CHAPITRE PREMIER CHIRURGIE DU CRANE

I. — TECHNIQUE GÉNÉRALE DE L OUVERTURE DU CRANE ET DE (.EXPLORATION DE SON CONTENU

II y a deux façons d'aborder les organes contenus dans le

:râne; la ti-épanntioti simple, employée de [mile antiquité, qui

'ail an squelette une perle de substance définitive, — et la

résection crânienne ostéoplastûpie. on craniectomie nui permet

de rnel Ire à découvert rapidement une vaste étendue de l'eneé-

'e et qui, par le rabattement du lambeau ostéo-culané à la

a de l'opération, conserve au cerveau son enveloppe osseuse.

Pour ces deux raisons, la craniectomie doit élre préférée toutes

les fois qu'elle est possible. Je décrirai cependant, à celé d'elle,

trépanation simple qui est encore susceptible de rendre

utiles services en cas de nécessité et lorsqu'on n'a pas à sa

di sposilion les inslrumenls indispensables pour la craniectomie.

A. — Trépanation simple.

Telle opération consiste h faire, en un point déterminé du ine, un orifice de dimensions suffisantes pour reconnaître el r les lésions profondes; l'os esl définitivement sacrifié et, ntervenlion finie, on ne rabal sur la brèche crânienne qu'un " oau cutané.

■ dtlerminiilii'ii iln priinl il trèjiiiiiei- il/'pi'inl rlu (lirijîinislîc clinique et le pari, sur le- Im-iillmlitm» tvirluvlrn ni vertu (lesipii'lles un

. Amportei un symptôme donné I tuu lésion de tri on tel point da

■l'autre part, sur tu tnjHii/i-iijthii: cnuiiii-rrrèlirith i[ui fiermct

d'établir une relation exacte entre des points faciles à trouver sur la surface extérieure du crâne et les principaux sillons et circonvolutions.

Je n'ai pas à rappeler ici les localisations actuellement admises; la figure 1, empruntée à Lcfort, montre que la plupart des centres bien déterminés occupent la zone rolandique (circonvolutions frontale ascendante et pariétale ascendante) où s'étagent de haut en bas les centres du membre inférieur, du membre supérieur, de la face, des muscles masticateurs et pharyngiens, du larynx; avec les circonvolutions frontales où se trouvent les centres des mouvements oculaires et de l'aphasie, c'est essentiellement la région chirurgicale de 1 ecorce et la détermination de la

Fig. 1. — Schéma des centres corticaux (R. Le Fort).

1, Centre de la mémoire motrice graphique (agraphic); 2, Centre de la mémoire motrice verbale (aphasie motrice ou aphémie) ; 5, Mouvements du membre inférieur; 4, Mouvements du membre supérieur; 5, Mouvements de la lace; (i, Centre de la vision binoculaire (hémianopsie) ; 7, Mémoire auditive verbale (surdité verbale): 8, Mémoire visuelle verbale (cécité verbale) ; 9, Centre des mouvements des yeux; 10, Centre de la vision (amaurose).

scissure de Rolando est le point le plus important de la topographie craniocérébralc.

Notions de topographie cranio-cêrébrale. — Il suffit en pratique de pouvoir projeter sur la face externe du crâne les grands sillons séparant les lobes; eux connus, il devient facile de déterminer avec une approximation suffisante le siège d'une circonvolution donnée. Ces sillons de premier ordre sont : le sillon de Rolando séparant les lobes frontal et pariétal, la scissure de Sylvius qui sépare le lobe temporal des lobes frontal et pariétal, la scissure perpendiculaire externe^ intermédiaire aux lobes pariétal et occipital.

1° Sillon de Rolando. — Les deux procédés habituellement employés en France sont celui de P. Broca-Championnière et celui de Poirier; il est bon de les vérifier l'un par l'autre.

a. Procédé de Broca-Championniére [fig. 2). — L'extrémité supérieure du sillon est à 55 millimètres en arrière du bregma ; ce dernier point est déterminé par le croisement de. la ligne médiane par une ligne menée d'une oreille à l'autre et perpendiculaire au regard horizontal. On emploiera, si possible, pour cette détermination l'équerre biauriculaire de Broca formée de deux lames métalliques flexibles, disposées en T et munies à- leur croisement d'un tourillon qu'on introduit dans le conduit auditif externe : la branche horizontale vient passer immédiatement au-dessous de la narine, la branche verticale est ramenée par-dessus la tête jusqu'à l'oreille du côté opposé; elle croise la ligne médiane au bregma.

.aoe /

Fig. 2. — Détermination de la ligne rolandiquc par le procédé de P. Broca-

Chara pionnière.

AOE, apophyse orbitaire externe; B, bregma; R R\ ligne rolandique.

Pour Y extrémité inférieure du sillon, il suffit de mener, à partir de la base de l'apophyse orbitaire externe, une horizontale de 7 centimètres (6,5 chez la femme) à l'extrémité postérieure de laquelle on élève une verticale de 5 centimètres..

On peut, suivant le conseil de Lejars, employer pour cela une carte de visite sur deux* côtés de laquelle on a préalablement marqué les longueurs cherchées [fig. 3) (*).

p. Procédé de Poirier (fig. 4). — L'extrémité supérieure du sillon est à 2 centimètres en arrière du milieu de la ligne qui va, en suivant le sommet du crâne, de la racine du nez à la protubérance occipitale externe, c'est-à-dire, en moyenne, à 17 ou 18 centimètres de la racine du nez.

