C. — Résections partielles du maxillaire supérieur
Les extirpations partielles du maxillaire supérieur sont des opérations peu réglées, variables avec la nature et l'étendue des lésions. Certaines
sur le bord antérieur du muscle temporal, une bandelette musculaire largo de '* deux travers de doigt et abat au ciseau la partie correspondante de l'apophyse ' coronoïde; ce lambeau est ramené transversalement au-dessous de l'œil et lixé aux restes de l'apophyse montante.
UllUtLîGIH W SQUELETTE DE LA FACE. 7!>
Il '■ ŒlployéeB surhuit coiuine
potypes ii'iMi-iihui-viijii.'iis el BeroAl pour les résidions u-uifiuriiiri^.
I,;i plus souvent exécutée des ablations partielles est la résection du bord alvéolaire, flans le cas d'épûlis: après extraction des denta correspondaD-
i incise et on décolle à la rugiae la iiiutnieuse gingivale sur les deux faces de l'arcade alvéolaire; un peut découper la pièce osseuse b enlever au moyen d'une scie circulaire mue par ^électricité ou pn tmir de dentiste; i iaul. di- celte rastrui talion compliquée pince -gouge fait
besogne aussi lionne HifSsammenl rapide.
l'uni' lu réfection de partie supérieure, mut- Orbitaire, de la mâchoire, on fait l'incision île Lislmi. mais on arrêtant la branche verticale au bord inférieur de l'aile du nez, dation de lu lace externe de l du plancher de V montante se l'uni Irausversalonioiil.
ucher à la lèvre; la dénu- : dérolleiuoiil ilu périoste liite, la gectÙHI du nialaire SI de l'apnpliyse ininie pour la résection lulale. l'uis on divise à la hauteur voulue, le maxillaire; celle section peut se faire à la scie (Chalet); Farabeuf recommande d'effondrer la ]i.'u'oi aulérieure rlu sinus maxillaire, pour y introduire une petite cisaille qui coupe d'abord la paroi externe du sinus jusqu'à la fosse plérygo-roaxillaire. puis sa paroi interne. On fail une lionne prise de davier sur l'apophyse nialaire et ou extrait l'os en fracturanl ce qui l'attache encore à l'ethmolde ei â l'apophyse pli
s» TÊTE KT COt.
hauteur du trou sous-orbilaire, suffit puni 1 la résection ,ie l jinrtif infrririirc, piilnin-ileataire, du maxillaire (Glialol) ; elle permet de dénuder h face externe de l'os et if*' détacher les parties molles du nea il*' l'orifice antérieur des Tusses nasales, La section horizontale du maxillaire Bera faite ù la scie, m ciseau ou avec la petite cisailla Introduite dans le sinus. Le i-i'slf de ropiViilion, (li'-sinsi'i'luiii du vnile el section de Ni voûte pnljiiine. disjonction plèi'ygo-nuudllaire el extirpation, comme dans la résection totale.
III RÉSECTION TEMPORAIRE DELA PAROI ORBITAIRE EXTERNE POUR ABORDER LE CONTENU DE L ORBITE OPÉRATION DE KRONLEIN).
!" ternir: : Incision.
. longue de * s cenft-
MurunJ r[ VaiivcrUj.
mëtreS] est convexe cil avant. Kl le commence un peu au-dessus du niveau du sourcil, :ï '2 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe du frontal, et finit sur le bord supérieur de
ClimiïlGlF PI S^LELETTE lUi U FACE. SI
l'arcade zygnmatique, à '2 centimètres en arrière de l'apophyse orliitaire de l'os malaire; sa partie moyenne déborde en avant, de quelques millimètres, le rebord militaire externe. Le bistouri divise d'un seul coup la peau et le périoste.
Avec la rugine, on soulève le périoste sur la lèvre interne de l'incision et on le décolle de la paroi externe de l'orbite jusqu'à la fente sphéuo-inaxillaire. lu êcarlcur le refoule en dedans, et, avec lui, tout le contenu de l'orbite.
