I. - TRÉPANATION SIMPLE DE LAPOPHYSE ANTBECTOMIE

Préliminaires. — Placer lit tête en rotation du côté opposé h celui où l'on opère, appuyée sur un coussin de sable, el faire rabattre en avant le pavillon de l'oreille pour bien exposer le champ opéra luire. Méconnaître par palpation l'apophyse, son

s I cl, si possible, l:i civlc stis-iii;isliu'<licii[ic (||| se recourbe

en ltaul el en arrière pour devenir la crête temporale. Comme

ptmr toutes les interventions sur l'oreille et I asloïde, il est

bon d'avoir à sa disposition nue lampe électrique l'rontale. Pendant toute l'opération, le clilorol'ormisateur surveillera attentive ni le visage du malade; une contraction brusque des

muscles «le la face indiquernil que les instruments son) au coi Mol du nerf facial.

l tr temps : Incision. — Avec un fort bistouri, inciser jusqu'à l'os toutes les parties molles en suivant exactement le sillon rétro-auriculaire (ftg. 59).

2° temps ■ Dénudation de l'apophyse. — Sans se préoccuper encore de ce qui saigne, décoller immédiatement avec la rugine le périoste, dans toute l'étendue de l 'apophyse y compris sn pointe, d'abord au niveau de la lèvre antérieure de l'incision où il faut aller jusqu'au bord po stéri eu r d u co n dui t pour mettre à nu l'épine de Henle, puis au niveau de la lèvre

|...«tll|. III- l.|l l<- |ii-

riosle se laissera difficilement détacher de la suture mastoïdo-squarncuse.

Ce n'est qu'après avoir ainsi découvert toute la surface osseuse qu'on fera l'hémostase des parties molles en plaçant des pinces hémostatiques sur les branches divisées et saignantes de l'auriculaire postérieure, sur les deux lèvres de la plaie. Les pinces serviront en outre à éearler les bords de l'incision. L'écarteur automatique de Vacher (fig. 40) est d'un emploi très commode ; il permet, à la rigueur, d'opérer sans aide.

S'arrêter alors et explorer la surface osseuse pour voir et sentir du doigt les repères signalés plus haut : bord postérieur du conduit et épine de Henle, crête sus-mastoïdienne, suture înasloïdo-squaineuse. Vérifie] 1 en déterminant le bord postérosupérieur du conduit au moyen d'une sonde introduite dans le conduit membraneux (lîrociij.

chihuiwie [ie [.(iitEri.i.iv iiovi.nm: kt ni; i.-.H'OI'Iiysi; masïiiïdf.. r.7 tempt: Ouverture de l'antre. — La trépanation de l'apophyse s' 1 rail avec le ciseau cl If maillet Le carre d'attaque osseuse doit surer, ehez l'adulte, 1 centimètre décote; on le

déterminera de la manière suminle : un ciseau île I centimètre île lar<."e sitîi plaeéà. r >millnnè!i'esen iiri'iùii- de l'épine de llenle, ■parallèlement au bord pnstériemMiur.onduil JuViiperpeiidictUaire à la surface osseuse, cl en l'once de 2 ou "■ millmiélres ; de la même

l'ai'ini. mi tracera le bord supérieur du carr. IQ-dessous de la créle siis-miisloidiemie, puis à 1 centimètre plus bas, Reste le bord postérieur, d parce que plus raisin du sinus; lu ciseau sera appliqm i|iienit'iil, à i.'i degrés, sur la surface osseuse cl ci .n;ini et en dedans de façon à (■■ 1ère, épaisse de 2 ou T> rnillhnc ifig. H). ('.lien l'enfant, oi carré d'attaque ne iiLCsure i Un répète li 'tue mai

pas, vers la profondeur. Ap

m média! ci ne bord infériei

cluqu

Buter la lamelle ipiadrilapiiV'édeiiMMcni délimitée un ciseaa plus étroil et le

up de

38 TffTE ET COU.

ponne un instant de façon à arrêter l'hémorragie, qui est le principal <?nnui de l'opération; il est indispensable de bien voir où l'on va réappliquer l' instrument. Peux précautions sonl capitales pendant ce temps de l'opération : plus on s'enfonce. plus il faut se méfier et limiter la pénétration des instruments ; la perte de substance osseuse doit se rétrécir en entonnoir et par conséquent le ciseau de I centimètre devient bientôt trop

large et est remplacé par un ciseau de 4 ou 5 millimètres. D'autre part, il faut toujours se diriger parallèlement à la paroi postérieure du conduit, c'est-à-dire en dedans et en avant : éviter d'aller en haut vers le crâne, en arrière vers le sinus; éviter surtout les échappées.