Pour trouver Y extrémité inférieure, compter 7 centimètres à partir du conduit auditif sur une perpendiculaire à l'arcade zygomatique menée en avant de ce conduit.

(t) Le même procédé peut donner le pied de la 3* circonvolution frontale (centre de l'aphasie) en comptant seulement 5 centimètres sur l'horizontale et 2 sur la verticale (P. Broca).

TÊTK ET COU.

2° Scissure de Sylvius. — Poirier la détermine en traçant le plan naso-lambdoïdien qui sert également de repère pour d'autres points importants de l'écorce (fig. 4). Ce plan, qui va de la racine du nez à 1 centimètre

Fitf. 3. — Détermination de l'extrémité inférieure du sillon de Rolando par le procédé de la carte de visite (d'après Lejars).

au-dessus du lambda et passe à 6 centimètres au-dessus du trou auditif, répond en effet successivement, d'avant en arrière, au bord inférieur de la troisième circonvolution frontale (au-dessus du milieu de l'arc zygomatique), à la scissure de Sylvius pendant 4 à 6 centimètres, à l'extrémité inférieure du sillon de Kolando et au lobule pariétal inférieur, au lobule du pli courbe qu'il coupe à sa partie inférieure (à 10 centimètres du lambda), enlin au pli courbe qu'il traverse dans son tiers moyen (à 7 centimètres du lambda).

D'après Cbampionnière, la scissure de Sylvius commence à 3 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe, a:i niveau du bord supérieur de l'orbite, et se porte ensuite en arrière, parallèlement à l'arcade zygomatique et à 5 centimètres au-dessus d'elle.

Ttg. |. — Pt 'il''' i"i'.^r-i|'lii'|ii'' de Poirier.

R, ll^ne Fiifiodique; .N 1., jilmi uio-lamMaldleu.

pfrnifl de crt'iiscr Iri'* nipiilfint'iil un -nitli-.- d';issfi ^ninilc» ilinif usions, inni- il n l'inconvénient, si l'on n'es! pas habitué iï le manier, d'exposer à

HfiiMT In rlni'e-iiuTC et son coulfiiii. >i>it |];ii' une iVlupinV U> l'instni-

ni- >nil |>:il' une r.'àijliillc ii-Hi'iiM' (ll'l:ii-||f ; c; mi lut n (''(.'lili'Illi'lll |-i'|illicIh-

IV-ln'jmli'iiti-iil psi!- Ir-s cini|is île m:iillcl r| i d L |i(iiii'riiil. nu (lire dis Kiister.

i 'lier In nipluiT il'un iihi'i-s iiili'iiiT.-itiicii mi ilétci'iniiifi' de In caminotioli

■ ■■'■>■ 'Jn-.il,- |,.ir le iii>j,';nii,mi' i-lnl/i pur les e\péiïfin:i's tlo Kmr.ll l'I Kilflnir.

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je reparlerai à pn>|i-* .h' lu i.'J.rition 0"lê»|'lasiiipii- i!

Technique opératoire.

Préliminaires. - Comme pour toutes les opérations sur le

i-rane. la tête ilu malade sera complètement rasée, nettoyée cl enveloppée d'un pansement antiseptique depuis 24 heures au moins.

(l'est aussi la veille qu'on déterminera, par les procédés topngraphiques indiqués plus haut, la région à Irépaner; les points ilf repère seront marqués sur le cuir chevelu rasé au moyen do permanganate de potasse ou d'un crayon de nitrate d'argent; mais, comme la peau une fois incisée se députée, il es! indispensable de marquer les repères sur l'os lui-même; pour cela le moyen le plus simple consiste, immédiatement avanl l'opéralion et nue l'ois le malade endormi, à enfoncer dans l'os un poinçon esse/ gros pour qu'il laisse une (race nette sur le crâne dénudé. Je rappellerai à ce propos qu'on évite de trépaner à moins de '1 centimètres en dehors de la ligne sagittale naso-inieinie, et cela pour ne pas blesser le. sinus longitudinal supérieur el ses lacs sanguins.

L'aneslliésie, au moins en France, est l'aile presque toujours au chloroforme ; l'éllier a l'inconvénient de congestionner à

l'excès les vaisseaux 'éjilialiqik's. Les malades dans le coma

.sont opérés sans anesthésie.

L'emploi d'un fort luhe de caoutchouc enroulé après traction autour do la partie inférieure du crâne, passant aii-ili.—iois des hossi's orliitaires en avant, el Aa la prolubéraucc occipitale en arrière, et assujetti par une pince hémostatique, assure

Il i ■ ■ stase du cuir chevelu et simplifie les premiers temps de

l'opéralion.

I ,r /'-mi/* : Mise à nu de l'os au point choisi. — Incision en fer à cheval (') limitant un lamlienu à base inférieure; le bistouri coupe le cuir chevelu et le périoste el va d'emblée jusqu'à

Il On («'lit <■■

[BctafOfl .ii -

iki.iiil.iiii. .

l'os. Le lambeau est décollé à la rugine et rabattu ; les points

saignants de la tranche cutanée sont saisis dans des pinces

hémostatiques.

