U. Delflgfnière. [^c. cil.. 1. Obs. II
derniers cas, souvent lâches et insuffisantes. Dans 6 cas seulement, la plèvre était libre : or il est intéressant de constater ce qui advint dans^ ces derniers cas que voici :
Le malade de Gairdner et Mac Leod * portait une caverne gangreneuse du lobe inférieur gauche, consécutive à un corps étranger. Les feuillets pleuraux n'étant pas adhérents, on ne les sutura pas, et d'autre part, on ne pratiqua pas de résection costale, qui eût permis de drainer largement la plèvre. On se contenta d'inciser et de drainer le foyer pulmonaire : une pleurésie purulente suivit, et le malade mourut quelques jours après.
L'î malade de Tuffier * souffrait d'une gangrène aiguë, consécutive à une pleuro-pneumonie aiguë datant de quarante-cinq jours. On avait fait dans le 6*' espace, une incision sans résection costale. En l'absence d'adhérence, il survint un pneumothorax complet et une rétraction du poumon qui rendit impossible l'ouverture du foyer. On se contenta de drainer la plèvre.
Krause \ dans un cas de gangrène de la base gauche, avant d'ouvrir la plèvre, réséqua 12 centimètres des 9° et 10'' côtes : les adhérences
1. Gairdner et Mac Leod. Drainage of pulmonary cavities (Lelter). — Glascow path, and clin. Soc.^ 1885; in Brit. med. Jowm.\ 1885, I, 864.
2. Tuffier. Gangrène pulmonaire métapneumonique. Thoracotomie et pleurotomie. Impossibilité de trouver le foyer morbide. — Uull. Soc. dechir., Paris, 1895, XXI, 765, Obs. I.
3. Krause. Ueber operative Behandlung der Lungengangrèln^ namenilich bel gesunder Pleura. — Berl. klin. Woch.^ 1895,
LA PNECMOTOMIE
manquaient au niveau du siègtj de l'inlerv tion, mais elles devaient existor jilus bas, le lobe inférieur resta collé au thorax. On pratî4 qua un tamponnement à la gaze iodoforn cinq jours après, les adhérences étaient suff su» tes.
Qi^liler', avant d'ouvrir la plèvre non adhi^ rente, avait réséqué un fragment de la 7" néanmoins, le pneumothorax qui survint, le coifr traignit à abandonner l'opération. On draina 1 plèvre; le pneumothorax se résorba en quelque jouis, et, lorsqu'on intervint à nouveau, qualM semaines plus tard, les adhérences étaient consj tiluécs.
Pochât', constatant l'absence d'adhérence»^ appliqua de la pâte de chlorure de zinc : il fi deux interventions h plusieurs semaines d'ia tervalle; le malade mourut deux jours après là| seconde.
Ces observations font ressortir la nécessité dèj la résection costale : si, en effet, on s'est cott tenté d'une incision intercostale, et que les fi lels pleuraux ne se trouvent pas accolés, de deu! choses l'une : ou bien l'opération ne peut ètr continuée, parce que le poumon se rétraobl et ne peut être saisi par l'étroite ouverture, ( bien l'incision pulmonaire est possible et l'o court tous les risques d'une pleurésie pun lente.
1, CKhler (R.). Kaauist. beilr. z. Lungenehinirijie. c/ien. med. Woch., t89l, XVIII, 723.
3. Pocbat (E.]. Ein Beilr. :. palkol. ic. operaliven lang v. Lungmabicessen. Inaug, dissert,, Kiel, 1S94.
Indications de la pleurotomie au cas de gangrène pulmonaire. — . On serait tenté d'être économe d'intervention chirurgicale, si l'on ne faisait que considérer la mortalité opératoire, vraiment peu encourageante. Jusqu'en 1885, les statistiques donnent 4 guérisons, 4 améliorations, 10 morts.
En 1891, Richerolle trouve sur 31 cas, 13 guérisons, 4 améliorations et 14 morts.
Les succès, depuis lor&, se sont faits plus nombreux. Tuffier indique les résultats opératoires suivants :
Guérisons 42
Morts 29 = 40 0/0 J 72
Résultat inconnu 1
Dans une thèse récente, L. Villière * conclut de sa statistique que le traitement médical donne de 75 à 80 p. 100 de léthalité, et qu'avec le traitement chirurgical on voit ce chiffre s'abaisser à 40 p. 100.