Chemin faisant, on peut ouvrir des cellules mastoïdiennes pleines de pus ; d'autres fois, on traverse une couche osseuse compacte et difficile ;ï entamer. l);ms tous les cas, il faut aller jusqu'à l'antre, qu'on trouvera à 10 ou 15 millimètres de profondeur, parfois plus loin, et qu'on ouvrira largement ; il faut reconnaître en avant et en dedans l'adihts ; on respectera la paroi profonde de l'antre à moins qu'elle ne présente des lésions manifestes et, dans ce cas, on redoublera d'attention, à cause de la possibilité d'un sinus latéral à situation anormalement antérieure,

¥ temps : Ouverture des cellules mastoïdiennes. — 1, 'antre largement exposé, il faut ouvrir toutes les cellules qui s'y abouchent. On peut le faire avec une petite émette qui, maniée avec précaution, surtout en arrière, effondrera les minces

CHIBlIKilE DE l/OIIKIU.E 1DIVKNM! I.T J!l". l/AI'tlPIIVNI-: MAsnHIH:. r.ii cloisons osseuses. M est plus prudent d'introduire successivement dans chaque cellule le protecteup de Stacke, puis d'en faire sauter la paroi externe, sans que les organes profonds, nerf et sinus, puissent courir le moindre risque. (In ne s'arrêtera que quand il ne reste plus dans l'apophyse qu'une cavilé unique à parois lisses, sans saillies ni diverlicules. Il faut poursuivre jusqu'à la pointe la recherche des cellules el faire sauter peu à peu tonte la corticale externe de l'apophyse. La pincegoiigcesl ulile dans cette résection.

L'opération terminée, on tamponne la cavité osseuse avec des mèches de gaze ourlées; ce lainponnemenl assure à la fois l'hémostase et le drainage, l'as de réunion cota née ou un point à chaque extrémité de l'incision, si celle-ci esl 1res longue, ['ne mèche dans le conduit auditif externe, pour en éviter le rétrécissement.

11. TRÉPANATION SIMULTANÉE DE L'APOPHYSE ET DE LA CAISSE (ÉVIDEMENT PÉTRO-MASTOIDIEN;

Celle opération consiste à trépaner l'antre et les cellules mastoïdiennes, a ouvrir largement la caisse (ynipanîqne en faisant sauter le mur de la logette et à réunir ces deux cavités en une seule par la destruction de la parai externe de l'aililus. Elle peut s'effectuer de deux laçons suivant qu'on pratique d'abord î'an- Irectomie, puis l'ouverture de la caisse (opération de Zaufal), on qu'on commence par effondrer la paroi externe de l'allique (opération de Stacke),

C'est l'opération qui s'adresse aux olorrhées chroniques compliquées de mastoïdite ou d'accidents intra-craniens, tandisque l'anlreelomie simple trouve son indication dans les mastoïdiles survenues au cours d'une utile aiguë.

A. — Opération de Zaufal (Antrectomie suivie d'atticotomie).

l M temps : Incision. — Elle est l'aile cou ? pour la simple

trépanation de l'autre, exaclemenl dans le sillon iél ru-auriculaire, niais elle est plus étendue en liant et en avant où elle se recourbe loul le long du bord supérieur du trou auditif externe.

2 e temps : Dénu dation de l'os et désinsertion du conduit auditif membraneux. — La face externe de l'apophyse est entièrement découverte à la rugine. En avant l'instrument s'enfonce dans le conduit auditif osseux et décolle successivement les parois postérieure, supérieure et inférieure du conduit membraneux; puis ce conduit est sectionné en travers, du front de la rugine, au fond du conduit osseux, immédiatement en dehors de la membrane du tympan : on aperçoit alors et on libère le bord antérieur du trou osseux auditif externe. Le conduit membraneux, ainsi complètement mobilisé, est attiré en avant et maintenu au moyen d'un écarteur ou d'une mèche de gaze qui pénètre par sa lumière et ressort en anse derrière sa paroi postérieure. Pour arrêter le saignement en nappe qui est constant à ce moment, tamponner le conduit osseux avec une mèche de gaze serrée, qu'on retirera après la trépanation de l'antre.

3 e temps : Ouverture de l'antre et des cellules mastoïdiennes, suivant la technique précédemment décrite.

¥ temps : Mise en place du protecteur. — Il faut maintenant ouvrir l'attique et mettre en communication la caisse tympanique avec l'antre mastoïdien en détruisant la partie supérieure de la paroi postérieure du conduit osseux ; c'est pendant ce temps de l'opération que sont en danger le canal demicirculaire qui est en dedans de l'aditus et le coude du facial qui est au-dessous de lui ; pour éviter qu'une échappée du ciseau vienne léser ces organes, il faut les recouvrir d'une lame métallique enfoncée par l'antre dans l'aditus et jusqu'à l'attique.

Fig. 42. — Protecteur de Stacke.

On emploie dans ce but le protecteur de Stacke (fig. 42), tige métallique aplatie de haut en bas, deux fois coudée et terminée par un bec mousse, ou, à son défaut, une sonde cannelée assez faible pour qu'on puisse lui imprimer les courbures nécessaires.

