Le Bec. Eiia/clop. iitl. de Chir., Paria, 1886, VI

S. h. Merlio. Dicl. de Méd. el de Ckir. de .[accoud ; arUcle " " I, XXVlil, 70e.

' TsaniEB et Rbtuond, — Chir. de U plèvre. IS

LA PNEUMECTÛMIE

loppei", Nous ne ferons donc pas l'exposé à\ procédés de Iaxis, qui dans ce bul ont H& pj posés ; nous ne discuterons pas davantage cei singulière méthode, qui consiste à placer un au niveau du pédicule de la hernie et â. la laisi ensuite se sphacéicr ; la seule mai'chc à sui' est celle de Démons et Ma3savl : la résectù suivie de réduction dn pédicule. C'est soul< inenl dans le modo d'application de la méthi qu'il peut y avoir lieu à discussion et toi d'ahord, eu ce qui est du moment oii l'on d< opérer.

Démons fait la résection au bout de huit joui pourquoi ne pas la faire tout de suite, dôs qu'oi pris le parti de ne pas réduire la hernie? Quant, la section à l'écraseur linéaire, elle peut expost à des hémorragies, sans avoir aucun avant; sur la ligature croisée que Massavt paratt avi employée avec raison. Mais il ue semble pas qu' puisse être avantageux de placer cette ligatui au ras de la peau, pour refouler dans la plèvre; région où a porté l'étranglement. C'est comï si, dans une épiplocèle étranglée, on jetait fil sur l'épiploon malade, avant d'avoir déb] l'anneau d'étranglement.

Les deux observations citées se rossemblenl sons ce rapport : dans les deux cas, on s'esl contenté, après avoir sectionné au ras de la plaie, de réduire le moignon à travers l'orifice non débridé ; dans les deux observations aussi, il s'est formé du pus les jours suivants. Nous voulons bien croire avec les auteurs que, dans premier cas, le pus vint du rein qui avait

i le À

blessé, et que, dans Tautre, la suppuration fut superficielle ; néanmoins, il paraît bien plus logique de commencer par débrider la plaie thoracique, de façon à placer le fil à ligature sur du lissu sain et non en plein tissu malade. Quant aux chances de pneumothorax que pourrait causer le débridement, nous ne revenons pas sur ce que nous avons dit à propos de la thoracotomie et des plaies du poumon ; d^ailleurs, le pneumothorax doit être particulièrement facile à éviter dans les conditions qui nous occupent, alors qu'on a entre les mains le prolongement pulmonaire qui sert d'obturateur.

Tel est le traitement qui nous semble indiqué dans les hernies pulmonaires à travers une plaie thoracique. Voyons maintenant le cas où il n'existe pas de plaie, que la hernie soit consécutive à un traumatisme, qu'elle soit spontanée ou congénitale.

B. Hernie sans plaie de poitrine. — Ici encore, la hernie est ou n'est pas étranglée ; c'est du moins ce qu'ont dit certains auteurs, entre autres Richeroîle, établissant dès lors une comparaison facile avec la hernie abdominale. Si, en effet, la hernie pulmonaire n'est pas étranglée, on peut discuter l'opportunité d'une cure radicale. Si la hernie est étranglée, l'intervention s'impose ; on se contenterait de débrider l'étranglement et de rentrer le poumon, s'il était sain; on réséquerait celui-ci, s'il était sphacélé.

Cette division est fort séduisante, mais toute

ÎSO LA l'NEUMECTOMiE

théorique. Nous nu croyons pas qu'on ail eu jJ qu'à présent, l'occasion d'opérer, en dehors (' plaies Ihoraciques, une hernie du poumoa étrU glée et en voie de sphacèle.

Dans le cas Je hernie du poumon sans pla extérieure, il ne se produit pus d'étranglemd vrai, tout au plus de la congestion, de l'engoS^ meut de la partie herniëe. Cela suHit néanmon à donner au patient des liraillenients, de l'o] pression, parfois des douleurs vives. Comn d'autre part, la hernie du poumon n'a aucil Ipodance à la guérison spontanée, qu'elle préd pose à certaine» aHections pulmonaires, qu^el constitue, en somme, une inûrmiltJ sérieuse, t mettant obstacle à tout travail pénible, il y i grand inlérôt ii chercher, pour celte aiïection, u traitement chirurgical.

Les pelotes, les bandages et autres moyens d contention ne donnent que de médiocres résulfl tais, au dire même de ceux qui les recommang dent'. Il ne peut d'ailleurs en être questiq' quand la hernie n'est plus réductible.

