II. — Néoplasmes

C'est par Antony Milton* (de Gcorgia) que la pneumectomie aurait été pratiquée pour la première fois dans le cas de cancer ; il enleva les 5® et 6^ côtes cariées et les deux tiers d'un lobe du poumon droit; le malade survécut quatre mois. Ce que nous savons de cette opération ne nous permet pas d'affirmer qu'il se soit agi d'un cancer; elle n'en est pas moins intéressante, en ce qu'elle parait être le première pneumectomie faite sur Thomme.

Péan% au Congrès de Chirurgie de 189S, a dit que, déjà en 1891, il avait pratiqué une pneumectomie pour néoplasme du poumon.

La tumeur siégeait à la hauteur du 4° espace intercostal; elle était adhérente à la plèvre pariétale et manifestement indépendante des côtes. La tumeur ayant été attirée au dehors, on sutura tout autour les feuillets pleuraux l'un

1. Rarewski. Lathoracoplastie et le traitement de l'empt/ême (Discussion). — Congr. allcm. de Ghir., Berlin, 15 avril 189S; Semaine méd., Paris, 1898, XVIII, 188.

2. Antony Milton. Phil. Journ. of the Med. and Vhys. Sc.^ t. VI, 1822 (?), cité par Gross. A century of american Surger)/, Amer, J. of Méd. Se, Philad., 1876, 3 s., LXXI, 459; analysé par Petit (L.-H.), Rev. de méd. et de chir., Paris, 1877," I, 791.

3. Péan. Chirurgie du poumon; in Congr. de Ghir., Paris, 1895, 77, toc. cit.

LA IWEUMECTOJtlE

à l'autre , puis on enleva le néoplasme au gai vanfl cautère et on compléta l'hcmoslaae en plaçais (les pinces. Le malade vivait encore l'année s vante.

Il s'agissait bien, d'après cette description d'une néoformalion développée primitivema!* aux diSpens du poumon; mais de quelle natuft Bénigne très probablement; toutefois, l'exam^ n'en a pas été fait.

Au contraire, dans l'observation plus récenl de Weinlechner ', nous sommes fixés sur la r lurede la iumeui'. II s'agitd'unniyxo-chondroiï du thorax ayant envalii le lobe moyen du poS mon, sur une étendue de 7 à 8 centimètres, jetle une double ligature en arrière de la portiez altérée, et on pratique l'ablalion complète { celle-ci; on enlève mBme quelques noyaux né( pinsiques dans le lobe supérieur. Le sujet meun dans le collapsus, vingt-quatre heures l'opération.

C'est encore une tumeur de la paroi étendiu au poumon que Krfinlein* opéra en 1883 : j' s'agissait d'un sarcome récidivé chez une jcuii fille de dix-huit ans; on enleva la portion d' nérée du poumon, grosse comme une noix es viron. La malade se portait bien au moment (* KrOnlein publia son observation, mais, quatç ans plus tard, elle présentait une seconde réd

1. Weinlechner. Zur KasuistU: der Tumers an t/ff Bra» unil deren Behandhittg [Resektion der Rippen, Erofftumg 4 Briitlhohle.parliellt enlfemung der Lange), — Wien. Wochenschr.. 1882, XXXII; EiB»; 62t.

2. Krûnlein, Ueber litngen Chirurgie, — Sert. kthi. IVocA^ s ISSl, XXI, 129-133.

NEOPLASMES S6!>

dive': la lumcur, grosse comme le poing, est de nouveau enlevée avec une partie de ia paroi tlioraciquo et du poumon qu'elle avait envahi.

L'opération que pratiquait \V. Mûlter'eti 1888, est analogue à ia précédente. II s'agit d'un jeune homme de vingt-quatre ans, porteur d'une tumeur développée quatre ans auparavant sur la paroi thoracique ; au moment de l'opération, elle est large comme une soucoupe; on résèque les 4", S", 6" côtes; on enlève la partie de la plèvre pariétale qui était intéressée; à ce moment, le poumon s'affaisse et il survient un coUapsus inquiétant. On s'aperçoit ensuite que la tumeur s'est propagée jusque dans le poumon ; on poursuit ce prolongement et on résèque une portion de parenchyme dans une longueur de 9 centimètres et une largeur de 3 cenliml'tres, après avoir placé au-dessous une double ligature en plein tissu sain; la plaie pulmonaire est fermée au catgut. Cinq ans après cette opération, W. Millier constate que son malade se porte bien,

La même année, Park' intervient chez un malade qui avait été opéré deux fois déjà pour un sarcome de la jambe. Il présentait une lu-

t. Krfinlein. Pneumcclomie pour récidioe pulmonaire d'un êan-ome coslal, cité p. 69.70 de Jalh^aedeRkiierolIe, (Z.nc. ciJ.)