CIllIM'ItUlR l'R ROIŒIU.E SluYR.NSE ET HE l/AI'01'HÏSE YlASTOïlIE. il l'ont* meiliv en plan' eo.l insl ruinent, il l'aul. à la pari m antérieure d supérieure de l'antre, reconnaître l'aditus el y enfoncer, sans brutalité, le bec du protecteur. Ghei l'enfant, l'instrument pénètre d'emblée el sans ■■Hch-i à îi millimètres, en avant, eu dedans el légéremenl en bas, cl vient ressortir dans ta caisse. Chez l'adulte, un contraire, la paroi inférieure de l'éditas esl un peu concave en bas. par suite (l- 1 la sailli.' du canal du racial, si bien que le protecteur ne peut pénétrer que de quelques millimétivs cl en se dirigeant en haut ; l'instrument étant dans

cette première situation el mettant le nerf a Cabri, ai dît avec quelques coups d'une petite gouge l'orifice de l'adHun jnsf|ii à ■■•■ qu'un [iiiis»c ii'Ii-vi-c le rnariehr du pi'uti'i'lrur qui élail d'abord dirigé en bas: le bec de l'instrumenl nedéplaci contraire et s'enfonce maintenant eu avant, eiidedan ctborixontalenirnl ou même en de*eem|jinl qu<-lqin' peu, junjiii- dam l'attique. On reeonnail qui. !•■ prolerleur --i fii Iwnne place quand il lient de lui-méi i quand non bwc apparall à la parlie posléro-supé Heure de la e.

a" temp» : Ouverture de l'aditus et de l'attique, — U' pi <>r ii leui esl il oreille. \»i-c ou

ri seau étroit, le cliirurgWi iliaque a Ion la par': du condnil audilil i il

plète de la région pour reconnaître tous les détails du squelette : avant chaque coup de ciseau, il faut tamponner soigneusement (*).

Le ciseau est d'abord appliqué au ras du bord supérieur du conduit, bien perpendiculairement à l'os et enfoncé jusqu'au contact du protecteur. Puis il est placé plus bas, à l'union du 1/3 supérieur et des 2/5 inférieurs de la paroi postérieure du conduit (Broca) et dirigé obliquement en haut et en dedans pour fuir le facial (fig. 45) ; la lame, pénétrant dans cette direction jusqu'au protecteur, achève de détacher un copeau osseux beaucoup plus large en dehors qu'en dedans. On répète cette double manœuvre autant de fois qu'il est nécessaire pour transformer l'aditus en une tranchée évasée en dehors : quand toute sa paroi externe est ainsi détruite et l'attique ouverte, le protecteur est visible dans toute son étendue et peut sortir par la brèche osseuse. Reste à régulariser les bords de celle-ci en quelques coups de gouge qui feront sauter les petites saillies osseuses.

Il faut maintenant ouvrir largement la partie supérieure de la caisse (attique) par l'abrasion du mur de la logette. Pour cela, le protecteur est introduit de bas en haut dans la caisse derrière le mur: il charge cette saillie osseuse et protège la paroi interne de la caisse; quelques coups de gouge ont alors vite fait de démolir le mur de la logette; la paroi supérieure du conduit se trouve, par cette résection, au même niveau que le plafond de la caisse.

6 e temps : Nettoyage de la caisse du tympan. — Avec une pince et des ciseaux fins, on enlève les restes de la membrane du tympan bien visible au fond du conduit auditif ; puis avec une pince suffisamment longue ou une petite curette mousse, on va chercher dans l'attique l'enclume et le marteau ; on ménage l'étrier, habituellement perdu dans les fausses membranes : on extirpe toutes les fongosités, on gratte avec précaution les points osseux nécrosés.

(1) Les irrégularités de la brèche osseuse accrochent les tampons et il reste souvent dans la plaie des débris de lils qui agiront, après l'opération, connue autant de petits corps étrangers. On évitera cet inconvénient en rejetant complètement les tampons d'ouate et en n'employant que de petites compresses ourlées.

Pendant toute cette partie de l'opération, l'aide chargé du chloroforme surveillera la face du malade : une contraction brusque indiquerait que les instruments sont au contact du nerf facial.

CHIRURGIE DE I/ÛIIEIIXE MOYENNE ET DE L'APOPHÏSE HASTOlDE. 47. [/opération est alors lerminée (jig. 44) : on doit voir l'antre et les cellules mastoïdiennes largement ouverts, la caisse du tympan entièrement vide et sans paroi externe, et, entre les deux, une tranchée plus étroite, l'aditus ; l'os doit être sain partout ; nulle part, on ne doit apercevoir de diverticule, ni de l'on «rosi lés.

Traitement de la plaie. — Certains chirurgiens, pensant avoir enlevé la totalité des parties osseuses malades, se contentent de tamponner par le conduit auditif externe et ferment

i m média I entent la plaie rétro-auriculaire : pour cela, ils résèquent la paroi postérieure du conduit membraneux jusqu'à la conque dont ils suturent le bord postérieur à la lèvre postérieure de la plaie, ou bien ils titillent, par deux incisions longitudinales allant jusqu'au pavillon, aux dépens de la paroi postérieure du conduit membraneux, un lambeau rectangulaire qui est rabattu en arrière et suturé ù la lèvre postérieure de la plaie ( Ko mer) .