•1" temps : Sections osseuses. — Le volet osseux à réséquer est limité par deux sections parlant des deux extrémités du rebord orliitaire exlerne et convergeant vers la partie anté-
-lljl.'TILl
rîeure de la l'unie sphéno-inaxillaire nu elles viennent aboutir (lit;. 72); ce volet est donc triangulaire et mesure environ Ti centimètres de hauteur à sa base et 7> centimètres de profondeur, entre sa base et son sommet. La section osseuse supérieure commence immédiatement au-dessus de la suture frouloinalaire et se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; la section osseuse inférieure commence à la base de l'apophyse orliitaire du malaire et se dirige obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. On l'ail ces sections au ciseau et au maillet.
3* temps : Relèvement du volet osseux. — Il découvre la moitié postérieure du globe oculaire, le cône musculaire et les deux tiers antérieurs du nerf optique (fig. 75).
4* temps : Remise en place du fragment ostéo-cutanô. — L'opération principale (ablation de tumeur) terminée, ou rabat le volet osseux et on suture l'incision cutanée.
IV. — RÉSECTIONS OSSEUSES PRÉLIMINAIRES POUR ABORDER LA PARTIE PROFONDE DES FOSSES NASALES ET LE NASO- PHARYNX.
Ces opérations sont habituellement employées dans le traitement des polypes naso-pharyngiens, et spécialement des formes graves de ces polypes, lorsque la tumeur a déjà envoyé des prolongements dans les diverses cavités de ia face et qu'elle est insuffisamment accessible par les voies naturelles. Les voies artificielles que peut se créer le chirurgien sont au nombre de trois : voie antérieure nasale, vote latérale maxillaire, voie inférieure palatine; je n'ai pas à discuter ici la valeur et les indications de ces différentes voies; le chirurgien doit les connaître toutes, car chacune d'elles répond à des cas déterminés.
D'une façon générale, dans toutes ces opérations, il faut s'efforcer de conserver le squelette et ch» faire une résection temporaire plutôt qu'une ablation définitive.
A. — Voie nasale.
La résection temporaire du nez découvre les orifices antérieurs des deux fosses nasales; elle ne donne donc, à l'état normal, qu'un accès indirect et étroit sur le pharynx supérieur; il n'en est plus de même lorsque le prolongement d'un polype naso-pharyngien est venu agrandir la fosse nasale, et Ollier, qui a surtout défendu en France cette voie d'abord, l'a employée avec succès dans tous les cas qu'il a observés.
On peut faire ce rabattement du nez de bien des façons :-Yerneuil, Chalot pratiquent une section médiane, puis mobilisent et rejettent en dehors l'une ou les deux moitiés du nez; Chassaignac rabattait le nez en masse sur la joue, mais il sacrifiait définitivement les os propres; Bœckel a fait de son procédé une ostéotomie temporaire; Lawrence relevait l'organe de bas en haut et le rabattait sur le front; Ollier enfin faisait son ostéotomie de haut en bas : c'est son procédé qui est le plus employé jet que je vais décrire ; il laisse le nez adhérent par sa partie inférieure d'où lui viennent ses vaisseaux les plus importants: la cicatrice est assez peu visible; on a autant de jour qu'avec le rabattement latéral.
Abaissement du nez par ostéotomie verticale et bilatérale (procédé dOllier).
1 er temps : Incision cutanée. — « On fait une incision en forme de fer à cheval commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remontant directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redes- • cendant à gauche par le même chemin, jusqu'au niveau du
CHIRURGIE DU SQUELETTE DE LA FACE bord posttrieur de l'aile du nez(') ; cette coup jusqu'à, l'os. » {Fîg. 74.} 2 e temps : Section osseuse. — Deux écarteurs attirent fortement en arrière la lèvre postérieure de chaque moitié de l'incision ; avec une scie à lame étroite (scie de Farabeuf), on sectionne la charpente du nez dans la direction de l'incision cutanée; « on arrête la scie dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseau sur la cloison ou les cartilages des ai les; on le renverse en bas (fig. 75} et on fait la ligature des branches des artères fronto-nasales qui donnent en jet »
;tV,niver|,;i.