2 e temps : Perforation de l'os. — On monte sur l'arbre du

trépan la couronne choisie; c'est habituellement une couronne

de 20 à 50 millimètres de diamètre; les couronnes de plus grandes dimensions (50 millimètres, Horsley) sont d'un maniement extrêmement difficile.

Pour attaquer l'os, on fait saillir la pyramide de 5 millimètres environ au delà du bord denté de la couronne, on l'applique bien perpendiculairement (/&(/.

8), au niveau même du repère marqué sur l'os et on imprime à l'instrument un .mouvement régulier de rotation sans secousse.

La pyramide pénètre dans l'os, puis bientôt les dents de la couronne

Fig. H. — Manœuvre du trépan a couronne (Monod et Vanverls).

commencent à mordre et à creuser un sillon circulaire.

Quand la profondeur de ce sillon atteint T> ou 4 millimètres, on fait rentrer la pyramide, on règle le curseur de façon à ne laisser libre qu'une hauteur de couronne un peu inférieure à l'épaisseur supposée du crâne et on reprend la section de l'os. Quand toute la portion libre de la couronne a pénétré, on enlève l'instrument, on examine soigneusement la rainure osseuse qu'on débarrasse de la sciure avec une brosse métallique ou une compresse stérilisée et dont on sonde la profondeur au stylet; on fait remonter le curseur de quelques millimètres et on achève la section de la rondelle avec de grandes précautions pour ménager la dure-mère.

C1IHIURGIE DU CIUNE.

Il ne peste plus qu'à enlever la rondelle osseuse; l'amie: fond employé ;'i cet usage esl une vis métallique qu'on enfonce dans li' trou creusé par la pyramide; c'est un instrument aujourd'hui abandonné, car il n'èsl pas sans inconvénient, el il sulïil de soulever In rondelle avec une rugi ne.

[,' hémorragie qui accompagne la section osseuse vient des canaux veineux du diploé; une lois la rondelle enlevée, elle cesse habituel lem en I après quelques instants île tamponnement. Si elle se prolongeait, on appliquerait sur la tranche saignante un des mastics antiseptiques qui oui élé proposés en chirurgie osseuse(').

7>' temps Agrandissement de la brèche osseuse.

— La perte de substance de Ti centimètres de diamètre au plus que vient de l'aire le trépan, esl presque toujours insuffisante el doit élre agrandie.

On peul le faire en appliquant une série de couronnes!*) les unes à côté des autres, soit en série linéaire, soil groupées en feuilles de trèfle (Ollier).

Mais l'emploi d'une pincee.ou".e su l'Usa ni nient forte per- *'^, ., ,-* il !■'.'-' ",'[ - >h ! 'i- ,' ■' i " 'i i !! i ! l'u ! ' 7m i . im .'i ^ 'i'

{Ut, après décolle ni de la Vsnverw).

duriMuèi'e sur les bords de

l'nriNee. d'agrandir, aulanl qu'on le veut et liés rapidement, la brèche crânienne (fi;/, !)); In pince écrase le diploé eu même temps qu'elle le coupe, d'où moindre hémorragie.

4" temps : Manœuvres intra crâniennes : exploration de la dure-mère et du cerveau. - 'In est. dés ce moment, sur tes collections situées en dehors de la dure-mère (alieès. liémor-

ragies) et on peut explorer la face externe de cette membrane : les colorations anormales, l'absence de battements sont les signes certains d'une lésion sous-jacente.

h' incision de la dure-mère, en croix ou en U, est ensuite pratiquée : on soulève la membrane avec une pince à griffes avant de l'inciser, pour ne pas blesser le cerveau ; il faut éviter, bien entendu, les vaisseaux compris dans la dure-mère; si quelque artériole était intéressée, on la lierait immédiatement.

Le cerveau est maintenant à découvert et il est facile de l'explorer sans léser les gros vaisseaux pie-mériens presque tous cachés dans le fond des sillons. Si l'aspect extérieur et la consistance en sont normaux, on emploiera, pour rechercher une lésion profonde, soit la ponction exploratrice, toujours inoffensive, mais souvent négative, soit de préférence les incisions faites avec un bistouri étroit dans la direction des fibres de la couronne rayonnante (Horsley), incisions qui sont sans danger à condition de ne pas ouvrir les ventricules. Enfin on a parfois, en Angleterre et en Amérique, électrisé directement l'écorce au moyen d'électrodes aseptiques, pour déterminer un centre épileptogène.

5 e temps : Réunion de la plaie. — Sauf contre-indication due à la nécessité de drainer profondément ou de décomprimer l'encéphale d'une façon permanente, il faut toujours suturer la dure-mère (points séparés ou surjet).

La réimplantation de la rondelle osseuse, bien qu'elle ait donné quelques résultats positifs, a bien peu de chances de succès ; elle n'est d'ailleurs possible que quand on s'est contenté de la perte de substance faite par la première application de trépan et qu'on n'a pas agrandi.

Suture de la peau au crin de Florence, assurant à la fois la réunion et l'hémostase superficielle.

Autoplastie appliquée à l'oblitération des pertes de substance crânienne consécutives à la trépanation.

Lorsqu'on a été obligé d'agrandir dans de notables proportions la brèche osseuse, le cerveau se trouve exposé aux traumatismes les plus légers et il est indispensable de fermer l'orifice.