Il est plus prudent de laisser largement ouverte la plaie rétro-auriculaire : on surveille ainsi la réparation de l'os et on peut agir sur les points nécrosés qui auraient échappé pendant l'intervention : par la plaie on se contente de tamponner l'antre. Mais il faut éviter le rétrécissement du conduit et, pour cela, il

i;sl bon de le fendre longitudinalcinent jusqu'à la conque exclusivement, le long de son bord p os téro-supé rieur ; les deux lèvres en sont maintenues étalées par un second tampon inlroduit par le trou auditif et enfoncé jusque dans la caisse.

B. — Opération de Stacke (Atticotomie simple).

Telle qu e l'a décvile son autrui*. <:<:.:l'.: i"> ["'ration consiste simplement à uurrir 1'nltique en Taisant sauter le mur de la logette ; elle s'adresse donc exclusivement à îles lésions localisées à la caisse du tympan et n'agît pas sur les cavités mastoïdiennes. Mais il est des cas où il parait indiqué de faire l'évidcment pétro- mastoïdien, et où le chirurgien ne peut pas trouver l'antre dans une niar.tn'ide scléi'puso ; rien de plus simple alors que d'ouvrir primitivement l'attique, ce qui est toujours facile, puis de chercher en arrière l'adilus, d'y engager le proloelenv d'avant en arrière, en dirigeant son bec eu arriére, en dehors, en haut, puis en bas, et de faire la trépanation rétrograde de l'adilus et de l'antre ;llroca; ; l'attaque au ciseau de la paroi postero-suporieure rin runduil sera l'aile suivant les mêmes règles que dans l'opération de Zaufal. 11 suflit donc de décrire maintenant l'opération de Stacke typique.

Les deux premiers temps, incision cutanée, dénudalion de l'os, décollement et section du conduit membaneux, sont les mêmes que dans l'opération de Zaufal. - Le conduit étant fortement récliné en avant, on reconnaît, au fond de la plaie, les débris de la membrane du tympan et le marteau et on les enlève.

3" temps : Attaque du mur de

la logette. — Le protecteur de

Stacke, dont c'est là la destination

primitive, est alors introduit, bec

en liaul, dans l'attique et charge

pour ainsi dire le mur de la logette :

il met à l'abri des échappées In

paroi interne de la caisse {fig. 45).

Un attaque l'os avec une petile

gouge de préférence au ciseau, bien

riiem? ;'i!i'o"f;iï : """" " '" "" perpendiculairement à la surface de

l'os, en commençant vers l'angle

posté l'o-supé rieur du conduit, au-dessous de la créle sus-

niaslnïdienne, en dedans et au-dessus de l'épine de lletile

CHIRURGIE DE L'OIIEIU.E MOYENNE ET DE L'APOPHïSE SIASTOÏDE. 45 (Broca); on progresse peu à peu jusqu'y destruction complète du mur de la logette.

! du tympan.

4 e temps : Nettoyage de la cai cherche et on extrait l'enclume, on curette les fongosités, en ménageant letrier si on le voit. Il faut également reconnaître l'aditus en haut et en arrière et l'explorer.

(C'est alors qu'on introduirait le prolecteur si l'on voulait faire la trépanation rétrograde de l'antre)

(fa- *>)■

5 e temps : Fermeture de la plaie cutanée. - Après l'attico- r % ^l^yM^M^ lomie simple, on peut se contenter lorKemem ouverte h u> i>i-ot<<cde tamponner la caisse par le con- ^SS^SSi 1 ^""" 1 duit ; on réunira donc la plaie rêlro-

aurîculaire par quelques points de suture, après avoir fendu longitudinale ment la paroi postéro-supérîeure du conduit membraneux jusqu'au pavillon et l'avoir étalée par un tamponnement.

III. — CHIRURGIE DU SINUS LATÉRAL ET DU GOLFE DE LA JUGULAIRE (TRAITEMENT OPERATOIRE DE LA PHLÉBITE OTtTIQUE)

Le sii'jie habituel de la phlébite otitique est la terminaison du rinui latéral, cil dedans de l'apophyse mastoïde, et l'origine du golfe de la jugulaire, au Itou déchiré postérieur. De là, la thrombose septique peut s'étendre, soil dans le crâne, vers le Pressoir d'Ilérophile, ce qui est rare, soit au cou. dans la veine jugulaire interne, ce qui est beaucoup plus fréquent.

