TRÉPANATION DES SINUS DE LA FACE

A. — Trépanation du sinus frontal.

Les sinus frontaux, séparés l'un de l'autre par une cloison qui n'est pas toujours exactement médiane, sont des cavités dont l'étendue varie beaucoup avec les sujets. Formés par l'écartement des deux tables, externe et interne, du frontal, ils ont trois parois d'inégale épaisseur : l'antérieure, frontale, est la plus épaisse; la postérieure, crânienne, et surtout l'inférieure, orbitaire, sont réduites à une lame vitrée, mince et cassante. Le sinus communique avec la fosse nasale correspondante par le canal frontonasal, long: de 10 à 15 millimètres, qui descend obliquement entre la paroi orbitaire en dehors, les cornets supérieur et moyen en dedans; ce canal s'ouvre dans le sinus à côté de la cloison médiane; son orifice nasal (infundibulum) est dans le méat moyen prolongé par une gouttière jusqu'à l'orifice du sinus maxillaire.

Le calhétérisme du canal fronlo-nasal est difficile, souvent impossible (*), même en le facilitant par une résection partielle du cornet moyen ; c'est d'ailleurs une intervention insuffisante dans les sinusites chroniques.

La simple trépanation du sinus, par voie frontale ou par voie orbitaire (Panas, (iuillemain), suivie de drainage par la plaie, est souvent terminée par l'établissement d'une fistule. Pour obtenir véritablement la cure radicale de lVmpyèine chronique, il faut ouvrir largement le sinus pour en explorer et en curetter tous les angles; il faut, à l'exemple de Kulnit, sup-

(lj Lerinoycz ne le croit possible que dans 1 cas sur o.

|][ltrHl,[M lll' SOI'KLT'JTK lit: l..\ l'\Œ

r défini liveuienl U vile su|i|iui'.iUi1i' \ni\' la rlcslnuliun ri.iii[iléle île

s>i]M'i'ii'iii- de ropbite(').

I"u dernier perfettionne ni Je tetliiiïque a été réalisé p«ï Ogsto» ci

hiuis li'.- ens liéqueiils ni teulpe ijue li" sinus frontal.

l'inirluc- doul li' type esi l'i

Opération de Kuhnt-Luc.

I" temps : Incision cutanée. — fclle lonjje lu rebord nrbi- |gif£ supérieur dans toute bob étendue et se prolonge en dedans de 1 centimètre sur la racine ilu nez (fig. 53); il est généralement inutile de Faire tomber sur son extrémité iiili'niiMiiie incision verticale qui laisserait une cicatrice disgracieuse; s'il s'agit de trépaner simultanément les deux sinus, ou fera une incision médiane horizontale réunissmil la iiiuilié interne des deux rebords orbilaires.

Le bistouri va d'emblée jusqu'à l'os ; après hémostase îles parties molles, ou dénude le frontal à la rugine <■! un écarte les lèvres de lu pla rieure du sinus.

FiR. 53,— lni'isi,jn< jiniir h Iiv|i;iii;iMiifi

■in »[nw mm telft droit* Btducelluie»

■uUlulOîilaU'ï (ii gauche).

pour lii™ exposer la paroi anté

2 e temps : Ouverture du sinus. — On reconnaît la racine du nez; c'est immédiatement au-dessus d'elle, tout près de la ligne médiane (à 1 centimètre environ) qu'il faut attaquer l'os. On emploiera pour cette trépanation une gouge large de 1 centimètre et le maillet (fig. 54).

On voit bientôt la muqueuse du sinus, grise sur le cadavre,

Fig. 54. — Trépanation du sinus frontal : attaque de la paroi antérieure.

rouge dans les sinusites, faire hernie dans le fond de la brèche : on la pince et on l'ouvre. Puis un stylet introduit dans la cavité en apprécie les dimensions et par conséquent l'étendue de la paroi à réséquer.