CJHBUIHJIE in I IUM 11

tin pcul se contenter de l'emploi d'un appareil prolecteur quelconque appliqué sur le cuir chevelu. Mais on a également essaye d'oblitérer la perte de substance par des manœuvres opératoires. LuB procédés hétèroplaitiqite» consistent à inclure sous l,i peau, au niveau de l'orifice tle trépanation, soit une plaque

>\ étal ou de celluloïd, soil de l'os décalcifié, soit enfin une

u relié i'--rii>r vivante prise sur le sujet lui-même (face inlerne du tibia) ou suc un animal ; < M*r- \ ces procédés sont infidèles :

les corps étrangers inorganiques sont mal supportés et s'éliminent souvent, les g

les osseuses se nécrosent 00

se résorbent.

La seule façon d'avoir à

coup sûr une fermeture de l'orifice par de l'os qui puisse rester vivant est l'emploi d'un lambeau atiloplustiaiw oslêo-cutané, emprunté ans parties voisines du crâne.

Le proeédé type peur celte intervention esl celui de Mùller-

k'Wiiu (/î#. 10). Il peul être employé imniédial ml après la

trépanation, dans la même séance, eu plus lard; mais, dans ce dfirnier cas, ou commencera par (ailler, sur la cicatrice un lambeau en I :> pédicule inférieur, décunvranl largement la

e de substance.

A calé de celle-ci,

(race un laml le

tdonl le pédicule est i

traire, c'est-à-dire en haut. L'incision va jusqu'à l'os. Puis, avec la scie ou de préférence avec le ciseau plus facile à manier, on attaque l'os le long de cette incision : il faut détacher avec le lambeau une lame osseuse comprenant la table externe et les couches superficielles du diploé, et cela, en ayant soin de ne pas perforer le crâne. Il est rare qu'on puisse détacher une lamelle osseuse continue, mais des fragments multiples bien adhérents au périoste qui assure leur nutrition, donnent un excellent résultat.

Une fois ce lambeau ostéo-cutané libéré, on le croise avec le premier lambeau cutané qui recouvrait l'orifice de trépanation : le lambeau cutané s'applique sur la surface du diploé mise à nu pour tailler le lambeau ostéo-cutané, tandis que ce dernier vient fermer la brèche osseuse. Les deux lambeaux sont fixés dans leur nouvelle position par des sutures. S'il reste des points osseux non recouverts, on y fait quelques greffes de Thiersch.

B. — Résection crânienne ostéopl astique.

Cette méthode, basée sur le fait qu'un fragment osseux peut continuer à vivre et se souder aux parties voisines à condition

Fis;. 11.

Fisr. 12.

Tracés de craniectomie antérieure et postérieure (d'après Marcotte).

qu'il ait conservé ses connexions avec le périoste et les parties molles qui le recouvrent, consiste à tailler, en un point quelconque de la voûte, un lambeau ostéo-cutané à base inférieure, qui est rabattu momentanément, puis, une fois les manœuvres intracraniennes terminées, remis en place et suturé. Un peut,

c.iiiurhi.ii: m: ciiam-:.

Luis (vs conditions, l'aire la ImVhe osseuse ;uissi étendue qu'on le désire,

L'idée dt 1 celle it[H>]'iilîoii appartient i'i Ollier, puis il Cl ta tôt qui l'exécuta sur le cadavre. La première application sur le vivant est due à Wagner (1889) qui [ailla un lambeau en il et lit la section osseuse au ciseau.

Le volet ostéo-cutané temporaire peut être dessiné en tous

ni'.-i , ;nii'. , i ta tomporoira te Doyao : tncé dei section (Hscuses;

les points du crâne suivant le siège présumé des lésions e! l'intervention projetée : les ligures 1 1 et 12, empruntées a Marcotte (Thèse île Paris, IK%), donnent les tracés de deux résections proposées par Doyen pour aborder, soit le lobe frontal. sojl le lolie occipital; on verra plus loin qu'une opération analogue découvre les deux lobes du cervelet. Mais habituellement, c'est un [jrand lambeau latéral ayant sa base au-dessus du conduit auditif externe e! oecupanl la plus grande partie de la Face externe du crâne (ftij. 1T>) qui sera rabattu pour découvrir

largement la zone rolandique et une grande étendue des lobes frontal, pariétal et temporal : on fait alors, suivant l'expression de Doyen, une véritable hémicraniectomïe temporaire. C'est cette opération que je vais décrire.

Technique générale et instrumentation. — La forme de la section osseuse sera polygonale; aux angles du polygone, ou commence par percer

Fig. 1 1. — Trépan de Doyen.

Fig. 15. — Fraises sphériques de 12 et 16 millimètres de Doyen.

des orifices destinés à permettre l'introduction d'instruments qui sectionneront ensuite les ponts intermédiaires, c'est-à-dire les côtés du polygone, à l'exception de son côté inférieur qui sera simplement fracturé sous la peau de la base du lambeau de façon à en permettre le rabattement.

1° Pour percer les orifices situés aux angles, on emploie universellement les instruments imaginés par Doyen. C'est un trépan à cliquet [fig. 14), se maniant comme le trépan ordinaire, sur lequel on peut monter un perforateur spécial qui attaque l'os et y creuse un trou conique, puis des

Fig. 16. — Pince emporte-pièce de Doyen.

fraises sphériques, de 12 ou 16 millimètres de diamètre, qui perforent toute l'épaisseur du crâne sans pouvoir blesser la dure-mère qu'elles refoulent (fig. 7).