Le sinus latéral, point de départ de l'infection veineuse, est facilement accessible par la voie mastoïdienne. : lorsque l'antre et les cellules sont largement ouverts, il sufllt d'effondrer leur paroi profonde pour arriver, sur le sinus et souvent, dans le cas de phlébite ou d'abcès péri-sïnusiei], l'ostéite a détruit plus ou moins cette paroi profonde et le chirurgien n'a qu'à se laisser guider par les fongosités, les fistules, par la ■ continuité des lésions i, pour découvrir levaisseau qu'il cherche.

Le sinus thrombose doit être largement incisé, débarrassé des caillots sept iques qui! renferme, lavé et tamponné. Cette simple intervention peut siillire, au inoins dans certains cas. Ou y ajoute cependant d'ordinaire la df couverte et la ligature de la veine jugulaire au cou , ce temps compté-

mentaire est indispensable lorsque cette veine elle-même est thrombosée ; alors même que la jugulaire est saine, sa ligature est utile, car elle coupe la route aux embolies qui pourraient se détacher du caillot sinusien pendant les manœuvres opératoires.

Faut-il faire plus et répéter en amont du segment veineux infecté ce que l'on vient de faire en aval, c'est-à-dire découvrir et lier le sinus latéral entre la mastoïde et le Pressoir d'Hérophile? Jones et Cliipault l'ont proposé, Lambotte et Vidal (d'Arras) l'ont fait sur le vivant. Je crois cette manœuvre inutile; elle complique et aggrave une intervention déjà longue et délicate, sur un sujet profondément infecté; le simple tamponnement du bout supérieur du sinus suffit à assurer l'hémostase et l'isolement du fover.

L'ouverture et le drainage du sinus latéral par voie mastoïdienne, complété ou non delà ligature de la veine jugulaire au cou, suffit dans la plupart des phlébites otitiques. Jl est cependant des cas où l'infection se localise plus spécialement au golfe de la jugulaire et où le drainage ainsi établi n'arrête pas les accidents ; il faut alors, par une intervention délicate, prolonger la brèche osseuse jusqu'au trou déchiré postérieur pour atteindre directement le foyer principal.

Je décrirai donc successivement deux opérations applicables à la phlébite sinuso-jugulaire :

1° L ouverture et drainage du sinus latéral par voie mastoïdienne avec ligature de la veine jugulaire au cou;

*2° V ouverture et drainage du golfe de la jugulaire.

A. — Ouverture et drainage du sinus latéral avec ligature de la veine jugulaire au cou {fig. 47).

\* r temps : Trépanation mastoïdienne. — Dans la majorité des cas, on ne s'attaquera au sinus qu'après avoir préalablement pratique, suivant les indications, soit la simple antrectomie, soit l'évidement pétro-mastoïdien. Alors même que la gravité de l'état général et certains symptômes engageraient d'emblée à aller explorer le sinus, on commencera toujours par ouvrir et désinfecter les cavités de l'oreille moyenne. Il n'y a, à cette règle, qu'une seule exception : lorsque la phlébite a envahi la portion cervicale de la jugulaire et s'y manifeste par un cordon induré, des abcès profonds, etc., il faut s'attaquer d'abord à cetle veine et intervertir l'ordre des temps opératoires, commençant par le 5 e temps (ligature de la jugulaire au cou) qui devra précéder la trépanation mastoïdienne et la découverte du sinus.

L'antrectomie, l'évidement pétro-mastoïdien seront pratiqués comme d'habitude. Pour se donner un jour suffisant, il est bon de -brancher sur la partie supérieure de l'incision rétro-auriculaire habituelle une deuxième incision horizontale, longue de

CUirtl'ïlGIE DE L'OBBILLE MOYENNE ET 1>E L'Al'Ul'IlYBE MASTOltlE. 47

2 mi r> travers de doigt, de façon à limiter un lambeau angulaire à base ] «osl i'to-î i il'i'-r îe»i ri? ; lit rugine mobilise ce lambeau. y commis le périoste, ul dénude l'apophyse masloïde jusqu'au delà de si m bord jwstôrieiir ; elienim faisant, ou rencontre la veine mastoïdienne qui est coupée du front de la rugine.

2" tempt : Découverte du sinus. — Deux cas penvenl se rencontrer. '

a) Tantôt il ij u continuité dr lésions de Vniitre ait sinus : une

(l)'u|irb Laurens.i

fistule, une perforation plus ou moins large de la paroi profonde de l'antre conduit sur le vaisseau.

Avec le ciseau d'abord, puis avec la pince-gouge dés ipi il y a une pl.u'i' suffisante pour manœuvrer cel instrument, on agrandi! cellr perforation, en décollant la dure-mère; pus à pas. on déiruil progressivemenl la ejmtliéiv sigiuoïile tpiî lo^e le sinus

el lécnuvre celui-ci dans Imite sa Inrgueur el dans toute la

hauteur de sa portion verticale, ainsi eue les zones aveisinanles de ladure-mêre: nu ouvre les ahcés jiéiisinusiens. >"\\ y en a.

li) Lortque la paroi profonde ele l'antre et det cellules mes-

toïdiennes nest pas altérée, il faut procéder à la recherche systématique du sinus. Avec le ciseau et le maillet, on attaque le hord postérieur du puits creusé par l'antrectomie; l'instrument, appliqué presque tangentiellement à la surface de l'os, enlève des copeaux successifs jusqu'à ce qu'il arrive à une profondeur variable sur le sinus ou la dure-mère. On décolle soigneusement le vaisseau de sa gouttière osseuse et, à coups de pincegouge, on agrandit la brèche jusqu'à ce qu'elle atteigne les dimensions suffisantes.