5 e temps : Destruction complète de la paroi antérieure et curettage du sinus. — Il faut employer maintenant une pince coupante (fig. 55) de préférence à la gouge, qui risque de fissurer l'os à distance. On détruit peu à peu toute l'étendue de

CB»taU>lE Ht SQCELRTI HE l\ PACK. SB

lu paroi antérieure du sinus, en rvsjviï;ml s»i:;n>'nst'im>nl le rebord orbitaire. La cavité est largement ouverte el il devient très facile de la aireller eompfàtemeol : lu ntivllr il.lniil l.i

Fig. 55, — Trttynnali

moqueuse en totalité et tous les points osseux ne qu'au tissu sain; gialter soigtii'iisi'iin'iil les auyli

<l'S. jll;

V temps : Mise en communication du sinus avec la tosse nasale [fuj. ô6). — Le chirurgien se place derrière la tête du malade et, muni d'un miroir frontal, éclaire foilemenl l'angle inféro-interne du sinus. Avec dos curettes, de volume

[imL.'Ti'Ssivetm'iil i-niissiin!, un ;i|[jii[iti' le plancher siiiiisieii près

I, Il

e H,,i,I|m-IIi,ti. q

du lit cloison médiane, au niveau de l'orifice du canal frontonasal el on creuse à travers les cellules ethmoïdales antérieures jusqu'au méat moyen; il Tant agir avec précaution, en évitant d'aller en dehors vers l'orbite ou en arrière vers la lame criblée. On s'arrête quand l'orifice de communication est assez large pour laisser passer facilement le petit doigt. Il est bon,

■c la ÏL>-.e [ifjMilc.

pour assurer un drainage facile, d'agrandir le méat moyen en réséquant d'un coup de pince la tête du cornet moyen.

5 e tempi : Suture de la plaie. — Luc mettait un drain de

caoutchouc sortant par la fosse nasale ; d'autres ont drainé par une mèche tamponnant le sinus; on peut aussi laisser la brèche largement ouverte vers la fosse nasale sans drainage. Dans lous les cas, on suture complètement la plaie cutanée el on applique la peau du front dans le sinus par un pansement compressif.

CHIRBReB l'i mj| ELETTE DE I.A FACE. <;■

Il faudrait recourir au drainage direct par lit plaie et renoncer à la suture complète si. au cours de l'opération, ou avait ouvert le sinus sain nu la cavité cran tenue.

Opération de Killian.

1" ;riiii>-- : Incision cutanée tfig.

ment le milieu du sourcil de t txlrëraifé externe a son extrémité tni.'jih'. puis se recourbe, suil le milieu .les faces latérales de la racine du nez et va obliquement '■n bas el eu dehors, dans le sillon formé par la partie nasale du musdé êléralenr di / el

de l.i lèvre supérieure ; elle s'arrête un peu audessiis du niveau du hord intérieur des us du uez. — Hémostase.

*.'■' temi-i : Incisions périostiques.— Un doit BOQMrver, dans un but ÉetbéUqoe, un pont osseux formé par le rebord orbilaire supérieur ;

• Elle suil exact e-

ne»9*t-, iWfy

pour

viL-r la

i nécrose de ce pont, i croit nécessaire de lui conserver son périoste. Il faut donc faire deux incisions périosliipies. au-di-s.sn> el au-dessous de ce pont : l'incision supérieure est parallèle au rebord orbîtaîre, S !i ou G millimètres au-dessus de lui; l'incision inférieure reste au-dessous de ce rebord et, en dedans, se recourbe pour suivre exactement le trajet de l'incision cutanée.

T. temps : Ouverture et exploration du sinus frontal. — Le périoste est décollé au-dessus du pont orbitaire. Le simtf est trépané cl exploré au stvlcl conu lans l'o]

i° temps : Résection de la paroi antérieure et curettage du sinus. — La pince coupante abat toute la paroi antérieure en respectant soigneusement le pont osseux (fig. 58). Eu curetlant, il ne faut pas oublier la muqueuse <jui tapisse la face profonde de eu pont.

5 e temps : Résection du plancher du sinus. — L'opérateur se place alors derrière la télé du malade et s'éclaire avec une lampe électrique frontale.

Il applique un ciseau étroit sur le plancher sinusien, en arrière du pont orbitaire. et commence à détruire la paroi inférieure du sinus (fig. 59) ; dès qu'il y a une ouverture suffisante, il y inlroduit une pince coupante, étroite et coudée, qui achève la destruction du plancher.

fi* temps : Résection de l'apophyse montante du maxillaire et des restes du plancher du sinus. — Ou revient maintenant à la partie inférieure et interne de la plaie et on décolle le périoste de l'apophyse montante et de l'os du nez. puis de la paroi interne de l'orbite jusqu'à son bord inférieur et, en haut, jusqu'au plafond. Il faut, pour éviter la diplopie consécutive, reconnaître et ménager la poulie de réflexion du muscle. grand oblique; elle est facile à trouver; on se rappellera qu'elle est voisine de l'éehanerure sus-orbilaire, un peu plus en arrière et en dedans.