2° Pour sectionner les ponts intermédiaires, on a proposé les instruments que voici :

ClirillTICir MI CRANE.

[omenl employés son! ceui de Lnnneluu^ue. de lloyen (yîy. Il blgren {fiij- 17).

h) Des ciseaux spéciaux : celui de Duyeii firj.W. arrondi à un i ongles pour éviter ili' lilesser la dure-mère, [uirtant à l'autre une mousse qui IVmpédie de [léuétnT lru|> [«■ufiuiilùiiieiil ; — relui d

paull [fig. 1!': dont le traiicbanJ cal oblique de façon a faire une ;

osseuse eu lusejm cl qui est. muni d'un double épnulemenl mousse i A lu fuis ii déeuller ht dure iiiéi'e ei iï limiter la pénétration.

c l'ulin des snV* : les unes, eoiumc Iti seie de llnyt'll i|iii est mini eoi'sein- gradué ifîg. 20), ne scrvcnl ô eouper que In table externe

Technique opératoire.

Mêmes préliminaires (antisepsie et aneslhésie) que pour la trépanation simple.

L'hémostase préventive par un lien de caoutcliouc entoura ni circulai renient la partie inférieure du crâne est ici spécialement indiquée.

{" temps : Tracé du lambeau. — Avant de prendre le bistouri, il est bon de repérer très approximativement la région du cerveau à découvrir (zone rolandiquc par exemple) car on a

talion à main q\m je viens de décrire, se \-,\w I ; nsl mmen- Intioa électrique de Doyen;

mr l.i section des pont UI, Comme il sajtit il strumenlalion qui n'en In portée de tous les chi

!ïc Marcotte.

souvent tendance à faire le lambeau trep bas et trop on avant. Il faut marquer d'autre part les angles du polygone de section

On réunit ensuite ces ]«iinls par une inrisiini régiiliéreincnl tourbe, dessinant un lambeau en ter à cheval; la base du lambeau, -toujours dirigée vers le lias d'où viennent tes vaisseaux, ilni! être assez large pour assurer une nutrition suffisante el éviler Inuli' diancr. de spliacèlc, cVsl-à-dîre iiiesinvr an moins 5 a \ centimètres pour une résection de peu d'étendue ei s ni H> pour une hèrderamectomie.

L'incision intéresse (miles les parties molles y compris le périoste, jusqu'à l'os qui est ruginé, luul le long de relie incision, sur une largeur de lô à 20 millimètres.

temps : Perforation des trous osseux ; {tig.-ii).- An niveau de chaque angle du

l iul y u le section

(en général .') iiiiiiMiiv.iii! lesdimensions du lambeau) on al laque, d'abord l'os avec le perforateur de Doyen; puis, quand on ;i ainsi creusé un trou de 6 à 8 millimètres de profondeur el mordu sur la lahleinlerne.

iplaee le perforateur par la fraise de "6 millimètres el on <li'\'- de perforer l'os |irï< ce que la dure- 1 soit visible au du trou. Pendant

la fraise

temps opératoire, instrument détache

coin pi

ll-.-i:,. - It.-WTliim .!■; ■ ■ ,,->r,.|,l,.| :

tib lance de la "*"" dBa |M " lU "^ ' *

iinv osseuse qu'on en lève avec nue brosse métallique ou une

5 e temps : Section des ponts osseux intermédiaires. —

Cette section peut être faite avec la scie de Giglï, avec une pince coupante ou avec la scie el le ciseau de Doi/en.

1" Lorsqu'on seclionne tous les ponts osseux avec la pince cou-

Fig.îi. — ConducU

partie, le lambeau se trouve moins large que la perte de substance crânienne et, une fois remis en place, tend à s'enfoncer el a venir comprimer l'encéphale ; pour éviter cet accident, on sec-

tionnera au moins un ou deux dos pouls intermédiaires soil avec le ciseau qui coupe l'os en biseau, suit en employant la technique de Doyen, que voici : avec la scie à main, on entame, d'un trou il l'autre, la table externe et les couches superficielles ilu diploé sur une profondeur de quelques millimètres; puis on applique à l'une des extrémités de la rainure ainsi creusée le

CHIRURGIE Dli CRAIiE. 1!)

ciseau de Doyen et, de quelques coups de maillet, on achevé de fracturer le pont intermédiaire (fy, -">) : le Irai! de fracture est toujours un peu irrégulier et l'engrènenieiit des fragments empêchera renfoncement du himlieau osseux.

La section des ponts intonnédiaireB -avec la pince coupante ne demande aucune précaution spéciale, si ce n'est de décoller

soigneusement la dure-mère devant l'instrument ; celle-ci adhère Surtout au niveau des sutures, des sinus et des branches des iftéres méningées.

2" Aux procédés de la pince coupante et du ciseau,, je préfère la section avec lu scie de Gigli qui esl 1res rapide et permet de liisi'iiulrr ht tranche osseuse de LViui à éviter renfoncement du bnnbeau- L'introduction de lu scie est facile et sans danger

grëce au c lucleur élastique et inalléadle de lliiriiiji {fig. 2i).