Le sinus est alors bien en vue. Le chirurgien l'examine et reconnaît à ses caractères extérieurs (coloration, consistance, pulsations) s'il est ou non thrombose; la ponction exploratrice peut servir à compléter le diagnostic. Si le sinus parait sain, on s'en tiendra là et l'on cherchera ailleurs la cause des accidents; s'il est thrombose, il faut, avant de l'ouvrir, passer au 5 e temps et lier la jugulaire.

5 e temps : Ligature et résection de la veine jugulaire au cou. — La ligature doit porter, si possible, au-dessous du caillot, en tissu sain. Mais il y a des cas où le cordon veineux induré descend jusqu'à l'entrée du thorax : il faut alors découvrir la veine à la base du cou, entre les deux chefs du sternomastoïdien, et la lier le plus bas possible. Habituellement, la thrombose est moins étendue et l'on peut lier un vaisseau sain vers la partie moyenne ou inférieure du cou. Quand la veine est libre, qu'on ne sent pas de cordon induré, on la découvrira à la hauteur de l'os hyoïde.

Sauf l'exception indiquée plus haut (thrombose s'étendant jusqu'à la base du cou), l'incision cutanée, longue de 8 à 10 centimètres, suivra le bord antérieur du sterno-mastoïdien, à une hauteur variable, la plus souvent entre l'angle de la mâchoire et le cartilage thyroïde ; on coupe la peau, le peaucier, l'aponévrose superficielle ; on reconnaît le bord antérieur du sternomastoïdien, que l'on libère et récline en arrière, et l'on effondre le feuillet profond de la gaine de ce muscle, pour arriver sur le paquet vasculo nerveux, dont le premier et le seul élément visible est la grosse veine jugulaire.

a) Si la veine est saine, s'il n'y a pas de phlébite, on la dénude, avec la sonde cannelée, sur une hauteur de 3 ou 4 centimètres environ, immédiatement au-dessus de l'embouchure

r.mncHi'iiE i>f. [.■iiiinfi.i.i-; muuane i:ï m: i. aioi-ii vsr. iiastuim. w du tronc veineiM Ihyro-lingun-t'aeial; sur le segment dénudé, mi plan' deux ligatures, distantes l'une de l'autre de - centimètres, et ou coupe la veine entre ces ligatures. On suture ensuite complètement la plaie cutanée cl on la recouvre d'un pansement occlusif.

I>) Si ta jugulaire est atteint?. île /ililèbite, ou dissèque le vaisseau de haut en bas jusqu'à la limite inférieure du caillot; pendant celle dissection, on ouvre les abcès périphlébitiqnes. s'il y en a, on enlève les ganglions engorgés. Arrivé au-dessous de la zone Ihrombosée, on lie la veine el on la coupe entre celte ligature el une pince placée au-dessus d'elle. Tirant sur celte pince, on résèque le segment veineux thrombose dans toute la hauteur de la plaie (ligature des affluents, s'il y en a), on place une seconde ligature sur le bout supérieur et on fixe ce bout lié dans l'angle supérieur de l'incision; le reste de la plaie est suturé avec drainage.

4" temps : Incision du sinu3, lavage et drainage sinusojugulaire. — On revient alors au sinus ; on l'incise dans loule sa poltron dénudée. Avec une pince, puis avec une curette mousse, maniée très doucement, on extrait les caillots qu'il renferme; à ce moment, on débouche, en généra!, le bout postérieur du sinus (Pressoir dïlérophilc) et il vient un Ilot de sang noir qu'on arrête par un tamponnement à la gaze ou au calgul. Le bout antérieur saigne peu ou pas, puisque la jugulaire est liée.

Si la phlébite s'ètendail jusqu'au cou, on ouvre alors le bout veineux qui a été lixé dans la plaie: avec une pince, on tâche d'en extraire le caillot et l'on lait passer, du sinus ouvert vers la jugulaire, un courant d'eau qui baluie les dernières coagulations : le segment sinusn-jugulaire est ainsi isolé, ouverl à ses deux bonis et neltoyé.

Un termine en mettant un petit drain dans la jugulaire imviTlr el eu tamponnant la cavité sinusieime el la brèche osseuse; quelques points ramènent le lambeau cutané mastoïdien.

