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suivants :
I" temps : Incision. - On emploie habiliii-Hiiiiicnl riiicîsiiiii {iiiftulaire de Lfelon-Nélaton {fig. 66) : elle comprend une branche verticale qui commence ù la partie interne du rebord orbïtairo inférieur, descend m contournanl t'aile <ln wz ei s'ar-
rête avant d'enb r b lèvre supérieure pour' éviter In pénétration du sang dans !.i boucbe,et une branche horizontale qui pari égalemenl de la partie interne du bord intérieur de l'orbite, suit ce bord a Quelques millimètres au-dessous de lui et vienl Unir au milieu de In utce externe «I t> roaUire: Koeher place plus bas sou incision horiïont'nle, « le long «lu bord inférieur île forbiculaire palpébral, entre les territoires supérieur <■[ inféfienr iln nerf facial ». Que] qu'en soîl le [racé, l'incision coupe toutes le»
jiiii'lifs iniilli's jiisi|ir'ii l'os.
2" ternit : Dénudation de la face antéro-externe du maxillaire. — Le lambeau est immédiatement disséqué el rabattu en
habituel de tumeur maligne, la dissection est faite au bistouri, loin do l'os el du néoplasme ; dans 1rs lésions bénignes et dans les exercices cadavériques, on conserve le périoste a la face . profonde du lambeau gui est détaché avec la rugine. Le décollement des parties molles sera poussé loin du côté de la base du lambeau, en bas jusqu'au bord alvéolaire, en arrière jusque
derrière la tubérosilé du maxillaire qu'il faut contourner; au niveau du malaire, ruginer la face superficielle, le bord inférieur et la face profonde de l'os. Le nerf sous-orbi taire est coupé à son émergence.
Le lambeau détaché, placer des pinces suivies points qui saignent.
5 e temps : Soulèvement du périoste orbitaire. — faut ici employer la rugine qui amorce le décollement du pi
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riosle on contournant le rebord orbilaire inférieur, puis le poursuit dans toute l'étendue du plancher en respectant en
dedans les adhérences du périoste au sac lacrymal, en dehors, ses adhérences à la fente sphéiio-maxillaire. Un large ècarteur soulève le contenu de l'orbite enveloppé dans sn capsule fibreuse qu'il est essentiel de ne pas mûrir.
■ tempst : Section du malaire. — Le premier des points
d'attache du manlli doit être coupé netlemen
stc du squelette de la lêio trait allant du milieu de la face externe de l'os malaire h la lénlesplié- 00 -maxillaire . L'inslrument classique pour celle section esl la scie a chaîne qu'on introduit dans la l'ente sphéno-maxilhtiiT, de haut eu lias, de l'orbite vers le bord inférieur du tualairo, au moyen d'une aiguille mousse ci Fortement courbée, saisie à angle droit dans les mors d'une pince hémostatique \fhj. f>7h à défaut de scie à chaîne, un ciseau bien tranchant sectionne l'os aussi bien el plus vile.
Si l'os malaire est envahi par le néoplasme, on l'enlève avec le ttg tis — RéMotton J'' Ij mâchoire supérieure, maxillaire supérieur;
L'wmalalreeslscii 1 - Sctliunde rn|Mi|iliyM'iii<>ii- au lii'U (le la si'elJOIl
que je viens de décrire,
un abattra, dans ce cas, de deux coups de ciseau, l'arc zygoma-
iit|uc et l'union du malaire avec l'apophyse wbitajre externe^
5" temps : Section de l'apophyse montante du maxil-
laire. — Les muqueuses nasale et buccale ont été respectées jusqu'à présent ; elles vont être maintenant incisées, le sang va pénétrer dans la bouche et le pharynx : il faut donc aller vite. La fibro-muqueuse nasale est décollée de la face interne de l'apophyse montante, ce qui permet d'introduire l'un des mors d'une forte cisaille droite : l'instrument abat d'un seul coup l'apophyse (fig. 68), en ménageant autant que possible le sac lacrymal.
6 e temps : Ouverture de la bouche, désinsertion du voile du palais, section des muqueuses sus et sous-palatines. — « Coupez verticalement la lèvre supérieure en prolongeant l'incision initiale ; rejetez vivement en dehors le lambeau génien qui ne tenait plus que par la muqueuse gingivale et confiez-le à un aide qui refrénera l'hémorragie artérielle. Rejetez en dedans le petit lambeau pré-incisif et faites-le tenir écarté.
