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firmer l'opération, et c'est là ce qui nous intéresse au point de vue des indications.

Le 2 juillet 1891, Tuffier pratique l'opération : il fait une incision dans le 2® espace, aboulissant à 2 centimètres du sternum, c'est-à-dire auf niveau de la mammaire interne. Le grand pectoral et les deux intercostaux étant incisés et réclinés, on voit 5 travers la plèvre les aréoles pulmonaires. C'est alors que commence le décollement laborieux de la plèvre pariétale. « Après quoi, dit Tuffier, passant mon doigt derrière le sommet du poumon, j'ai pris Torgane avec une pince spéciale qui ménage la friabilité du tissu, et je l'ai amené en dehors, déchirant ainsi la plèvre pariétale qui faisait collerette autour du poumon. Il n'y avait pas trace d'adhérences entre les deux feuillets de la séreuse. » On put alors faire à loisir l'examen de la lésion pulmonaire; l'induration pulmonaire est ferme au centre, légèrement granuleuse à la périphérie, le tout présentant le volume d'une noisette. Au-dessous de la pince, on passe un fil de soie plate, qui permet de faire une ligature en chaîne dépassant de 5 centimètres la zone infiltrée. Ce pédicule est ensuite fixé au périoste de la face interne de la 2*^ côte « en le suturant bien exactement, de façon à ne pas avoir de pneumothorax ». Les muscles intercostaux et le grand pectoral furent ensuite affrontés au catgut, sur trois plans. L'opération dura vingt-cinq minutes.

L'opéré guérit rapidement, et Tuffier le présentait au Congrès de Chirurgie en 1895*, en insis-

1. Tuffier. Résection du sommet du poumon droit pour iuherculose pulmonaire. Présentation du malade quatre ans et deux

LA PNEUMECTOHŒ

lant, k propos da manuel opératoire, sur la néce»^ sili^' de dt^coller largement la plèvre pariétale p constituer un pneumothorax extra-pleural, qia accole les feuillets pleuraux et évite l'entrée è l'air.

C'est une méthode bien dilTérente qu'employïj Lawson', deux ans plus lard, chez un maladâ de trente-quatre ans, présentant une induratio» tuberculeuse du sommet droil. On fait une incï| sion partant du sternum et suivant la 2° côte q l'on résèque. On ponctionne la séreuse et l'opâ^ rateur pousse lentement dans la cavité pleurau de l'air stérilisé, de façon à provoquer le collapsui du poumon; cette manœuvre n'amène ni dyspnée^ ni cyanose. La plèvre est ouverte; on délacKeles adhérences et on fait sortir par la plaie le sommet du poumon droit. On le traverse à sa partie supérieure par deux aiguilles el l'on résèque la partie malade. Puis, le poumon est refoulé dans la cavité thoracique; la plaie est fermée sans drainage. L'opération avait eu lieu le 14 févi " ~ et Lawson affirme que le malade pouvait être coni sidéré comme guéri trois mois après; toutefois lorsqu'il publia l'observation le 3 juin, il su" tait une fistule donnant chaque jour quelque; grammes de pus.

Au Congrès de Chirurgie de 1893', Doyen noai a appris que, lui aussi, avait pratiqué la réseetioi

moi» après l'opération. — Congr. de CLir,, Paris, 23 octob» 18ilj(Proo.-Torb.), SI.

i. LawaOQ (D.). A case of piteiimectamy. — lin Journ., London, 3 juin 1B93, 1, Ilj2-:H.

~ ' 's de chïriiri/ie du poiiiiioii. — /.or. cil-, IB9I1,

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d'une paf lie d'un lobe pulmonaire, chez unenfani de dix ans. pour une lésion tuberculeuse; la guérison suivît l'opération, mais l'auteur ne donne aucun détail sur sa technique.

Les deux interventions citées suffisent, d'ailleurs, à montrer combien on peut faire varier le manuel opératoire dans ces résections du sommet du poumon :Lawson résèque la 2" cûLo", ïuffier se contente d'inciser le 2° espace intercostal. L'un attire facilement le poumon par la brèche ' qu'il a faite; l'autre, pour faire passer le sommet du poumon par l'étroit espace qu'il ne veut pas élargir, crée un pneumothorax extra-pleural qui, agissant comme un pneumothorax vrai, permet au poumon de se rétracter, mais dans la seule région correspondant au décollement, c'est-àdire au sommet de l'organe, qui se trouve ainsi réduit de volume et affaissé dans une certaine mesure.

Pour éviter la violente dyspnée d'un pneumothorax opératoire trop brusque, chacun des deux chinirgiens s'adresse encore à des procédés différents : Lawson détermine d'avance le collapsus du poumon, en faisant de prime abord entrer lentement l'air dans la plèvre; Tut'fîer préfère se confier au décollement de la plèvre, 11 est vrai que cette plèvre se déchirera au moment où on amènera le poumon à travers l'espace intercostal ; le mais comme elle est plus ou moins flottante, elle s'applique sur le poumon; cite empêche et limite la pénétration de l'air dans la plèvre»? Enfin, il n'est pas jusqu'à la suture pulmonaire pour laquelle un des opérateurs pré-

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fèrela ligature en chaîne, l'autre, le procddédes aiguilles en croix.

Constatons ces diffiîrenles manières sans discuter la valeur de chacune, d'autant plus que dans l'opL^ration qui nous occupe, ce qui constitue la question la plus intéressante pour l'instant, c'est son opportunitiï.

Indications. — Ouel est, en eiïel, l'avenir réservé à la pneumectomie pour tuberculose ?

Certes, le râsullat obtenu par Tuffier parait très encourageant; mais, comme nous avons tenu à le faire remarquer, il s'agissait d'un malade ne présentant qu'une lésion du premier degré, bien localisée au sommet d'un seul poumon. C'est, d'ailleurs, à des cas analogues que semble devoir ûtre restreinte la pneumectomie. tiar, poiirquoi enlèverait-on un fragment de tissu malade, si on devailen laisser dix fois autant dans le reste du poumon ?

Mais il faut bien reconnaître que cette tuberculose du premier degré, bien localisée à une région pulmonaire, est celle qui a le plus de chance de guérir sans intervention, et les autopsies faites chaque jour suffisent à démontrer combien grand est le nombre des tubercules pulmonaires spontanément guéris. Ce qui revient à dire que la pneumectomie ne parait indiquée que dans les cas où la tuberculose a chance de guérir sans elle.

A cûté de la tuberculose, on peut placer Vaclinomycaae /mlmonaire, rare à coup sur, mais dont les indications opératoires paraissent plus précises : Karewski, pour un cas de ce genre, a

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réséqué cinq côtes et enlevé une grande partie du poumon; son malade était en voie de guérison lors de sa communication *.