II. — Ouverture et drainage du golfe de la jugulaire. (Procédé de Grunert.)

Les iruix /irriHit'M temps, irepnitdti'iii mastoïdienne, décoKterte du tinus, ligature de la veine jugulaire au cou, son) les

tmuiw.

mornes que dans l'opération précédente. On réunit Tune à l'autre l'incision rétro-auriculaire et l'incision présterno-mastoïdienne, de façon à obtenir un lambeau angulaire qui, récliné en arrière, découvre largement la région mastoïdienne et les -plans sous-jacents.

La dénudation du sinus doit être poussée aussi loin que possible. On résèque en totalité, avec la pince-gouge, la pointe de l'apophyse mastoïde, jusqu'à la rainure digastrique.

A ce moment, le sinus latéral et la jugulaire interne sont découverts : il reste à mettre à nu le segment intermédiaire, c'est-à-dire le golfe de la jugulaire.

¥ temps : Résection de l'apophyse jugulaire et ouverture du trou déchiré postérieur. — On désinsère le ventre postérieur du digastrique de sa gouttière osseuse ; au-dessous de lui, on trouNe les vaisseaux occipitaux, on les lie et on les coupe. Puis, avec la rugine, on dépouille progressivement la face inférieure de l'apophyse jugulaire qui ferme, en dehors, le trou déchiré.

Le champ dans lequel ^n opère est étroit, limité d'un côté, en avant et en dehors, par l'apophyse slyloïde qui protège le facial, de l'autre, en arrière et en dedans, par l'apophyse transverse de l'atlas. Il faut reconnaître avec soin ces deux repères et se tenir dans leurs limites. Si l'espace intermédiaire était très étroit, on pourrait, à la rigueur, réséquer le sommet de l'apophyse transverse de l'atlas, mais sur une épaisseur de quelques millimètres seulement, sous peine de blesser l'artère vertébrale.

Lorsqu'on a dénudé la face inférieure de l'apophyse jugulaire jusqu'au trou déchiré, on décolle avec précaution la dure-mère et le sinus de sa face supérieure ; puis, avec une pince-gouge étroite et forte, on en commence la résection : on creuse une brèche, large d'un centimètre environ, dirigée en avant comme le sinus et on poursuit jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur le golfe de la jugulaire. La profondeur à laquelle on opère, l'étroitesse du champ, l'hémorragie, la nécessité de respecter le facial, tout cela contribue à rendre ce temps particulièrement délicat.

f> e temps : Dissection du bout supérieur de la jugulaire. — Le sterno-mastoïdien, complètement libéré de ses insertions mastoïdiennes, est fortement récliné en arrière. Le tronc de la

<;iiii',i itciK [>!■: L'imEri.i.E ikjven.se et m: i.wrnpiivsE mastoidë 51 jugulaire eat suivi, de lias en haut, depuis le poiat où s'était aiTètée la disseelioncLunicale jusqu'au golfe; ou ivcline soigneusement les troues nerveux, spinal. hype>g|nsse.i|in eruisenl lii veine.

G" temps : Incision sinuso-bulbo-jugulaire, lavage et tamponnement. — L;i voie veineuse usl maintenant découverte dans toute son étendue, depuis la gouttière sigmoide jusijuu lit

Rg. «. — Ouvert'

i moyenne du cou (/ig. 48). De la pointe du bistouri, on sa paroi dans toute sa hauteur et on la vide des caillots le contient, par I" pince, la eurette, i\» courant d'eau.

WW i t du sinus jusqu'au golfe et tamponnement de

la brèche osseuse; réunion partielle de la plaie cutanée ; drainage mi tamponnement de la portion cervicale de la veine.

IV. - OUVERTURE PAR VOIE MASTOÏDIENNE DES ABCES CÉRÉBRAUX ET CÉRÉBELLEUX D'ORIGINE OTITIOUE

U brèche ouverte par L'évideiuenl pélro-masloïdien, qu'il fuul i.iiijiiiii'si.-tipiimi'iu-i'r par l'ai ' n s cas, peul être *

CHinUllfilE M L'OIIEIUE MOYENNE LT 1>E L'APOPHYSE MASTOlDE. '■>?> il'un crâne sur lequel a été pratiquée cette double trépanation, montrent les points sur lesquels mi arrive par cette voie; facesupârieure du rocher, sous le lobe temporal) d'une part, paroi antérieure de l<i lusse- cérébelleuse, eu avant ilu I ■ • I >■ ■ latéral du cervelel. d'autre pari. C'est précisément en ces deux points que siègent habituellement le* abcès intra-cranien* d' origine olilir/iie. De plus, l'opi'i'iilfin- sera 1res fréquemment guidé par la continuité ilen lésions osseuses, depuis l'antre jusqu'à l'abcès soiis-dural nu cortical. C'est pour tes raisons, el également à cause de L'incertitude fréquente du rliaguoslie exael, que la vnie mastoïdienne e.sl préférable à la trépanation directe sur le siège supposé de l'abcès (Broca) .