Le ciseau, ou de préférence une petite fraise, creuse ensuite dans l'apophyse montante du maxillaire, toujours épaisse, dure et cassante, un orifice qui est agrandi avec une pince coupante

tiv|ianiiiLUN iIiî la

CHIROBGIE nu SOI EI.F.TTK ]iF, LA FACE. 67,

étroite : ménager pendant ce temps la muqueuse nasale pour éviter la pénêlralion rln san» dai

Arrivé à l'angle supérieur el interne de l'orbite, un reprend le ciseau et on achève de détruire li' plancher du sinus en arriére du pont orliitain- conservé.

7 P temps : Résection des cellules ethmoïdales antérieures et moyennes et de la portion correspondante du cornet moyen.

En décollant la muqueusc nasale, on meta découvert la l'ace interne ne L'apophyse montante du maxillaire et de rnngnis. On résèque ta

(êledii cornel moyen(') F i„.B 8 .opé M ti<«a B BUi«i:rti«|wtoptaBel un peut alors, un se- clieriliisimwid'aiirêsKilliM).

Obtirant avec la lampe

frontale, attaquer à la pince coupante cl h lu curette les cellules ellimoiilnles a u Lé ri cures : il foui les détruire complètement et les transformer en une cavité à parois lisses communiqua ol largement avec le sinus..

On peut même, par celle voie, ouvrir les cellules elhmoïdales postérieures el atteindre le sinus ephénoîdal.

A ce moment, Killian [aille, aux dépens de la muqueuse nasale jusque-là respectée, un lambeau nui sera retourné en dehors et employé à recouvrir la parlie île la plaie qui regarde la cavité nasale. Je crois, avec Luc, que c'esl là une complication île technique parfaitement inutile el qu'il faut se contenter d'établir une large communication entre la cavité osseuse qu'on vient du creuser et la fosse nasale \fig. fiO).

8 U temps : Fermeture de la plaie. — On mot un drain qui traverse toute la largeur du sinus et ressort par le nez et on le maintient en pince par un tamponnement nasal; puis on

Fig. 60. — Opération de Killi

(d'après Rill

suture complètement la plaie cutanée. Pansement compressiT au niveau du sinus.

Le tamponnement est enlevé le l' jour, le drain le 5^ ou 4". >'e pas faire de lavages.

B. — Trépanation du sinus maxillaire.

I.e sinus inaxilkiiiv. <k ilinu'ii^iciis hiujuiii^ censidéraliles, présente une paroi antérieure assez épaisse qui répond à la fusse canine, une paroi posté ro-ex te nie ou zygomatique qui limite en dedans la fosse zypomaliquo et répond a la tubérusité du maxillaire, un plancher répondant au bord alvéolaire et en rapports intimes avi;c les molaires supérieures dont les racines plim^erit pai'luis dans le sinus, un plafond qui n'est autre que le plancher de l'orbite, enfin une paroi interne i|ui correspond à la fosse nasale bu niveau des mèais inférieur et moyen. C'est sur celte paroi interne, à la partie antérieure du méat moyen, que se trouve l'orifice, quelquefois double ou triple, du sinus. Cet orilice est haut placé sur la paroi interne du sinus, ce qui explique, par un drainape insuffisant, la tendance à la chronicité des sinusiles maxillaires : c'est aussi pour cette raison que le cat/iétérismc du simu par sou oritice naturel, suivi du lavages, est une méthode de traitement insuffisante. Pour

aitltnifilE 1M' SOt'KUTTE PE [.A FAI

■. ■■Iiii-.ii ■■ m li' î-imi- iiilVi-li', il I.iiii l'i<ii ■■ h ii

n un poinl déclive : la vieuï procédé de ' oj

dent ' et i perforer sou alvéole sa nin m êa I -

i-Mi'iii''«, i'st :*t ci? |ii*inl cli' un* hirii inlr i r

i»tr'i'in' lin -iiiii- ;pii iiivciiti iln HL.'ii! inli'rii'iii Miku.i.v

)Uis les simples laTggeî ne suffisent pas i guéri] nii|ui- ; il hua iiiivrir hiivi'iiii'iil le sinus pour en ilëN l;i muqueuse n 1m curette. Lu trfjiaiiali/ni ilr lu /i>.w r

Opération de CaldwelMiUC.

I" 1 temps ■. Incision muqueuse. -- La lèvre est relevée pour bien découvrir le sillon giugi vu-labial. (In incise la muqueuse un peu au-dessous de iv sillon, sur l'os même, mais en ayant si. in de conserver nu-dessus de l*iinisiiu< assez «le muqueuse

gingivale | ■ pouvoir suturer facilement h plaie à la lin de

l'opération. L'incision s'étend de la racine de la canine il celle de la deuxième crusse molaire (/tjj. 61).