Au contraire, la cure radicale paraît aval saLislait ceux qui l'ont essayée'. Ici encore, de^ cas se présenlcnt.

1° Hernie non exposée et non traumatigui Contentons-nous de rappeler l'observation d,3

1, Despréa (A.). Hernie rfu poumon; fraetiire de sept o tavi plaie. — Ga:. des hôp., ParU, IG juillet 1x89, LXI[, ISl

2. llagentota, [Case of pneumolomii in pjieumocele].- "' Izina, SBint-Péterabourg, 1892, IV, S3-55; — lloynier. meut chirurgical de la hernie du poumon. — Cong. de Cbil^ Par», 31 octobre 183».

TufGer', qui en a longuement décrit le manuel opératoire.

Il s'agissail d'un journalier présentant depuis cinq mois une tuméfaction sterno-costale qui s'était accrue peu à peu. Cette tumeur occupait le second espace intercostal droit, à 2 centimètres en dehors du sternum. Elle avait le volume d'une petite mandarine et se réduisait complètement par la pression. On sentait alors nettement un orifice qui laissait passer la pulpe de l'index. Tuffier fait sur le centre de la tumeur et parallèlement au 2° espace intercostal, une incision de 10 centimètres à partir du sternum : le grand pectoral est incisé; au-dessous de ses fibres, on trouve une couche celluleuse formant une véritable bourse séreuse rudiinentairc.

Au centre, le sac présente une masse grosse comme l'index, flasque, irrégulière, qui se prolonge dans l'orifice percé à travers la paroi intercostale. Le malade faisant un effort de vomissement, le poumon remplit et distend le sac. On réduit facilement le poumon, puis on jette un fil de soie au ras de l'espace intercostal, sur le sac qu'on résèque: le pédicule est alors facilement rentré dans l'anneau iibro-musculaire limité par le muscle intercostal: le doigt, par cet orifice, pénètre dans le médiastin. Pour fermer l'anneau, on en avive les bords qu'on suture à la soie. Puis les fibres du grand pectoral sont suturées à leur tour et la plaie fermée sans drainage.

1. TuCÛei'. fleraie du poumon; cure radieile. Exploration digitale du sommet du poumon et de la face anléi-iewe du cœur. - 1.1 ThÉse de Richerotle, loc. cil.. 67, Obs. 111.

282 LA PXEUJIECTÛMIE

Nous ne voyons rien à ajouler à co manij opératoiie qu'on peut rc^sumer ainsi : incigid^ sur la lumeur, réduction du itouraon hernij| résection du sac, Jébridement de l'oi'iBce i décollement de la plaie tout aulout*. suture ^ l'anneau.

C'est une opération qui parait simple et sembB indiquée pour toute hernie pulmonaire causai une i^ctoG sérieuse et paraissant avoir lendumiâ augmenter de volume.

2° Hernie non exposée, mais de cause Iraum tiquf. — ■ La ra^me conduite est indiquée, au d de hernie Iraumatique sans pluie extérieure. '" est le cas de Reynier', qui eut l'occasion d'intéj venir sur un homme de soixante et un ans, ayanj éié lamponné par une voiture, au nive 5° espace intercostal et présentant à ce i une petite lumeur crépitante.

La peau incisée, on constate une hernie dd poumon à travers l'espace intercostal, lequtl avait éclaté sur une longueur de 11 fi 12 ceatd mètres. La hernie fut réduite sans difticuUé ( l'espace inlercoslal refermé par un surjet i catgut et quelques fils de soie. Un abcès supaj ficiel se produisit au bout de six jours, raaisi résultat définitif fut satisfaisant.

Dans l'observation de Tuffier, comme dîd celle de Reynier, la réduction du poumon sel facilement; rien ne pouvait indiquer une i section de la portion herniée ; il s'agit donc]

1. Rejnier. Ufi-iiie Iraumatique du poi:moi'\ eu — Bull, de la Soc. de Mr., Paris, iSUa, XX, (ii6.

■e radictà

d'une cure radicale et nullement d'une pneumectomie.

Si, toutefois nous avons étudié ici cette opération, c'est pour l'opposer à celle qui se trouve indiquée en cas de plaie de poilrine; car alors la hernie a tendance à s'étrangler, le tissu pulmonaire à se sphacéler : la résection peut s'imposer.

Au contraire, dans toutes les hernies sans plaie de poilrine, quelle que soit la cause de l'affection, il ne semble pas que l'indication d'une résection doive se présenter; même dans les cas où la hernie était irréductible, elle n'était pas étranglée : l'opération de choix consistera donc à rentrer le poumon et à fermer l'orifice herniaire.

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