2. W. Millier. Eine Ttiarariimad Langenreseclioa mit gOruligem Verlau/. — Un cas de résection de la paroi Ihoracîque et des poumom niivi de guériion. — Deutsche ZeiUchr. f. Chir.. Leipzig, 1893, XXXVII, 1-2.

.1. l'ark (R, ). EHeTiiiee Ihoi-acotomy for loivo'iia of Ikt ches wall with adhérions l-i Ihe iung. — Annala of Surg., Salnl- Louia. 1888, Vlll, 2ni 2iil ; rËsiimé dans la lli^sc de Iticherolle, 70. [Loc. cil.)

210 LA PXEmiECTOMIE

mcur grosse comme un œuf de poule, un peiii au-dessous du cûté externe du mamelon gaucho^j tumeur paraissanl inldressev loute l'épaisseupi de la paroi. Une incision cruciale de la peau liu constater qne Irois côlcs étaient englobées le néoplasme, La plèvre s'étant déchirée au courS de l'opéralion, on dilata l'ouverture avec le doigta on découvrit que la lumeur était plus grosse euM dedans qu'en dehors du thorax, et qu'auloiin d'elle, les feuillets pleuraux adhéraient. Elle^ fut enlevée, en niÊme temps qu'une graadû partie des i", 5°, 6°, T côtes. Le pédicule i unissait la masse au bord inférieur du lobe supé-4 rieur du poumon, fut lié, puis seclionné.

L'opéré mourut le lendemain, et l'aufopsitfj permit de constater que les deux poumona-l étaient farcis de noyaux sarcomateux.

Indications. — Ces observations ne nous fixent pas seulement sur la diversité du manuel opératoire, mais nous font encore recherche) dans quelle forme do cancer peut être indiqudaj l'opération. Est-ce plutôt dans le cancer primi-^ tif, le cancer secondaire, le cancer par propaga-1 tion directe?

1 ° Cancer primitif. — Pour ce qui est du cancei^ primitif, nous ne croyons pas qu'on ail jamtMM tenté d'en faire l'ablalion. Dans le cas de Péair il est vrai, il parail bien être question d'und néoformalion ayant son point de départ dans Iq poumon lui-môme; mais nous ignorons la natun de cctie tumeur, qui ne paraît avoir aucun de^ Lcaraclfercs de malignité, Il suffit, il'aiilcnrE

NËOPLASUES

d'avoir assisté au développement d'un iil'oplasme primitif du poumon, de nature maligne, pour ne pas garder grande illusion sur la possibilité d'une pneumectomio. Quand le diagnostic peut Cire fait, soit par l'auscultation, soit par l'examen histologique des crachats ou du liquide ponctionné, le poumon est déjà pris dans sa plus grande partie : il faudrait l'enlever en totalité pour espérer ne pas avoir de récidive immédiate', La seule intervention que l'on puisse oser dans des cas semblables consiste, comme le conseille Brunati', à pratiquer une thoracentèse chaque fois que répanchement pleural deviendra menaçant par son abondance; encore n'évacuera- t-on qu'une partie du contenu de la plèvre.

1" Cancer secondaire. — Quant aux néoplasmes secondaires, ils peuvent ûtre divisés en deux catégories ; ceux qui sont consécutifs à des cancers éloignés et se sont développés îi la suite d'embolies cancéreuses; ceux qui ont leur point d départ dans la paroi thoracique cl qui ontenvahi par propagation directe la plèvre et le poumon.

Le premier cas est représenté par l'observation de Park : le malade avait été opéré deux fois d'un sarcome de la jambe, lorsqu'on intervint pour une néoformation secondaire du poumon ; l'autopsie permit de constater que les poumons étaient remplis de noyaux néoplasiqucs. L'opé-

1. E. ReynionJ. Sarcome primilif du poum-m gauehf. — Bull. Soc. anal.. PHrii, 31 mars 1S93. S t., VII, £ul)-2ei.

2. Briinuli. Essui >iiv l'ftade clinique du tai-come primilif de la plsim.JhÈsi de Paiis -'■■

LA PNEOHECTOMIE

ralion ne pouvait servir à rien, et c'iïtait à piévoîrj^ les noyaux ndoplasiques développés dans le pou-^ mon à la suite d'embolie, étant rarement isoléaj

3° Cancer par propagation. — Il nous reste dona les cancers de la paroi thoracique, qui ont envahfl par propagation directe la plèvre et le poumon,^ tels sont les cas de Krfinlein, de W. Mûller.