Rugi lier la fosse canine dans toute son étendue, sans remonte]' trop haut pour ménager le b juel nerveux sous-orlritatre.

î? temps: Ouverture du sinus. — fin la l'ail d'ordinaire avec In gouge et le maillet, au centre de la surface osseuse dénudée. Iles qu'on a creusé une brèche suffisante on prend la pinee-goiigi; et on abat la plus grande partir possible de la paroi antérieure du sinus, qu'il faut détruire surtout en bas, jusqu'au plancher, el en dedans, jusqu'à la paroi interne.

.".' temps : Curettage du sinus. - l.'éelairai;e électrique est indispensable à partir de main tenant. Il faut avoir un jeu de curettes de dimensions variées, capable de gratter lous les

points du sinus, en particulier l'angle antéro-inférieur et les abords de l'orifice naturel où l'on tend à laisser des fongoshés (Luc) ; il faut garder quelques ménagements du côté de la mince paroi supérieure, à cause du voisinage de l'orbite et du n.-if "ii— .ili.i

4 e temps : Établissement d'une large communication entre la fosse nasale et le sinus.

— C'est le poinl essentiel de la méthode. Il consiste à abattre la paroi interne du sinus an niveau de la partie antérieure du méat inférieur : cette résection doit comprendre au moins le tiers anléroinférieur de la paroi nasale du sinus. Lombard a fait construire dans ce but une pince.cmporte-pièee dont une branche est introduite dans le sinus et l'autre dans le méat inférieur {fig. 62); la gouge ou la curette tranchante, suivant le degré de résistance de la paroi osseuse, suffisent à faire vite et bien cette large brèclie. 11 faut avoir grand soin de réséquer la paroi interne jusqu'à sa parlie tout à fait inférieure, de façon qu'il n'y ail, entre le plancher du sinus et celui de la fosse nasale, aucune crête favorisant la stagnation du pus.

Pour que le drainage se fasse bien pur le méat, il faut en outre réséquer la télé du cornet inférieur; peut-être vaut-il micuï pratiquer cette ablation un jour ou deux avant l'opération principale. La fosse nasale est alors largement ouverte et, avec un bon éclairage, on voit jusqu'à la choane, au bord postérieur de In cloison et au sphénoïde : Jansen, Luc, Furet ont ouvert par celle voie le sinus sphénoïdal.

5'- temps : Drainage et suture. — On bourre le sinus avec une mèche de gaze ressortant par le nez; puis, avec une

rui interne du sinus aveo h i > t ■ ■ ■ ,■ sniure di la igiinjueiist' ei drainée jiar 1?

de Lombard (d'après Laurens). nm (d'après Laurens}.

aiguille courbiï, un suture ciunploleim'ul l'incision faite à la

traquense buccale(') (//(/.

C. — Trépanation des cellules ethmoïdales et du sinus sphénoï-

dal.

Ken que présentant 'les dispositions très variables suivant ii'- sujets, les cellules ethmoidalu peuvent toujours se diviser en deui groupes, séparés

(«0 ptoUraf"! <■'"■

iiiaillliire (Jicnuc

par rinserlion du cornet moyen : les cellules antérieures qui entourent le canal fronto-nasal et débouchent avec lui dans l'infundibuluni, c'est-à-dire dans le méat moyen, et les cellules postérieures qui s'ouvrent au-dessus de la queue du cornet moyen, en avant du sinus sphénoïdal, dans le méat supérieur. Les cellules antérieures sont habituellement atteintes en même temps que le sinus frontal et ces cas relèvent de l'opération de Killian décrite plus haut. La suppuration des cellules postérieures coïncide souvent avec celle du sinus sphénoïdal ; la meilleure intervention, dans ce cas, attaque les cellules par la voie orbitaire. Laurens, puis Guisez [Thèse de Paris, 1902) ont bien réglé la technique de cette opération dont voici le résumé.

Trépanation des cellules ethmoïdales par la voie orbitaire.

La tête du cornet moyen a été réséquée dans une séance précédente. Au début de l'opération, on tamponne la fosse nasale correspondante pour éviter la pénétration du sang dans les voies aériennes.