Renversez la tête en arrière ; ouvrez largement la bouche de l'opéré et plongez 2 centimètres de lame de bas en haut, derrière la voûte osseuse, pour en détacher, depuis la ligne médiane jusque derrière la troisième molaire, l'épais voile du palais (*). Cela fait lestement, ramenez la pointe du bistouri d'arrière en avant, le long de la ligne médiane palatine, vigoureusement afin de diviser la fibro-muqueuse jusqu'aux incisives (*). De même dans la fosse nasale, coupez la muqueuse avec la pointe, d'arrière en avant, au pied de la cloison » (Farabeuf).
7 e temps : Section de la voûte palatine. — Les deux incisives sont alors arrachées et la voûte palatine est sectionnée sur la ligne médiane dans toute sa longueur, au moyen d'une puissante cisaille ou d'un ciseau large et bien tranchant (fig. 69).
8 e temps : Disjonction ptérygo-maxillaire (fig. 69). — L'os ne tient plus que par l'adhérence de sa tubérosité à l'apophyse ptérygoïde. On peut dès maintenant le saisir et l'arracher en fracturant cette attache ; c'est même ce que recommandent les chirurgiens qui craignent qu'un instrument introduit derrière la tubérosité ne blesse les branches de l'artère maxillaire interne
(1) Rocher fait cette section au thermo-cautère.
(2) Si la muqueuse palatine est saine, il est bon de la détacher de la voûte pour la conserver et finir l'opération en la suturant au côté opposé.
(Terrier)- Mais « ■ ■ - 1 ai'iwlienictil J'iaciure liabiliiellemcnl te maxillaire siijitViL'in- ci lu paroi postérieure du sinus resté adhérente à Inpophysf pférvuuïde; si l'un veul extirper oont pJètemenl le maxillaire, il i'au! donc pratiquer la disjonction piérygO-maxillaire an moyen d'une cisaille spéciale, coudée sur le plat, dont on engage un mors derrière la voûte
dans 1,1 plaie palatine transversale, l'autre restant au dehors. derrière la tubérositè (Faraheuf).
',!■ tempt : Extraction du maxillaire (fig. lit). — l,c bloc
osseux rsl siiisi dans les i 's du davier de Earabeuf, laisatri
leur prise sur te plancher orbitaire et sur l'arcade dentaire, et abaissé en masse; un coup de ciseaux ali.ti le nerf sus-nrbilatre à non entrée dans s -anal osseux. Le maxillaire, com-
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mi' faire l'hémostase; l'hémorragie, iéi;ilinn, cesse en généra! rmiideincnl.
dessus le lanmoniieiiienl. Je j'envoie
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eherde l'orbite. Section de M---"!'-." *l «ma™ l:,..,,.!,-- montante e t recevoir on coup de ï
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liunl ak.-ulain-, ivjoiKUalil l'incision |irl'i.jslii|in' rU.-nu iti.'-r.' iiiiilaii'.' ; iti^irisiTlitm du voile; décollement de
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(1) Pintl-Hultli'llir li> ïlnl il'' :i|>l ■- 1 -il.l.il ii.ii lu |<l
'■' |,, - lp| •'" m»*lllaire «ipérieur, ttniu a Imagine, le proe
palatino depuis l'incision interne jusqu'à la ligne médiane; section de la voûte osseuse au ciseau et extirpation du maxillaire. On termine en suturant la hbro-muqueuse palatine conservée avec le périoste de la face externe de los.
B. — Résection totale bilatérale des maxillaires
supérieurs.
Cette opération, exécutée pour la première fois par Heyfelder, n'a que des indications très rares : il suffit habituellement de faire une résection totale d'un côté et partielle de l'autre. Le mieux serait d'enlever successivement chaque maxillaire de la manière que je viens de décrire. L'ablation des deux os en un seul bloc me paraît être un exercice de médecine opératoire beaucoup plus qu'une intervention à pratiquer sur le vivant. Voici comment on la ferait :
l ep temps. — Faire de chaque côté l'incision de Liston; bien entendu, la partie inférieure sous-nasale et médiane est commune aux deux incisions.
De chaque côté, disséquer et rabattre le lambeau cutané et dégager l'orifice antérieur des fosses nasales. Soulever le périoste des deux orbites.
2 e temps. — Section bilatérale (scie à chaîne ou ciseau) du malaire et de l'apophyse montante.
5 e temps. — Désinsertion complète du voile du palais, d'une apophyse ptérygoïde à l'autre.
4 e temps. — Avec une scie étroite (scie de Larrey), sectionner, au ras du plancher nasal, la cloison médiane qu'il faut conserver pour soutenir le nez (Chalot).
5 e temps. — Faire de chaque côté la disjonction ptérygomaxillaire. Saisir simultanément les deux maxillaires avec deux daviers de Farabeuf et abaisser tout le bloc qu'on extirpe en divisant les parties molles qui le retiennent encore.