C'est à celte forme que nous devons, pour l'inaï tant, restreindre la pneumeclomie. Le plus sou^ vent, l'intervention ne sera pas décidée d'avance,! mais si, au cours d'une ablation de tumeur si^ géant sur la paroi, on s'aperçoit que celle-ci s prolonge dans la cavité thoracique, on doit r ' quer le nombre de côtes nécessaire pour atteindra le prolongement intra-tboracique. Les feuillet^ pleuraux adhéreront le plus souvent. On pédicib lisera la néoformalion en plaçant au-dessous un^ ligature en chaîne en plein tissu sain.

Plus audacieuse encore a été la conduite d'Helferich', à l'occasion d'un sarcome de la paroi thoracique droite, développé chez un enfant de \ quinze ans. La tumeur, qui faisait peu de saillie, J en dehors, avait envahi complètement les lob< inférieur et moyen du poumon droit; le décoU^ ment du diaphragme paraissait facile et, d'autr part, la tumeur était séparée du médiastin p^ une couche de tissu pulmonaire saine, épais d'un travers do doigt environ.

1. Ueirericb. Congr. allem. de Chir., li> avril ISSS; et Gel lanoH. Eine stadle uber dun operafiven Pntumolhorax j Anicliluss an einen Fail von Luiigenreaection we^en 0''u«fwiitt j aarkom. — Deiilsuhe Zeiltckr. f. Chir., Leip»., 189

Les gros vaisseaux et les bronches se rendant aux lobes moyen et inférieur, furent pinces et liés au niveau duhile; Thémostase ainsi assurée, on extirpa la tumeur. Comme on ne trouvait pas assez de parties molles pour réparer la brèche faite à la paroi Ihoracique, on pratiqua le tamponnement de la plaie avec de la gaze iodoformée; le malade mourut dans la soirée.

Malgré Tinsuccès opératoire, cette tentative d'hémostase préalable, faite directement au niveau du hile, n'en est pas moins fort intéressante.

La hernie pulmonaire est presque toujours étudiée en suivant la division devenue classique de Morel-Lavallée * :

1® La hernie traumatique;

2° La hernie consécutive à l'existence d'une cicatrice ou d'une lésion quelconque ;

3° La hernie spontanée ; celle-ci se produit sans aucune violence extérieure, sans qu'aucune lésion appréciable ait affaibli le point qui lui livre passage ;

4° La hernie congénitale.

Au point de vue exclusivement chirurgical, auquel nous nous plaçons, cette division est inutilement compliquée, et, d'autre part, la dé-

1. C'est à peu près la même classification que conserve Debienne dans une Ihèse récente : De la hernie du poumon Paris, 1897. '

274 LA PNEUliECTOMIE

nomination de hernie traumalique no i pas sul'iiaamment s'il existe ou non une plal des légumenls ; or, c'est là surtout ce qui noœ intéresse.

Aussi allons-nous étudier successivement 4 les hernies qui se sont produites à travers utt plaie de poitrine et celles qui existent sans que les téguments soient lésés.

A. Hernie traumatique à travers une plai de poitrine. — La poumon qui fait saillie e les lôvros (le la plaie peut ûtre le siège d'uni hémorragie : inutile de revenir sur la conduira & tenir en pareil cas; nous l'avons indiquées propos des plaies du poumon et avons dit que ï traitement des hémorragies pulmonaires cona' porte parfois une résection du parenchym' constitue une véritable pneumcctomie ; aurions pu l'étudier ici, mais n'avons pas voulu la séparer de la simple suture du poumon et des autres procédés d'hémostase pulmonaire.

Tenons-nous-en donc au cas où le tissu pulmonaire est intact au moment où se produit la hernie. A quel moment el dans quel sens doit-on intervenir? Les résultats obtenus par deux chirurgiens dans des cas analogues, vont nous permettre d'établir plus facilement les règles à suivre.