5'' temps: Mobilisation de la cloison nasale. — 11 faut maintenant mobiliser la cloison, si le polype ne l'a pas détruite,
(I) Farabeuf recommande de faire l'incision cutanée et, par conslqueiit, la
et
rejeter du eôlé île la fosse nasale saine. On e
le faire avec le rtoigl, sans rompre la muqueuse; si l'on n'y parvient pas, un donne doux coups de ciseaux sur les bonis supérieur et inférieur de la cloison.
4" tempt: Remise en place de l'auvent nasal. — L'opération principale terminée, le nez est remis en place et lixé par ijiteli|ues poiuls de suture.
Ce procède h suffi i'i Ollier dans ions [es cas ijuil g epârés; d'après las
ex|>cneuees i:id;iïérit|iies. oc cliinirp ieu eu n l'i-pi'ijikniL [ii'upnsé une variutite i|iii iiiivir- en même !eiH[is 1rs fusses nasales cl 1rs sinus uiinilliiiivs et donne un joui très considornlile : les ligures 70 et "7 donnent une idée de celle opérai ion dont lu lectuiiijui! gém'i-alt! esl in inclue que celle que je viens de décrire; lïiiiisirw seule ililféee : partie de lu l'urine du net. elle passe à 3 centimètres en arriére de l'aile du nez el vient unoulir nu niveau de la première unisse unitaire, ijiii uiirii été |irèalalj]emeul arrachée.
cuiuvm;iK m sqi i:i i:ni; i
pn';s capilai fi b iin'llmilf ('il employant Li rés cait momentanément In partie inférieure de (tacher oui, au contraire, réséqué lempornii ■ous-orbitairc du nuxillaire; J. Roi» et Toute
(dire lie la résection temporaire totale.
il temporaire : il dépla-
s; l.aiifienlieL'k. lin'i/kpl, ut la partie supérû l rtjjîlè le manuel opéra-
Résection temporaire du maxillaire supérieur en totalité.
I w temps : Section de l'attache fronto-jugale. — Incision horizontale de i centimètre sur l'apophyse orbilaire externe; section de l'articulation fronto-malaire au ciseau [fig. 78, A).
-!■■ inni» : Section de l'attache temporo-jugale. — Incision verticale de I centimètre sur l'apophyse zygoin:ilt<|iiP, uui est coupée d'un coup deci- Beau \p<j. 78, II).
5> lnn}ia : Grande incision cutanée et section de l'apophyse montante du maxillaire. — L'incision, menée jusqu'à l'os, vu de l'angle inféro-inlernede l'orbite nu milieu de la lèvre supérieure; son tracé correspond à la proche verticale de l'incision de Liston pour l.i résection définitive, du (U«iUaire(/îp. 78). Avec la rugine. on dégage le pourtour externe de l'orifice nasal, puis, d'un coup de ci ['ipophyse montante.
V tempn : Section médiane de 1 palais. — On h
a voûte et du voile du
incision qui devient bientôt exactement médiane et divise dans toute sa longueur la libro-muqueuse jusqu'à l'os; au delà du bord postérieur de la voûte osseuse, le bistouri transfixe toute l'épaisseur du voile qu'il fend, toujours sur la ligne médiane. Un ciseau est alors engagé obliquement dans l'alvéole de la I e incisive et sectionne la voûte osseuse par le milieu.
S* temps: Disjonction ptérygo-maxillaire. — Un ciseau ou une gouge est appliqué en arrière de la dernière grosse molaire, dans l'angle rentrant formé par la rencontre du sphénoïde, du maxillaire supérieur et du palatin ; on renfonce de. deux ou trois coups de maillet.
6 e temp* : Ëcartement des maxillaires. — On peut maintenant introduire dans la section palatine les mors fermés d'une forte pince, puis les ouvrir lentement: on obtient un ëcartement de près de 10 centimètres entre les incisives (fig. 79).
L'opération sera terminée par la remise en place des parties; on fait une suture osseuse a l'apophyse montante et au niveaudes incisives; suture soignée du voile du palais.