Dans bien des cas, la pneumotomie n'est pas responsable de la mort : « 7 fois il existait des lésions des deux poumons à l'autopsie; lésions gangreneuses, dans 6 cas; lésions de pneumonie, dans le 7* ; 4 malades ont succombé avec des foyers gangreneux multiples, mais siégeant dans un seul poumon ; 4 autres sont morts, sans que le foyer gangreneux principal ait pu être localisé d'une façon précise et sans que la pneumotomie
1. ViUière (L.). De l'intervention chirurgicale dans la gangrené pulmonaire. Thèse de Paris, 1898.
ait pu ouvrir aulre chose qu'un foyer d'importance secondaire; 4 fois c'est une complication du côté des centres nerveux (abcès cérébral, embolie ou méningite) qui a causé la terminaison fatale. Enlin, l'hémorragie secondaire est res ponsable des 4 autres décès.
Chez plusieurs des malades qui ont succombi aux suites de Tintervention chirurgicale, leaî accidents gangreneux dataient de plusieurs s& maines, voire même de plusieurs mois.
Mais c'est surtout en considérant les ; lais éloignés, que Ton voit combien ceux-ci diffèrent d'après l'âge de l'aU'eclion, suivant qu'il s'agit d'un abcès gangreneux aigu ou d'une gangrène chronique. Ceci ne tient pas seulement aux modifications qui se sont produites peu à peu dans les anciens foyers, mais aussi k ce que ces gangrènes aiguSs ou chroniques ont souvent une étiologie différente... »
L'influence de la cause sur les résultats dfi l'opération est bien manifeste dans la slatisti- j que de Tuffier.
à une alïeclion inflammuloire
du poumon, Gangrène consécutive à une
lironctiectasie.
GangrJ'ne consi?rulive à des
corps étrangera.
Gangrène consécutive à dea
Gangrène const^cutive à dea
) Morts. . . .
( Améliorât] 01
( Gu^rison . .
) Morts . . .
l Guérison . .
( Mort. . , .
I Guérisons .
( ^[o^ls . . .
( Guériaon . .
GAh'GRËNE PULMONAIRE
consécuHve i des i Guérison ... ) (Orforations de l'œsophage, f Morts .... 21
1 Ce tableau montre combien le résultat opérapire aura chance d'être meilleur dans les ganfènes consécutives à une affcclion infiamma- ; du poumon que dans tous les autres cas.
D'autre part, l'opération sera évidemment plus indiquée pourles foyers vastes, uniques ou rares, que pour les foyers petits et nombreux.
Les foyers de gangrène qui occupent les bases des poumons, sont les plus fréquents; ce sont aussi ceux qui sont le plus justiciables d'une intervention. En effet, les foyers qui occupent le sommet ont quelques chances de se bien vider et d'être drainés naturellement par les bronches. Ceux de la base, au contraire, ne peuvent que se vider imparfaitement sous l'influence de la toux; ils ont tendance par cela même, à augmenter toujours. Telle est peut-être la raison qui crée leur fréquence à ce niveau; telle est, en tout cas, celle qui doit pousser à l'intervention permettant de les drainer en leur point le plus déclive.
L'ouverture large dufoyer, permettantl'extraction des parties nécrosées et le facile drainage, est, en effet, la seule intervention chirurgicale qui nous paraisse indiquée.
Ce n'est pas qu'on n'ait proposé et pratiqué la simple ponction avec un gros trocart; on compte même par ce procédé un cas de guérison, dû k Cayley et Gould', et un cas de mort dû à Brook-
1. Cûyley. Iliins'-ene o/' llie luiig ireated bij drainaije; reco-
232 LA PNELIMOTOMIE
house'; mais il suffit, entre autres raisons, considérer le contenu d'un foyer de gangrè |)Our s'étonner qu'on puisse espérer le vider ps une ponction.
Quant aux tenlalives pour modifier les lissi au moyen d'injections interstitielles, elles oiA été faites depuis bien longtemps par W, Kocte plus récemment Fraenkcl' essayait, sans grann succès, des injections iodées et phéniquéea i moyen de ponctions capillaires; dernièremeiiâ Ilewelke' employait la solution alcoolique i" thymol.
La pneumolomie, telle est la seule intervenu tion chirurgicale qui mérite actuellement d'ôl proposée contre la gangrène pulmonaire.