Voici le cas de Démons ' ; un homme qu i , dans une rixe, avait reçu deux coups de couteau, pré-

i. Demong. Résection d'une portion du poumon el exlirpalion d'un l'tin prii/ii/iiées aosc auceis >ur le mfmt xujet, — Bull. el liim. de lu Soc. de chir.. Pari», 188G, n. s., SU. «0-iS5.

sentail la plaie thoracique la plus importante, entre la 9* et la lO** côte du côté gauche. Sur celte plaie, on voyait une tumeur grosse comme la moitié du poing, rose, lisse, molle. On ne fit aucune tentative de réduction de cette hernie du poumon. Le lendemain, la tumeur a pris une coloration rouge plus accentuée et une consistance plus grande ; une douce pression ne produisait pas de crépitation, ni de diminution de volume. Progressivement, la portion herniée prend une teinle grisâtre : huit jours après Taccident, on fait la résection au moyen de Técraseur linéaire ; il s'écoule une petite quantité de sang noir; le thermo-cautère l'arrête facilement. Deux jours après, Tinflammation qui existait autour de la plaie du thorax s'est accentuée ; il y a de Tœdème ; on fait une incision verticale de 4 centimètres qui donne issue à du pus. Après de longues complications, le malade guérit et la guérison se maintient. Cependant, quand il tousse, il voit apparaître au niveau de la cicatrice thoracique, une petite tumeur qui disparaît aussitôt que la toux cesse.

De cette observation, voici ce que nous retenons pour Finstant : il n'y a pas eu de réduction immédiate de la hernie, et, quand celle-ci s'est étranglée et sphacélée, on s'est contenté de sectionner les tissus au ras de l'orifice de sortie.

C'est encore à la suite d'un coup de couteau reçu quinze heures auparavant, que Massart* (de Honfleur) constatait Texislence d'une tu-

1. Massart. Hernie traumatique du poumon. — Rev. génér. de Clin, et de Thérap,, Paris, 1892, VI, 345-346.

. 276 LA PNEUMECTOMIE

meur faisant hernie îi travers la plaie ; c'est iid masse rosée, étranglée à sa base, de forme sphS riijue, de la grosseur d'un demi-œuf de poule-j elle siège au niveau du 7° espace intercostw gauche, sur une ligne allant du bord antérieur d l'aisselle à l'épine iliaque antéro-supcrieurd Elle ne change de volume ni pendant l'inspirai lion, ni pendant l'expiration; à la pression, obtient une crépitation Une en pressant légèi ment la tumeur. La plaie cutanée mesure en' ron 2 centimètres : la peau est largement décoï| lée tout autour.

Avec une aiguille de Reverdin, on embrocha le pédicule au ras de la peau et on y place uan ligature croisée au catgut ; puis le moignon e refoulé dans la cavité thoracique. La plaie est ft mée par quatre crins de Florence, qui prenneri en même temps la peau et les muscles. Quatre jours après, le malade a de la fièvre et )a plaie suppure ; cependant, trois semaines après l'opération, le blessé était guéri.

Dans ces deux observations, il s'agit de hernies traumatiques qu'on n'a pas cherché à réduire de suite. La réduction eût-elle été possible aussitôt après l'accident? La chose est probable, et c'est là, bien souvent, la conduite la plus sage. Les deux cas suivants peuvent, en somme, se présenter.

{"Le tissu pulmonaire est rùductible pt sain : réduction. — Il est fréquent de voir le poumon se présenter entre les lèvres d'une plaie tlioracique et préserver mécaniquement la plèvre (' l'entrée de l'air. On se contente dans c

nettoyer la région autant que faire se. peut, et on ferme la séreuse.

Si le poumon fait une saillie plus accentuée, s'il y a vraiment hernie, nous ne voyons aucune raison pour ne pas suivre encore la même méthode, à condition que les tissus ne soient pas trop souillés : mais, du moins, ne fauL-il pas tardei' pour opiirer la réduction. Nous avons vu par les observations de Démons et Massart, avec quelle rapidité les parties herniées rougissent, se congestionnent, augmentent de volume, perdent toute souplesse et tendent bient<M à se sphacéler.

2* Le tissu pulmonaire ^•<t irréductible et alléri' : pneiimerlomii-. — Que doit-on faire à partir du moment où la hernie pulmonaire est étranglée ?

Il taudrait, d'après Le Bec ', « ne pas enlever la partie herniée, mais faire tous ses efforts pour la rentrer », L. Merlin^ donne un conseil analogue en ajoutant que, si la tumeur est sphacélëe, il faut jeter un hl sur le pédicule et ne plus y toucher.

Pour notre part, nouscroyons dangereuse toute tentative de réduction et de conservation en pareil cas ; les tissus étranglés manquent de vitalité et ils sont probablement infectés depuis l'accident ; deux conditions suffisantes pour qu'en rentrant la hernie, on introduise dans la plèvre un foyer d'infection tout prêt à se déve-