Diins beaucoup de cas une résection partielle de la mail mire est su fllsante pour aborder le polype; si l'on peut ménager le rebord orbitaire et l'arcade alvéolaire, il es! inutile de conserver l'a* et une résection déllnitive. plus comiiiode et plus rapide, ne donis une dùforiiiatiijii bien visible. Le manuel opératoire de ces résections pari ir Iles sera approprié :ï chaque ras : c'est ainsi que Picquë [Société lie chirurgie, -i 8951 a l'ait l'incision cutanée de la résection totale et enlevé un segment osseu* limité par trois sections, la première suivant la direction oblique de la suture mavilh-malaire. la seconde parallèle au boni libre du maxillaire et à un travers de dutpt au-dessus de ce bord, la troisième coupant l'apophyse montante aussi lias que possible. De uiènie, dans
le Rose).
en pusiliun
il M.rri'K m: la face.
G. — Voie palatine.
Ni'-ltilmi ;i lui! inn 1 ivmvliun }>iirlii>lli? et tlclioilivi' tir h vuiiW. ib»
t ■'■ii' unité par h- plu* grand nombre des chirurgiens ■ l'ablation d> Iflii' n'a pas ici les uiriiir- inconvénients qu'ailleurs, car oit peut u
lés muqueuses nasale ni palatine | i- reconstituer une cloison t
li'Hirl i Us fosses nasales; celte r institution | n-ut Ûtre fiiitt> iui
li'ltii'iil du st'COiuiriii'cini'ril: im-1 N 1 ili'i'iiirri' |i|';ilit|iir jii-rim-1 tic suive
récidives dn polype.
Plus
, Chili,.!, i
Résection définitive de la voûte palatine (opération de Nélatonj
l« temps: Incision de la muqueuse de la voûte palatine et dn voile. — Le malade eM en position de Rose. Le bouche
postérieur et qui va directement en arriére, jusqu'il la luette ; au niveau de la voûte, le bistouri péMètr'ejusqu'àl'os;enarrièred'elle, il translixe toute l'épaisseur du voile. De l'extrémité antérieure de cette incision médiane parlent deux petits débridements latéraux, légèrement obliques en arrière et en dehors (fig. 80).
•2' temps : Mobilisation des deux lambeaux muqueux. — Les deux lambeaux périosto-muqueux, ainsi délimités, sont progressivement détachés à la rugine, d'avant en arrière et de dedans en déliors. Quand on est arrivé au bord postérieur de la voûte, on reprend le bistouri qui coupe transversalement la muqueuse nasale au point où elle va se continuer sur la face supérieure du voile : les deux lambeaux, comprenant la muqueuse palatine et une moitié du voile, sont maintenant mobilisés et tombent dans la cavité buccale (fig. 81).
3 e temps : Résection osseuse de la voûte. — Le quadrilatère osseux, ainsi découvert, est ensuite réséqué avec le ciseau frappé ou la cisaille (fig. 82).
4° temps : Incision de la muqueuse nasale. — On incise la muqueuse nasale de chaque côté du vomer et, s'il en est besoin, on résèque tout ou partie de cet os.
La réparation de la brèche, qu'on la fasse primitive ou secondaire, consiste en une suture exacle de la tibro-muqueu- "N, se palatine et du voile.
Resection tempo- « rairedelavoûte palatine (procédé à trappe de Chalot).
1" temps : Incision du cul-de-sac gingivo-labial surin. N». - Ibisection de la vnûlc (nfeline )>ar le procédé périeur et déCOU-
de séiatoD : résultat. verte de l'oriticc
nasal antérieur. — La lèvre supérieure étant fortement
CHIRURGIE DI' SQUELETT1 HE U FACE, relevée par des pinces, diviser transversalement 11 fond te repli muqueux gingîvo-labial, d'une canine à l'autre. Détacher la rugi ne le bord postérieur des narines et le bord inférieur des ailes du nez, de façon à bien découvrir le pourtour inférieur de l'orifice nasal antérieur.
Puis, des extrèmitésde l'incision transversale, abaisser dni\ |if lil< » m- ii->nverticales jusqu'au collet des canines
{fia- 85).
2 e temps : Section de la cloison des fosses nasales. — Sectionner la cloison nasale prés du plancher, avec une Larrey).
