IV. — Gangrène

PULMONAIRIC.

La gangrène pulmonaire est-elle, comme on l'a pensé, une localisalion pulmonaire d'un niicroorganisme spécial? Le grand nombre de bactéries différentes que l'on trouve dans chaque foyer, ne l,piulrait-il pas, au contraire, à faire croire que la lésion peut être due à de mulliples agents? Il n'en subsislerait pas moins une distinction entre l'abcès et la gangrène pulmonaire.

LA PNEUMOTUMIE

Pour le développement de l'un comme l'autre, doux élémenls semblent devoir èl réunis : agent infectieux et état du poumon favo! risant le développement de celui-ci. Mais, tand^ cjue, pour l'abcès, c'est la virulence du microopî ganisme qui a l'importance la plus grande, ri la gangrène, au contraire, c'est au manque i vitalité des tissus qu'il faut s'en prendre de l'ii porfance que prennent des bactéries généralftj ment inoffensives. Ainsi donc, abcès et gangrôiw" ne diiïéieraient que par la prédominance, pou) chacun d'eux, d'un des deux éléments nécessairfj à leur développement.

Ceux-ci peuvent, toutefois, se présenter a une égale importance ; tel est le cas deTembolia infectieuse; l'embolie crée l'infarctus aigu d'uffl région, dans lequel se développe en même temn l'agent infectieux apporté par l'embolie : ce ty^ correspond à ce que décrit Quincke sous le nonj de gangrène aiguG du poumon.

Formes anatomiques. — Les remarques <{ précèdent ont un intérêt pour le chirurgien. Si, ( eU'et, le manque de vitalité nécessaire à la coiU tilution de la gangrène atteint toute l'étendu du tissu pulmonaire, l'affection se présent^ sous la furme. diffuse de Laénnec : elle i ' à attendre de la chirurgie.

Que si, au contraire, la tendance au spbacâl est créée parune cause locale, comme une emb< lie, le voisinage d'une autre all'ection, d'u bronchectasie, on aura alors aiïaire à la j yrène circonscrke : il y aura tout avantagi

l'ouvrir, pour éliminer les parties mortifiéos, modifier les parois, faciliter la réparation. Elle aura encore un autre but ; elle sera, dit Tuffier, (( préventive des foyers secondaires, puisque les médecins voient, dans les greffes successives des particules gangreneuses issues du foyer principal, la cause de la multiplicité si fréquente, si grave et si souvent fatale de la maladie. Elles seraient surtout à craindre, quand la gangrène siège au sommet, ce qui est heureusement rare ».

En effet, nous constatons que, dans le plus grand nombre des observations de pneumotomie pour gangrène, c'est en bas et en arrière qu'on a découvert le foyer.

Mais la situation de celui-ci peut être plus ou moins profonde, ce qui a assez d'importance pour que Tuffier ait proposé au point de vue chirurgical, la division suivante :

1° La gangrène pleuro-pulmonaire, qui provoque rapidement des accidents pleurétiques ;

2° La gangrène pulmonaire superficielle;

3° La gangrène pulmonaire profonde.

La première forme « rentre dans le domaine de la chirurgie pleurale; elle provoque un épanchement putride, qui domine la situation clinique et relève de l'opération de la pleurotomie... Les gangrènes superficielles ou profondes relèvent seules de la chirurgie pulmonaire. Qu'elles soient primitives ou secondaires, elles ont une communauté d'accidents, de complications, d'indications thérapeutiques, de procédés opératoires, qui permettent d'en faire une étude d'ensemble ».

Il faut bien savoir, toutefois, que ces deux der-

nières formes, pour être primitivement inti-apuliuonaires, peuvent avoir un l'elenlissement sur la plèvre el même dans la suite s'ouvrir dans la séreuse. Tel le cas que nous décrit U. Delagénière' : en incisant la plèvre, un demi-litre de pus s'écoule d'une cavité irrégulière et anfractueuse, limitée en bas par le diaphragme, en haut par le poumon, et tout autour par des fausses membranes (épaisses. Sur la face inférieure du poumon, le doigt découvre une sorte d'orifice dans lequel il s'engage et qui mène dans une cavité en plein lissupulmonaire; et cette cavité est si vaste, qu'une fois l'orilice pulmonaire agrandi, on y entre le poing.

Adhérences pleurales, — Il semhlerail, d'après des exemples comme le précédent, que la gangrène pulmonaire ail moins chance que l'abcôs du poumon de créer dans son voisinage des adhérences pleurales. Remarquons toutefois que même dans ce cas, si les adhérences n'existaient pas au point où le foyer s'ouvrait ilans'la plèvre, elles circonscrivaient tout autour une cavité pleurale communiquant avec la cavité pulmonaire.

Quincke croit avoir constaté qae les adhérences existaient dans les 13 cas qu'il a réunis.

Dans les 74 cas réunis par Tufiier, les adhérences étaient intimes, S4 fois; elles manquaient au point attaqué, mais elles existaient dans son voinage immédiat, 14 fois; elles étaient dans ces