A. — Ouverture des abcès temporaux.

L'antre el l'aditus sent trépanés; l'os est ruginé

fin. 61. — (luwrliirr il'im nl.i-MS Ivriipurnl |jai la mil- iiiailnl.lii i! : l'ailll'C ul la

■.'•isse sont imvci'ts; I. 1 n-e: i(;n|in.- l'i'sa u-di'ssiis de Li'Tiile ^us-niasluiilii'iini'.

la fusse temporale, rm-di-ssiis de la erèle sus-iiiasli>ïdierine. sur uni' liaiili'in- île '.< i:i'iilimè(res ein iimi.

Attaquer l'os avec le maillot au-dessus du plafond de l'aditus et de l'antre et emporter successivement des lamelles osseuses jusqu'à ce que la dure-mère soit mise ;'i nu [fig. 51 ).

Décoller soigneusement la dure-mère, agrandir d'abord au eiseati l'orifice osseux; puis, dès qu'on le peut, employer la pince-gouge (fig. 52) et ronger l'os en liant, dans la partie inférieure de la fosse temporale, en bas, en mordant sur la viiùle

de l'antre, de l'aditus et de la caisse, jusqu'à ce que la brèche soit jugée suffisante.

La dure-mère est alors bien visible : on est en plein foyer de l'abcès sous-dural, s'il y en a un ; on peut chercher l'abcès cérébral en incisant la dure-mère là où elle ne bat pas et en ponctionnant le lobe teinporal(').

■il

Si l'on kii

émaner

(liivcl.-iisrn

abri

s temporal sans ouvrir 1 li-

'.il faudrait

i-imni! à 3 <>,

res un -dessus du centre du inéa

hiir

Ilir: Ml

r la i-

OiTiluViilut

i|ioralc) on dans le ijuadiilahi

|in>|i

us.- |ijir UcrBiiinnn i-l lui

ité en ami

une verticale passant par le Imi <

liustérwiir de b

, IllilM.

>iili\ .'il

avant t'iJi-

une ïci

■ticale payant par l'aiaimlaiiur

CHIBUKG1E DE L'OREILLE HOYENKE F.T lit: L'APOPHYSE lIASTOlnE. 58

Celle ponction sera faile avec un bistouri étroit., et non avec

l'aiguille de Pravaz qui se bouche hop facilement ; la lame ne

sera pas enfoncée à plus de 2 ou Ti centimètres, pour ne pas

pcnél rer dans le ventricule. L'ahr.ès, une fois on ver l, sera draine par un tube rigide, non perforé.

lî. - Ouverture des abcès cérébelleux.

On entre dans la fosse cérébelleuse en effondrant la paroi postérieure de l'antre cl des cellules mastoïdiennes, mais on trouve aussi à ce niveau le sinus latéral ; il faut voir le tinta quand on cherche un abcès cérébelleux : il est habituellement Ibroinbosé et il l'an! l'ouvrir el le drainer; s'il est sain, le seul moyen d'en éviter sûrement la blessure est de le mettre à nu.

Le sinus étant découvert comme il a élé dît plus haut, on peul atteindre le cervelet en passant soit en avant et en dedans de lui, soit en dehors cl en arrière (Hroca).

La eoie antérieure conduit sur la l'ace postérieure du rocher qui peut être le siège d'un abcès sous-d lirai; mais elle est étroite et ne donne pas un accès suffisant pour ouvrir les abcès situés profondément dans le cervelet au niveau de sa face externe el à plus forte raison dans la partie postérieure de l'hémisphère

lit geois), Klle doit clic réservée aux cas où l'os est nécrosé

en avant du sinus el où. en évidaut progressivement avec la curette, on est ainsi conduit jusqu'à la dure-mère.

Dans tous les autres cas, on préférera la voie postérieure : eu arrière du sinus latéral, la brèche faite pour le découvrir sera agrandie à la pince-gouge jusqu'à ce qu'un segmenl suffisant d'écaîlle occipitale ail élé enlevé pour découvrir le cervelet dans l'angle, ouvert eu bas el eu arrière, que forment les deux portions verticale et horizontale du sinus.

C'est d'ailleurs sensiblement au même point qu'on ouvre le crâne dans les procédés de trépanation directe : sur bipartie postérieure de l'apophyse (Poirier) ou tui peu plus en arrière (llitllaneo), sur le milieu de la ligue menée du sommet de la mastoïde à l'inion (Clûpault).

J'étudierai dans ce chapitre les opérations qui se pratiquent sur le massif facial supérieur et sur la mâchoire inférieure, en laissant de coté la chirurgie spéciale des fosses nasales, qui n'entre pas dans le cadre de ce Précis; je retiendrai cependant la trépanation des sinus de la face qui peut être considérée comme une intervention de pratique courante. Je décrirai ensuite les résections définitives, totales ou partielles du maxillaire supérieur, — les résections temporaires qui sont employées comme voies d'accès vers l'orbite et vers le naso-pharynx, dans le traitement des tumeurs de ces cavités, — enfin les opérations, ostéotomies ou résections, intéressant le maxillaire inférieur.