saigner et on risque d'inlecter les tissus sains.

En revanche, il est avantageux de nettoyer la poche avec des tampons montés ; on enlèvera ainsi une partie des tissus sphacélés, qui ne seraient sortis que difficilement par le drain et on augmentera les chances de prompte réunion.

A propos du drainage, il est un point spécial à la chirurgie du poumon ; nous voulons parler du danger de laisser longtemps en place le drain qui peut ainsi déterminer des hémorragies par ulcération des vaisseaux. Walsham', Grainger Stewart', Sutherland' en ont cité des cas : d'où la nécessité de modifier de temps en temps la situation du drain.

Complications. — Les diverses complications

1. Walaham. Cast of gangrené of lung treatedby opération. — SI. Barlkol. Husp.Rep., London, 1890, XXV, 893; Jahrtaber., U, ïïOO,

2. Grainger Stewart. On Ihe Irtotment of bronchiectasis. — Brit. med.Journ., Loniion, 1893, I, tUl.

3. Sutherland. Case nf ironchieclalic abscess dut lo impaclion of an O'Dviyer't tube. — The Lancet, Loadon, 23 janvier 1B92, [, 188.

TEBBiKa cl RiîïsiosD. — Chir. de la plivre. li

aoii LA l'NEDMOTOMlE

qui peuvent survenir au cours delà pneumotomie ou à la suile de l'opération, sont fort di/Férentes suivant raffection dont il s'agit. Aussi est-il difficile d'en faire une étude d'ensemble et conlenlons-nous de rappeler les principales.

Le pneumothorax' opératoire est, eu somme, moins à redouter qu'on ne l'a cru autrefois : comme dans toute thoracotomie, il peut Sire dû à l'entrée de l'air extérieur, mais, de plus, il peut être causé au cours de la pneumotomie, par l'ouverture dans la plèvre d'une cavité pulmonaire communiquant avec les bronches.

Nous ne revenons pas sur la question de l'^'nfaclion passible de la plèvre : on la préviendra, soit en la protégeant par des sutures, soit eu la drainant de prime abord.

Les hémorragies peuvent ôtre immédiates ou secondaires : immédiata, elles viennent, soit de la paroi et il faut pincer le vaisseau qui donne ; soit du parenchyme, auquel cas on se servira du thermo-cautère chauffé au rouge sombre et mieux encore d'un tamponnement. Quant aux hémorragies secondaires, dues le plus souvent à des ulcéralions de vaisseaux, on aura chance de les éviter en faisant en sorte que les draius et les mèches de gaze ne restent pas trop longtemps en place.

Pour la dyspnée, elle peut être due îï une inlluouce nerveuse, une thoracoplastîe 1res étendue, un pneumothorax opératoire; mais, si on la voit survenir au cours d'un lavape inlra-pulmonaire, cette imprudente manœuvre doit ôtre seule accusée.

MANUEL OPÉRATOIRE

jOitverltire pMlonvale seraltli! tout d'abord fne grave complication, surtout si la plèvre contient du pus; nous l'avons vue toutefois se produire sans rien entraîner de fâcheux; il ne faut pas s'en inquiéter outre mesure, si l'on ne perd pas de temps pour fermer la séreuse par quelques points (le suture.

La plus fréquente des complications qu'on a l'occasion de constater, est la persistance de la fistule. Si celle-ci neparaitpaa avoir de tendance à se fermer, que le malade perde ses forces, n'attendons pas trop; peut-être la première opération n'était pas suffisante, la thoracotomie trop timide, l'incision pulmonaire trop étroite : il faut intervenir à nouviiau.

Indications de la pneuniotomie. — Dans un

travail récent, (Juincke divise en trois groupes les cas justiciables de cette opération : cas aigus, cas chroniques, sphacèle consécutif à des corps étrangers ; dans le premier groupe rentrent les abcès simples, la gangrène aiguë ; dans le second, les abcès chroniques, les bronchiectasies, la gangrène chronique. Cette division est étrange et l'on comprend mal pourquoi placer dans un même groupe des affections dilTérant autant que les abcès et les bronchiectasies, par exemple. Il faut toutefois reconnaître que, cliniquemenl, de semblables rapprochements s'imposent parfois, sans que d'ailleurs nous puissions nous les expliquer.

En voici un exemple, fourni par un malade soigné à l'hôpital Bichat et présentant une lésion

aOS LA PNEUUOTOUIE

pulmonaire probablement consécutive d ces Ju foie ; on ouvrit un vaste abcès pulmonairi comme la gutsrison tardait, on craignit quel'îl' tervenlion n'ait pas élé suffisante, on rouvrit 1 cavité, qui communiquait avec une vaste dilatil tion bronchique qu'on put inciser largement et cautériser ; la guérison suivit celte seconde intervenlion.

Quand au mode de développement de pareilles lésions et à leur influence réciproque, nous en sommes réduits à de pures hypothèses. C'est pourquoi il ne nous est pas permis encore de les grouper cliniquenicnt, comme Quincke essaye de le faire, et nous devons nous en tenir à la classification anatomique, qui a du moins l'avantage d'être assez complète : cavernes tuberculeuses, bronchectasies, gangrène pulmonaire, abcès du poumon, kyste hydalique, pleurésies interlobaires.

Nous ne reviendrons pas sur le traitement de cette dernière aiïection, que nous avons étudié à propos de la plèvre viscérale.

s TCIIEHCL'LEUSES.

Quelques exemples d'intervention. — L'ii du traitement chirurgical de la tuberculose pulmonaire n'est pas chose récente. En 1696, Baglivi disait : « Un phtisique porteur d'un ulcère pulmonaire est d'ordinaire regardé comme incurable, sous prétexte que cet ulcère est in-

CàVEEtNES TUBERCULEUSES

lerne, caché ot ne peut être détorgé comme un ulcère externe; pourquoi ne pas chercher la vraie situation de l'ulcère, puis diriger sur ce point une incision entre les côtes et assurer le traitement approprié?» Ajoutons toutefois que l'auteur ne mit pas son idée à exécution.

Les premiers cas do pneumotomie pour cavernes tuberculeuses ne furent guère encourageants, il l'aut bien le reconnaître. Bull', Sézary et Vincent' virent la pneumotomie suivie rapidement de mort. Lopès' cite 13 opérations et 13 morts.

Mais, à mesure que l'on fit porter l'intervention sur des sujets dont la tuberculose était moins avancée, les résultats furent meilleurs.

Arthur Neve ' améliora l'état de son malade en ouvrant et drainant une caverne. De môrai Kurz^, qui, chez un sujet présentant de graves accidents, intervint pour une grande caverne

1. Bull, bidrag iil spàrgsnialei om operative nidgreb ved ' lunge»ygdomme (Malénaux pouf servir à l'élude de la queâlion

tte VialePvenlïoii opératoire dans les affeclions pulmonairts). — Nordiakt. med. Arkin., Stockh., 1S81, XIII, n" 17, 1-27; 18S2.X1V, iv»26, I; 1883, XV, n" 17, 1.

2. Sézary et Vincent. Caverne piilmonaive ù la base du poumon droit ; pleurésie droite; absence des bacilles dans les crachais ; pneumotomie ; mort ; tuberculose pulmonaire, — Rev, méd.. Paria, 10 août 1887, VII, 673-677.