On commence par faire pénétrer cet instrument dans l'un des trous de fraise el un le pousse doucement dans la direction du brou voisin; son extrémité, mousse el légèrement rai décolle la dure-mère et vient bientôt sortir \m- lesoconi

On glisse alors la scie, d'un trou à l'autre, dans la gouttière du conducteur {fig. 25). 11 ne reste plus alors qu'a monter les poignées de la scie et à scier l'os, obliquement de dedans en dehors et de la profondeur vers la surface, par un mouvement régulier rie va-cl-vient; on évitera de couder la scie à angle aigu, ce qui en amènerait la rupture [fig. 20). Pendant toute la

section, le conducteur restera en place pour protéger la durei itère.

i" temps : Rabattement du lambeau ostéo-cutané. — Le lambeau ne lient plus que par sa base qu'il faut maintenant fracturer. On amorce cette fracture par quelques coups de ciseau au niveau des deux trous de fraise les plus inférieurs, l'uis on soulève avec la nigine la partie supérieure du lambeau osseux : la dure-mère se décolle sans grande difficulté dans toute son étendue et la base du lambeau se brise, permettant le rabattement complet (fig. 27).

Lorsque le tronc de l'artère méningée moyenne est contenu

CIIIBCIIGIE 1)0 C1UNE. 21

dans un eanal Osseui complet, re qui est très fréquenl. il peut si' déchirer au uiomeul où l'on fruduro. la base du lambeau; le vaisseau rompu se rétracte dans son canal el l'hémostase peul réclamer des manœuvres spéciales (tamponnement, enfnnreim'ut dans le canal d'une pointe dos décalcifié).

B* tempt : Section de la dure-mère et exploration du cerveau. — On peul faire à la dure-mère une nu plusieurs nn'isiniis verticales, parallèles aux branches de la méningée moyenne el intermédiaire à deux de ces brandies (Doyen). Mais il est préférable, surtout lorsqu'on a à faire des manoeuvres

complexes connue relies ij Vessilc l'ablation (l'une tumeur,

de tailler un grand lambeau durai à base inférieure.

I,e tracé de ce lambeau sera parallèle à celui du lambeau

•isseu\. mais restera partoul à un b sentimètre en dedans île

Belui-ci de façon à permet! re de le suturera la lin del'oi Un lie an fur et à mesure les bri lies artérielles sec

Le rabatlement du lambeau durai expose très largement la surface de l'écorce qu'on peut explorer à loisir (fig. 28).

6 e temps : Remise en place et suture du lambeau ostéocutané. — On commence par ramener le lambeau durai et on le suture ; la dure-mère, fibreuse et non extensible, est facilement coupée par les fils; les points séparés sont, pour cette raison, préférables au surjet. Lorsqu'on veut, par la résection crânienne, amener une décompression permanente de l'encéphale, il vaut mieux, suivant le conseil de Beresowsky, ne pas suturer la dure-mère.

On réapplique ensuite soigneusement le lambeau ostéocutané et on le fixe par des points séparés au crin de Florence, prenant toute l'épaisseur du cuir chevelu.

Lorsqu'il faut drainer, on le fera par un des trous de fraise ou, s'il est nécessaire par un orifice supplémentaire perforé, de dedans en dehors, au centre du lambeau.

Il -INTERVENTIONS SUR LE SINUS LATÉRAL ET LE CERVELET

On trouvera au chapitre suivant, à propos du traitement des complications intra-craniennes des otites, les procédés opératoires qui permettent d'aborder la portion mastoïdienne du sinus latéral et les abcès de la partie antérieure du cervelet ; je n'étudierai ici que te trépanation sur la portion horizontale du sinus et les voies d'accès postérieures sur le cervelet, employées surtout dans le cas de tumeur de cet organe.

Découverte de la portion horizontale du sinus latéral. — Cette opération peut être indiquée pour traiter une rupture traumatique du sinus dans un foyer de fracture.

Poirier indique les repères suivants pour découvrir le vaisseau : sa portion horizontale correspond à une ligne menée de la base de l'apophyse mastoïde à la protubérance occipitale externe, — ou encore, elle suit le tiers postérieur de la ligne glabello-inienne, là où cette ligne se confond avec la ligne courbe occipitale supérieure.

Il suffit donc d'appliquer sur un de ces repères une couronne de trépan pour découvrir le sinus qui adhère peu à l'os; on fera ensuite l'hémostase en tamponnant le sinus à la gaze iodoformée, en le bourrant de catgut, ou en le suturant, comme l'a fait Schwartz avec succès.

CIlinriHilE DE CRA.NE. -23

Trépanation de la loge cérébelleuse. — Ici encore, on

peut avoir recoure, suivant les indications, soil à la trépanation simple, soit à hi résection nstéoplas-tique: cette dernière présente quelques difficultés spéciales, en raison de l'épaisseur du crâne dans la région ocoipîlaleel du voisinage des sinus; mais, créant

Tlï'[ li.m ilt' 1,1 loge ri'-n'IiL'Ilctlsi'.

une brèche plus large, elle a le grand avantage de permettre ilploratioa plus complète du cervelet.

1* Trépanation simple. — l" temps : Dénudation de

l'os. — La lète du sujet étant maintenue pendante pour liien exposer la région occipitale inférieure., tracer un lambeau en fcr A cheval à pédicule inférieur: pour cela, l'incision, menée jusqu'à l'osa travers les muscles de la nuque., remonte d'aliord

parallèh t au bord pop

! |8 lie

■ do

■pl,^

isloïde.