Procédés opératoires. — Alors même que ] diagnostic de la gangrène pulmonaire est facile! le diagnostic du siège peut rester difficile; \^ observations diverses prouvent assez combiei' d'erreurs ont été commises k cet égard.
Pour préciser le siège de la lésion, nombcj d'opérateurs ont eu recours aux poiicliom celles-ci peuvent induire facilement en erreurfl la caverne gangreneuse peut être vide; son coq
very. — Roy. med, and cblr. f^oc, Lond., 27 r med.Joiii-n., Lond., I8ai, I, tOiS.
I. Broukhouae. Pneiimoitif fbUoiiitd b'j absceaa ûf juM Ireated b<j lappiiig anil drainage; death. — The Laneet. Latxf 1886, ], llll.
S. Fraeiikel, ExperimenttUt Unteniicliung aherden Etn^d voa injectiomn medicamentoter subsCan^en in tlas tunfffl mebe. — Ùeulache mat. Woehena., Berl., 1S82, VIll, 5J-54.
3. Ilewelke, Beilrag tiir Behandlimg von LtingengangrBn. Manc/ren. med. Woeh.. 1891, XXXVIII, 26!
tenu peut ne pas s'engager dans le trocart; celui-ci peut ramener le liqnide d'un petit foyer indépendant de la grande poche qu'on se propose d'ouvrir. Ces ponctions, enfin, ne sont pas sans danger, alors surtout qu'on les pratique plusieurs jours avant la pneumotomie ; en revanche, elles sont innocentes et parfois fort utiles lorsqu'elles sont pratiquées au cours de l'intervention et que le trocart ne fait que chercher la voie que va immédiatement suivre le bistouri.
La large résection costale doit toujours être pratiquée ; elle facilite la recherche directe du foyer, en étendant le champ opératoire; de plus, elle rend possible la large incision de la poche, l'extraction des tissus sphacélés et le drainage au point déclive. Enfin, le désossement du thorax au niveau de la caverne permettra à celle-ci de se combler plus facilement.
Les adhérences exhienile plus souvent, comme nous Tavons vu ; môme en leur absence, il faut rejeter toute opération en plusieurs temps. Si la plèvre était le siège d'un épanchement purulent consécutif à la gangrène pulmonaire, on agrandirait l'ouverture faisant communiquer la cavité du poumon et la séreuse, et on drainerait la première par l'intermédiaire de la seconde.
Si la séreuse est saine à ce niveau, la suture des feuillets, faite à distance du tissu sphacélé, en plein tissu sain, paraît de toute prudence avant de continuer l'intervention; mais, si la séreuse est ouverte et qu'un pneumothorax se produise, il semble tout indiqué de saisir le poumon avant sa rétraction complète et de l'amener dans la
îSi LA PNEUMUTOMIE
plaio pour l"y fixL-r au poiiil qui paraîtra conve- 1 nable.
La spclion du tissu puhiionaire au bistouriJ pL'uL, parfois, donner une assez grande quantitsT de sang ; c'est alors que le thernio- cautère esi indiqué. La paroi de la cavité pulmonaire peut' elle-même saigner' ; cette hémorragie ne saurait 6tre inquiétante, si l'ouverture est suffisamment large ; dans un cas, Hofmokl' recourut au tamponnement.
Une fois la poche gangrenée ouverte, il paraît avantageux de supprimer autant que faire se peut, les tissus devenus incapables de revenir à la vie ; on peut se servir, soit de tampon monté, soit d'une curette, dont l'usage a ici plus de raison d'être que dans le cas d'abcès franc.
Les lavages nous paraissent devoir être systématiquement repoussés dans tous les cas de gangrène ; il suffit de rappeler que les foyers communiquent toujours avec les bronches, pour en comprendre le danger.
Le drainage doit être non seulement largement pr'jtiqué, mais longtemps continué ; il faut éviter que la plaie superficielle se referme trop tôt, laissantla cavité dans les mêmes condHi lions qu'auparavant. Celle-ci doit se combl^g peu à peu et le drainage facilite ce Irava
1. E. Latruffe. Des liéinorra'/kv 'Inni lu gnn'irèni^ pulmo^M naire. Thèse de Paris, 1897.
2. Ilofraokl. PnrumoloniU nach Rippcnreseclîon wegen Bnt chitii puirUla des Unken Oberlapptns mil conseculioei- Ho/ilet^ bildang. — Wien. Hin. Woch., 1883, Vî, fiS.
