CHIRURGIE DE L'OREILLE MOYENNE ET DE L'APOPHYSE MASTOIDE

En avant, l'antre est prolongé par un canal long de 3 à 5 millimètres, haut de 5 et large de 3 ou 4 (Broca) : c'est l'aditus ad antrum qui s'ouvre à la partie profonde de l'antre par un orifice parfois assez étroit. A son autre extrémité, l'aditus débouche dans la caisse du tympan, à la partie la plus élevée de cette cavité, c'est-à-dire dans la portion élargie qu'on appelle Yattique ou cavité sus-tympanique, et qui renferme la tête du marteau et la plus grande partie de l'enclume; la paroi externe de la caisse n'est plus formée à ce niveau par la membrane du tympan, qui ne remonte pas aussi haut, mais par une lame osseuse compacte séparant l'attique du conduit auditif externe : c'est le mur de la logette, qui forme également la paroi externe de l'aditus; des trois autres parois de ce canal, la supérieure appartient au tegmen tympani, l'interne renferme dans son épaisseur le canal demi-circulaire externe, l'inférieure, enfin, répond au canal osseux du nerf facial assez saillant pour rétrécir l'aditus en arrière.

Les cellules mastoïdiennes, lorsqu'elles sont bien développées, se groupent en rayons de roue autour de l'antre avec lequel elles communiquent directement ou par l'intermédiaire d'autres cellules. Elles s'étendent parfois très loin, dans l'écaillé jusqu'au pariétal, dans le rocher jusqu'à la suture occipito-mastoïdienne ; mais le développement et l'existence même de ces cellules varie d'un sujet à l'autre : on sait que Zuckerkandl a donné la classification, devenue classique bien qu'assez artificielle, des apophyses en pneumatiques (37 %), mixtes (43 °/ ) et scléreuses (20 %). Au point de vue purement anatomique, puisque la mastoïde n'a pas de point d'ossification spécial et provient à la fois de l'écaillé et du rocher, il faut distinguer des cellules squameuses situées en avant et en haut, jusque vers le conduit auditif (cellules limitrophes de Broca.) et des cellules pétreuses qui sont postéro-inférieures ; les deux groupes cellulaires peuvent être inégalement développés ; ils sont habituellement séparés par une lame compacte, correspondant, à la face externe de l'os, à la suture mastoïdo-squameuse (Schwartzc, Eysell, Barbarin).

L'antre est donc seul constant, et il est impossible de prévoir si l'on a affaire à une apophyse pneumatique ou scléreuse puisqu'il n'y a aucun rapport entre le développement extérieur de l'apophyse et celui des cellules. C'est donc l'antre qu'il faut d'abord ouvrir, et il serait important de connaître la distance qui le sépare de la surface de l'os ; malheureusement sa profondeur est très variable : si on le trouve habituellement à 15 millimètres, il faut savoir qu'il peut être beaucoup plus superficiel ou beaucoup plus profond (25 et 27 millimètres, Broca).

Enfin, les processus pathologiques modifient jusqu'à un certain point la structure de l'apophyse, et la trépanation se présente dans des conditions bien ditl'érentcs suivant qu'il s'agit d'une mastoïdite aiguë où les premiers coups de ciseau ouvrent habituellement des cellules pleines de pus, ou de lésions chroniques de l'oreille moyenne qui peuvent aboutir à l'éburnation progressive et à la sclérose de l'apophyse (Broca).

2° Lorsqu'on a ruginé la face externe de la mastoïde pour la trépaner, on doit rechercher les trois points de repère suivants [fig. 55) :

a. A la partie supérieure, un relief osseux horizontal qui sépare la mastoïde de l'écaillé et prolonge en arrière la racine postérieure de l'apophyse zvgomatiquc : c'est la crête sus-mastoïdienne, toujours facile à reconnaître.

b. Les restes de la suture mastoïdo-squameuse qu'on retrouve dans 80 pour 100 des cas (Barbarin) sous forme d'une ligne rugueuse oblique

Fis. 3S. — Face ejlernc du temporal : le en porta avec réjiine de Huile (ff), la criti ■iloïili-s'ii.iaini'use I». m. s.], le sinus

■astoide el te» i«|i- . .. m.), la futur* u il osseux (l.'mirt.l

coudait, terminée par un bord Iriuirliant, plus nu moins snillantc suivant les sujets, niais qu'on |hiI considérer comme constante dira l'adulte puisque Scliultze t'a retrouvée 10!) fois sur 1*20 el que, sur 200 apophyses, Lenoir ne l'a vue manquer qu'une fuis : c'est l'épine de IlenU ou Kpina supra meatum.

Connaissant ces trois repères, on peut, tlélcrmiiuir avec certitude le siej;c de l'autre mastoïdien : il faut trépaner au-dessous de la croie susiniisluldienne qui est au niveau du plancher île la l'osie cérébrale moyenne ou un peu plus lias. — dans l;i portion squameuse, c'osl -à-dire au-dessus et en avant de la suture maslnïdo-squanieuse, — au niveau de l'épine de llonle qui est un peu au-dessus du plancher de l'autre : lorsque l'épine fait iiglc pusléro-supérieur tlu conduit el l'on trepa-

<;|[||lt:llGIE l>E L'OREILLE MOïESSE ET HE I.'.U'OI'HÏSK JIASTUlDE. 33 Ben :< te niveau. Enfin, en arrière, il ne faot pas aller il plus de 15 milli-

FJg. SB. «apporta profonds d a L'upoph}^ niii-.tiii.Ji> illoim.l .*[ V'anverls).

7i" Vm- sa face profonde [fig. 30), la mastnïde répond i l'intérieur du crâne, c'est-à-dire en liant i\ ht fiissi> l'oi-élu-ilc iiioiviihl- lui"' k-nijniral;,

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