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peu en dehors de la ligne médiane. On coupe, chemin faisant, l'artère et les veines occipitales et on les lie.

Le lambeau est déladié de l'os avec la rugine qui dèsinsère exactement les muscles de la nuque.

2 e temps : Trépanation. — Au centre de la zone osseuse dénudée, appliquer une fraise ou une couronne de trépan, puis, avec la pince-gouge, agrandir la brèche osseuse autant qu'il est nécessaire; le champ opératoire reste limité en haut et en dehors par les portions horizontale et verticale du sinus latéral (/îy. 28).

On termine en rabattant et suturant l'épais lambeau musculocutané.

2" Graniectomie ■ — l B temps : Incision des parties molles. — Comme pour la trépanation simple, l'incision est un fer à cheval à convexité tournée en haut et dont les branches sont situées, l'une a. 2 centimètres environ du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, l'autre à 2 ou 3 centimètres en dehors de la ligne médiane; mais la hauteur du lambeau est ici beaucoup plus considérable, et son sommet atteint 5 à 6 centimètres au-dessus de la ligne courbe occipitale supérieure. L'os est l'usiné, dans une largeur suffisante, tout le long de cette ligne d'incision.

2 1 ' temps : Section de I'ob et rabattement du lambeau. — Aux angles de la future section osseuse, on perce, avec le perforateur et In fraise, cinq orifices (deux aux extrémités inférieures de l'incision, deux latéraux iê'ûefZ\vi ■. 'ti'-'i^' a-"h'' i'^.'''ii,,'n' ,'"^.^î«. au-dessusdelalignecourbe occipitale supérieure, le dernier au sommet du lambeau {fig. 50).

Un sectionne ensuite les ponts intermédiaires, ce qui est le

CHttBBfilE DE llllASE. as

temps le plus délicat de l'opération. Le passage du conducteur el de la scie de (Jtgli est difficile pour ceux des pouls qui correspondent au sinus latéral et l'emploi de la pinte coupante, maniée ;ivee précaution, me parait préférable; ailleurs, la section peut être faite par l'un quelconque des procédés indiqués plus liitul (voir page 18).

I.e lambeau osléo-culané est ensuite rabattu. Entas de besoin.

il est facile d'arrondir par eu bas la perte de substance eu quelques coups de pince-gouge.

?>'■ temps : Incision de la dure-mère In de sectionner, suivant un tracé par lambeau osseux, la dure-mère cérébclleii dessous du sinus latéral. Mais si l'on vei plètenirnl l'hémisphère cérébelleux, en supérieure, il faut prolonger l'incision s

•C de h iliiie-mêre cérébrale et seeti ci', entre dei

L I.' Mini- latéral et la lente du cervelet (fe. 7.1 |.

On peut se cuntenallélc au contour du

'. en se lenaol auexplorer plus.comparticulier sa face ■ La pallie postéro-

Résection ostéoplastique étendue de l'occipital pour la mise à nu des deux hémisphères cérébelleux ifig. 52). — Krause a proposa récemment cette opération {Ârck. f. Klin. Ckir., 1905) et l'a exécutée une l'ois sur le vivant. C'est une intervention difficile, très pénible à cause de l'épaisseur de l'os, surtout au niveau de la créle occipitale interne , mais donnant un jour très considérable sur tout le cervelet. Elle se compose des temps suivants :

1"' temps : Incision des parties molles. — Elle s'étend du bord postérieur d'une apophyse mastoïde à l'autre et passe transversalement à un travers de doigt environ audessus de la protubérance occipitale externe ; je crois qu'on facilitera la fracture de la base du lambeau en prolongeant l'incision de chaque côté de 5 ou 4 centimètres en bas et dedans de la mastoïde de façon à placer très bas les deux perforations osseuses inférieures.

2« temps : Taille du lambeau osseux. — On la fait comme toute résection ostéoplastique du crâne en appliquant d'abord 4 ou 6 fraises aux angles du lambeau, puis en sectionnant à la pince coupante ou au ciseau les ponts osseux qui sont extrêmement durs et épais ; c'est cette section, en ménageant les sinus latéraux et longitudinal supérieur qui fait toute la difficulté de l'opération.

5 e temps : Rabattement du lambeau, dont on fracture la base le plus près possible de l'arc postérieur de l'atlas; il faut le décoller de la dure-mère, et des sinus : ce décollement se

Fïfi. 3Ï. — Cj'aniccttiink! (nisi.'-i cérébelleux.

fait bien sur le cadavre; sur le vivant, Krause l'a effectué sans difficulté, malgré une légère hémorragie provenant des petites veines qui vont de l'occipital au sinus; quelques instants de tamponnement suffirent à arrêter le sang.

4" temps : Taille d'un lambeau dure-mérien en fer à cheval, de façon à découvrir les deux hémisphères cérébelleux; le petit sinus occipital postérieur, compris dans le bord adhérent de la faux du cervelet, est coupé entre deux ligatures.

Suture de la dure-mère et remise en place du lambeau comme dans toute résection crânienne ostéoplastique.