1 er temps : Incision. — Incision cutanée qui commence dans le quart interne du sourcil, contourne ; l'angle interne de l'œil, un peu en dedans de la caroncule lacrymale, et se termine en longeant le tiers interne de l'arcade orbitaire inférieure (fig. 55); aller d'emblée jusqu'à l'os aux extrémités de l'incision; disséquer couche par couche sa partie moyenne (tendons de l'orbiculaire et muscle de Horner), pour reconnaître le sac lacrymal, le libérer et le récliner en bas et en dehors.

2 e temps: Décollement du périoste et refoulement du contenu de l'orbite. — Décoller avec une petite rugine le périoste de l'unguis et de l'os planum (ethmoïde), en réclinant en dehors le contenu de l'orbite. Ménager l'artère ethmoïdale antérieure et la poulie de réflexion du muscle grand oblique qui est à 15 millimètres en dehors et en arrière du sac lacrymal. Reconnaître la suture fronto-unguéale et fronto-ethmoïdale qui marque la limite supérieure du champ opératoire, sous peine d'entrer dans le crâne.

o L> temps : Trépanation de l'ethmoïde. — La paroi orbitaire interne étant ainsi bien exposée, deux cas peuvent se présenter :

en m nu; h; m squbleïtb i>e i.a face. si

a. Si les fis paraissent sains, attaquer â lu gouge l'os planuni, en arrière de son union avec l'unguis, et agrandir avec uni: pince coupante j ns*(ii*;'i ce que la brèche mesure 10 millimètres de long: sur 2t> de haut; le champ de lu trépana lion es| nu quadrilatère que limitent, en haut, la suture ethmoïdc-lrontale el l'émergence des vaisseaux e| nerfs ethmoïilaui antérieurs, — en lias, la suture ctlirnoido-uiaxillaire, —en avant, le bord antérieur de l'unguis qui doil être réséqué avec l'ethmoïde, — en arrière,, hi suture i ■! h moirl. .-?f il i l'tioïda le .

h. Si la trépanation spontanée s'est déjà faite, explorer ta fisiule an stylet et l'agrandir a la curette.

i* temps: Curettage descellulesethmoïdales.- La curette sera toujours tenue oblique en bas et en dedans, puur éviter le crâne en haut, le trou optique el la fente sphénoldale eu dehors. Tamf er à cause de l'hémorragie toujours abonnante.

* ."i 1 temps : Drainage et suture. — Le traitement de la plaie variera suivanl que rrllminïrlile est ouverte ou non dans lu lusse nasale. Dans le premier cas, qui es! le plus habituel, on établira une large contre-ouverture nasale el on réséquera la tête du cornel moyen, si ce n'est dêjù fait; nue mèche tamponne l'ethmoïde el sort pur la narine; lu peau sera suturée complètement (Luc) ou en laissanl un ilruiu pendant 4M heure» ((.luisez).

Lorsque au contraire relhinmilîte esl Fermée el lu muqueuse nasale saine, on tamponne par la plaie militaire laissée Completel] t ouverte.

Trépanation du sinus sphènoîdal. — Celle opération est beaucoup

[il il s ili'lirali' que les [iiri rilnili'S : <'lk' ne ilnil éll'c fiill-t'[ii-]si: i[iie |iiir un clii-

dans ii' précis.

Je rappellerai i epemlanl ipit ce sinus, profondémenl caché a la pai'tie

1" Voie nasale. — l.milire du sinus, souvent l'élréci pue la muqueuse.

■ l'iirlie la plus ivrubv <i-i i ij/-j" su | "'rime ; il esl invisible dans une

fosse nasale 'initie; mai; Iui-mj ■ reséquii le coriiel yen (llajek;,

eu peut, ii ver un ii. h . ■ i.i' ... voir ■ ■ ' i ■roi. e el l'a grandir ïvk des pino i ' n'l" rie pièi - -,.■ rialn ou i i un ItS.

■i- Voie ethraoïdale. — Cas

ethmoïdales postérieures, dans l'opération de Killian ou par la voie orbitaire, conduit peu à peu au sinus dont on effondre la paroi antérieure avec la curette.

5° Voie transmaxillaire. — Jansen et Luc l'ont employée par nécessité; Furet en fait le procédé de choix pour ouvrir le sinus sphénoïdal. On ouvre le sinus maxillaire par la fosse canine et on établit une large communication entre ce sinus et la fosse nasale (opération de Caldwell- Luc) : il faut détruire complètement la paroi interne pour bien voir la choane et la paroi antéro-inférieure du sinus sphénoïdal; on attaque cette paroi à la gouge ; au besoin on effondre la cloison intersinusienne et on draine les deux sinus sphénoïdaux par cette voie.