5 a temps : Incisions de la muqueuse palatine. de chaque côté, la flbro-rauqueuse de In voûte suivant allant du collet de la canine ■■m crochet ptérygoîdien
4 e tem[is : Sections de la voûte osseuse. — \i deux canines. Seclionner l'arcade dentaire et la vont en suivant les incisions Inlérales de la fibro-muquBiîsf cette section avec la scie et l'achever d'un coup de cisaille.
5 e temps : Abaissement de la trappe palatine. \ha ser vers la langue la trappe palatine ainsi mobilisée {fiy. Si) réséquer, si besoin en est, la cloison nasale et les cornets {
(1) Parlsrh arrive à un résultat aaseï BWHuIalitB d'une façon plus sirtlpl* st F
i lame étroite (
■lier les palatine inmivei
coup, li^ .li^uv niaxillnir-'^
u ; Ni section passe im-dessiiin us. Il suffit alors d'une poi
Après l'opération principale, relever la trappe et la fixer par suture osseuse ou ligature des dents. La suture des incisions
faites à la fibro-muquouse (Habs) allonge inutilement l'intervention.
ChaloI a imagim'' é|. r idem' ;'i celui employé par kncliei cèdent, nécessite 5 socli (aces bieu sérieux.
ouble trappe, assez analogue iquê et plus long que le préme parait pas avoir d'avau-
- OSTÉOTOMIES ET RÉSECTIONS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR
On pratique sur cet os lies résection* totale*, uni ou bilatérales 'ablation d'une moitié on de la totalité de la mâchoire inférieure;, et des résections partielles ; les résections temporaires ne sent employées que comme voies d'accès vers la langue ou le phiii-vm el seront étudiées du chapitre V.
\.esottéotomies t\\A uunilhuiv s'adressent j'i la rniislricliou |>crinauentedes mâchoires: lorsque celle-ci résulte d'une ;iiikylo-.e ti'rupui'u-maiilluire, on recourt habituellement ;'i la resn-tion tenijuirn-iiinrilhii-e qu'il faut toujours préférer à la simple ostéotomie du col; niais on peut faire porter la
section plus bas, sur la branche montante. L'ostéotomie prémassé te" ri ne (Esmareh, Rizzoli) a dos indications différentes, devenues rares aujour-
Fig. 85. — Tracé des principales ostéotomies qui se pratiquent
sur la mâchoire inférieure.
d'iiui : elle s'adresse à la constriclion causée par des brides cicatricielles épaisses et étendues.
La figure 85 montre le tracé de ces diverses ostéotomies qui sont en réalité de vraies résections, car il faut, sous peine de récidive, enlever une bande osseuse d'une certaine largeur.
A. — Résection de l'articulation temporo-maxillaire.
Elle est l'opération de choix dans l'ankylose de la mâchoire, car l'ostéotomie du col, proposée autrefois par llichet. présent! 1 les mêmes difficultés et est presque fatalement suivie de récidive. L'opération régulière, que je vais décrire, consiste dans l'extirpation du condyle et du ménisque articulaire; elle est d'exécution simple. Mais il faut compter avec les cas où toute trace d'articulation a disparu, où l'apophyse eoronoïde s'est soudée au zygoma, où le processus d'ostéogenèse a transformé la partie supérieure de la branche montante en une masse épaisse qui remplit la fosse zygoiiiatiquc et adhère au crâne : l'opération devient alors infiniment plus complexe et difficile.
Pour pratiquer la résection typique, il suffit de se rappeler deux points d'anatomie : l'articulation temporo-maxillaire. superficielle et facile à sentir du coté externe, répond en ded.-uis à Tarière maxillaire interne et aux plexus veineux ptérygoïdiens qui croisent le col du condyle; il suffit d'y penser pour les éviter et la blessure de l'artère n'a été observée que deux fois. D'autre part, à quelque distance de l'articulation, le nerf facial croise; le bord postérieur de la branche montante pour entrer dans la parotide ; c'est l'organe qu'il faut ménager et la paralysie faciale est recueil à éviter dans cette intervention ; je dois ajouter d'ailleurs que, sur 98 opérations, Orlow n'eu relève que 2 où le facial ait été certainement sectionné et qu'en général il s'est agi plutôt de parulv ' *Hes et passagères. Le siège pré-
cis du facial varie avec les sujets : Zipfel l'a trouvé à 17 ou 20 millimètres au-dessous de l'arcade zygomatique; mais, au cours d'une intervention, Ollier l'a vu à 12 millimètres seulement.