III. — LIGATURE DE L'ARTÈRE MÉNINGÉE MOYENNE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES INTRACRANIENNES

L'artère méningée moyenne naît de la maxillaire interne en dedans du ptérygoïdien externe et monte obliquement vers le trou petit rond ou sphéno-épineux par lequel elle pénétre dans le crâne; destinée à irriguer la plus grande partie de la dure-mère, elle se porte en avant et en dehors, creusant à la face interne du pariétal un sillon profond ou, très souvent, un canal osseux complet pendant 1 ou 2 centimètres; après un court trajet (4 centimètres au plus) l'artère se bifurque i ses deux branches, ellesmêmes plusieurs fois subdivisées, rayonnent sur toute la face convexe de la dure-mère et creusent sur l'endocràne un système de sillons rappelant, suivant la comparaison classique, les nervures d'une feuille de figuier. La branche antérieure, plus volumineuse et chirurgicalement plus importante, voisine du sinus sphéno-pariétal de Breschet qui lui est à peu près parallèle, monte presque verticalement le long de la suture fronto-pariétale, à 5 ou 10 millimètres en arrière de cette suture (G. Marchant); la branche postérieure, presque horizontale, va en haut et en arrière jusqu'à la face interne de l'occipital.

Le tronc de cette artère ou plutôt ses branches terminales sont fréquemment déchirées dans les fractures de l'étage moyen du crâne ; l'hémorragie consécutive donne naissance à un volumineux caillot qui siège entre l'os et la dure-mère décollée et détermine des accidents de compression cérébrale, rapidement mortelle si l'on n'intervient pas : l'indication thérapeutique est donc de faire cesser la compression en enlevant le caillot, bien plus que de lier le vaisseau.

On a proposé, pour découvrir l'artère déchirée, d'appliquer à son niveau une couronne du trépan. La construction suivante, due à Krônlein, est la plus habituellement employée pour déterminer le point d'application du trépan (fi g. 35) : on mène, par le bord supérieur de l'orbite, une ligne horizontale (cette ligne est parallèle à celle joignant le bord inférieur de l'orbite au conduit auditif) ; sur l'horizontale tracée, on trouve la branche

antérieure de Tarière à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbi taire externe, et la branche postérieure au niveau d'une verticale menée par le bord postérieur de l'apophyse inasloïde (').

Un peut faire à ce procédé plusieurs objections. En premier lieu, il est. impossible el iniquement de savoir quelle est la branche artérielle atteinte, si bien que Krùnlein conseille de (répaner d'abord sur la brandie antérieure, puis, si l'on n'a rien trouvé à ce niveau, sur la branche postérieure. D'autre part, on

peut ne pas trouver l'artère au point indiqué : Steiner qui a l'ait, à ce sujet, de nombreuse recherches cadavériques, trouve le procédé de Krônlcin chirurgicalement exact dans 71 0/0 des cas pour la branche antérieure, dans 20 0/0 seulement pour la branche postérieure. Knfin l'orifice d'une simple trépanation est trop étroit pour permettre l'évacuation facile d'un caillot volumineux el, dans les grands épanchements, il faut souvent appliquer une troisième couronne (Kronlein).

il; Poirier rlierrtir l;j luiim!..' mil'Ti'.ii mu dessus de. l'ni'c.nli' iyi;i>mati<|iie, sur u menée ;'i l'^'ale Ji-tunre il ll liord [Hb.triïru conduit a u di tir.

KorluT tri-[M]jf hnméJiaiement ou-dr pour trouver le trum ^vti'iiy] nmiriuin.

e |ie]|iondicuiaire à

CHIRURGIE DU CRANE. !ll

iut toutes ces raisons, je crois qu'il est bien préférable d'avoir recours dans ces cas à la réfection ostéoptasliqve, prêeoaisée par Kimise, Steiner, Plimuncr. employée avec succès par Uôlller. En suivant les régies exposées plus haut, on taillera un lambeau qui découvrira largement le caillot et, au-dessous de lui, le [rone et les divisions de l'artère.

L'opération se compose alors des lumps suivants :

I" temps : Incision des parties molles : lambeau convexe

en haut, large el haut d'environ ti centime! res, avec pédicule inférieur répondant à l'arc zygoinatique depuis le tragusen arrière jusqu'à un travers de doigt de l'apophyse orbitaire en avant (Sleiner). Seclion et ligature- des vaisseaux temporaux.

2' temps: Section de l'os et rabattement du lambeau. — Quand le Imiie artériel chemine dans un canal osseux complet.

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il ^ FSquon inte rvient pour une fracture du crâne (cas habituel), osse 11 ^— 862 Souvent q«'il soit inutile de tailler un lambeau fove U VT tal>le ' leS P arties molles élevées, on tombe dans un Pinc> 1 î^ aClure comr »inulive et il suffît d'enlever avec une ment 1 > gments déla chés et enfoncés, pour découvrir largeno „ f , e caillot et la dure-mère. Il restera, dans ce cas, une Pe*te de substance définitive au crâne.

(fiv 54?'— Évacuation du caillot et ligature de l'artère la d ? 1 " La branclle 1(lsée sera u ^ e au-dessus et au-dessous de trn i lrUre; ° n passe les fils avec l^iguille de Reverdin à Y^ rs la d ure-mère renfermant le vaisseau.

'C tamponnement, la forcipressure à demeure sont des pis sil \ ^ Ue * ° n n em P lmera qu'au cas où la ligature serait impos-