Gomme dans toute opération pratiquée chez un sujet atteint de constriction des mâchoires, l'anesthésie présente un danger spécial dû à la pénétration fatale des vomissements dans les voies aériennes : Chavasse a proposé, pour cette raison, de faire la trachéotomie préliminaire, qui n'a pas ici les mêmes dangers que dans les opérations buccales ; lui-même l'a employée dans un cas et il a bien fait, car son malade a vomi trois fois pendant l'intervention.
1 er temps: Incision cutanée. — On a proposé toute sorte
de tracés pour l'incision cutanée. Les meilleurs sont les incisions en T (Kônig, Langenbeck, Ollier) ou les incisions angulaires ( Abbe , Zipfel, Farabeuf, Chavasse). Voici le tracé de Chavasse (fig. 86) qui me paraît excellent : incision horizontale de 4 centimètres le long de l'arcade zygomatique , à partir du tubercule, un peu relevée en avant pour ménager les rameaux palpébraux du facial, — et incision verticale de 5 centimètres, à 15 millimètres en avant du tragus; tandis que l'incision horizontale va d'emblée jusqu'à l'os, l'incision verticale ne coupe que la peau.
2 e temps : Recherche et ouverture de l'articulation. — On reconnaît aussitôt les lobules les plus élevés de la parotide et on les réciine en bas et en arrière. Ollier cherche alors le nerf facial ou ses branches supérieures, les isole et les confie à un écarteur; je crois, avec Orlow, cette pratique mauvaise, car, pour éviter la section du nerf, accident rare, on est à peu près sûr d'en faire l'élongation, accident fréquent.
Il faut tout de suite découvrir l'articulation et le condyle : le mieux est, suivant le conseil de Rocher, d'attaquer par en haut, vers la racine zygomatique, dont on désinsère au bistouri le
Fig. 86. — Résection de l'articulation temporomaxillaire : incision de Chavasse,
ligament externe; puis une rugi ne courbe s'insinue dans l'articulation et soulève lecondvle et le col('); si l'on reste en dedans de la capsule et du périoste, l'artère maxillaire interne ne craint rien.
3* temps -. Section du col condylien : ablation du condyle et du ménisque. — liés que le col condylien est bien isolé, on le sectionne. Le ciseau le tranche d'un seul coup, sans dan-
ger si l'on a glissé la rugine courbe eu di
protecteur; la scie â clial i la scie i
également employées.
Puis on cherche le ménisque, qui reste rent au temporal, el on l'enlève avec une | Il faut ensuile. sous peine de voir l'os se ri survenir, enlever complètement le périns pendant l'opération ; c'esl un temps delica vaisseaux en dedans el le périoste enfian el adhérent.
4 e temps. Interposition musculaire.
sidérer l'opéra lion <• le terminée et s
je crois qu'on fera de bien meilleure lie.
surera, autant que possible, contre la réi un lambeau musculaire cuire la section d cavité glénoiile. Ilelfericli, qui a imaginé
(1) S'ilya lakylo .-.,-,.. ,yn. iuitn«u«ri< esl uii|
Oi TÈTE ET COU.
emprunte son lambeau musculaire au temporal : on prolonge en haut l'incision cutanée au-dessus du zygoma dont on résèque 5 centimètres environ ; sous l'aponévrose qu'on incise, on trouve le muscle temporal; on y taille par transfixion une languette large de 2 ou 5 centimètres et épaisse de quelques millimètres ; on la fait pivoter autour de son bord inférieur resté adhérent. on l'engage entre le col sectionné et la cavité glénoïde et on la fixe par un ou deux points de suture au ptérygoîdien externe (fùf. 87). D'autres ont dédoublé l'insertion zygoma tique du masséter pour faire une interposilion analogue (Mikulicz, Kusnetzow).
B. — Ostéotomie de la branche montante.
Cette opération donne drs vi'-MiHa's limorinmiclï. pn:M|Lie aussi bons que la résection temporo-iiiaxillaire et présente des diiliculiés bien moindres dans les cas d'ailkylose osseuse étendue dont j'ai parlé plus liai». , Wagner, Poisson, Saritchcw l'ont eiécutée; mais c'est Rocliet qui l'n perfectionnée
1" temps : Inciaion des parties molles. — Incision cutanée
CHIMIRCIE DU SQBELKTTK IIF. Lï FACE. <Jh
encadrant l'angle de la mâchoire; 2i> millimètres le long né son bord postérieur et 25 millimètres le long de son bord inférieur; dans la portion verticale de l'incision, ménager la branche cervicale du nerf facial. Reconnaître l'angle et le massé ter qui s'y insère; avec la rugine détache* complètement ce muscle, de bas en haut et d'arrière en avuul jusqu'à ce que toute la largeur de la face externe de la branche montante soit à découvert {fig. 88); désinsérer de même le ptérjgoïdien interne de sa face interne.
2 e temps : SectionB osseuses. — Il faut en f limitant un coin osseux dont la base postérieure i moins 1 centimètre de haut ; on fera ces sections avec une très forte cisaille à long manche ou, si le maxillaire résiste, avec une scie étroite ou une scie à chaîne.
a' temps : Interposition musculaire . —
On dédouble alors le masséter sur une hauteur de 5 ù 4 centimètres et l'a couche profonde, correspondant à la moitié de l'épaisseur du muscle, est insinuée entre les deux tranches osseuses, puis sulurée au ptérygoïdien interne (fig. 89) ; est fixée au périoste de l'angle i née. Réunion complète de la peau
dei
\pim-i : : ■
: COUclie
- Ostéotomie prémassétérine .
cette ostéotomie simple il faut préférer la pratique d'Esmarch, qui résèque, de la branche horizontale, un segment trapézoïdal.
1 er temps. — A partir du bord antérieur du masséter, inciser la peau, le long du bord inférieur de la mâchoire et jusqu'à ce bord, sur une longueur de 5 à k centimètres ; on coupe et on lie les vaisseaux faciaux. Détacher les parties molles qui entourent les deux faceé de l'os; ne pas conserver le périoste, pour éviter la régénération osseuse et par conséquent la récidive.
2 e temps. — Arracher les dents correspondantes. Faire, avec la cisaille ou la scie à chaîne, deux sections verticales de la branche horizontale, distantes Tune de l'autre d'environ 5 centimètres.
Suture de la peau.
Après toutes ces interventions qui s'adressent à la con striction des mâchoires, la mobilisation précoce et longtemps prolongée est le principal élément de succès.
D. — Résection totale unilatérale du maxillaire
inférieur.
1 er temps : Incision. — Le pouce et l'index de la main gauche fixant bien les téguments le long du bord inférieur de la mâchoire, tracer une incision « qui parte du bord adhérent de la lèvre sur la ligne médiane, descende verticalement jusque sous la symphyse, s'y recourbe brusquement, suive le dessous du bord inférieur de l'os jusqu'à l'angle et remonte enfin, n'intéressant que la peau, derrière le bord postérieur de la branche montante, dans l'étendue de 3 centimètres environ » (Farabeuf). L'artère faciale est coupée et liée. L'incision va partout jusqu'à l'os, sauf au niveau du bord postérieur de la branche montante, où ilfaut ménager les rameaux inférieurs du facial.
2 e temps : Dénudation de la face externe (fig. 90). — Décoller avec la rugine le périoste de la face externe du maxillaire jusqu'aux gencives, mais en respectant encore la muqueuse buccale ; la rugine coupe le nerf mentonnier à son émergence. Soulever le périoste avec tout le lambeau de parties molles et l'écarter en haut. Plus en arrière, désinsérer soigneusement le masséter et dénuder aussi haut que possible la face externe de la branche montante.
