SUPÉRIEUR

Sorti du crâne par le trou grand rond, le nerf maxillaire supérieur (fig. 98) se trouve d'abord dans l'arrière -fond ptérygo-maxillaire dont il occupe la partie la plus élevée, si bien qu'on arrive directement sur lui en rasant la face inférieure de la grande aile du sphénoïde (Poirier) : le nerf donne à ce niveau deux branches importantes, le rameau orbitaire qui fournit le nerf temporo-malaire et le nerf sphéno-palatin dont les rameaux nombreux, souvent décrits comme des branches du ganglion de Meckel, se distribuent aux fosses nasales, à la voûte palatine et au voile, à l'orbite. Le ganglion de Meckel, situé en bas et en dedans du nerf, dans l'orifice antérieur évasé du canal vidien (Poirier), lui est relié par un plexus assez développé. Le nerf présente encore à ce niveau des rapports

CmiUÎIICilE DES NEUFS DE l,A FACK. 105

iniiiillairr inlcrnc ipii limpo la i>nn>i antérieure 'II? lu Disse

aire, p;issanl m avi 'I mi-.lessnus ilu nerf cl se diri|ïG»nf

i dedans : elle esl donc olilitpic en sens contraire «lu nerf iprieiir t[ui se porte on bus cl en debors. puis en avant cl

■ ■ li l-.-si. pli'i'ï-o-iiimilLiiiT. le nerf iiimillnii'r- silfn'-ii '

I.' |il;iiir)ii>r île t'orliilc. d'abord dans la (.'(Minière sous-orhine en liant le périoste, pois dans un eiiual ossouï complet n li'im sous-nrbihnre; une lamelle osseuse 1res mince le

pagne I artère aous-orbitaire sii.née à i

ilonilc, dans eetle partie de Sun Ir;

iHoyrit et aittriiritts rm.v ilcnls de In

Le bouquet terminal sort du trou l

le il li'-\ir supi'i'ii'iii'' 1 et reposant su l;i fosse ranirie; il envoie ses lilels :

Bl el à ki li'-vre supérii'niv.

eni lermiiial. nrrf son s-nrbi mire, ou !< i-ci est accessible sur le plancher di I rnnil. dans In fosse plcryiin-u nui Nuire

Section du nerf sous-orbitaire [fig. 100).

suus-orliilaii'o. parfois douille, ou I ri pin, csl souvent sensible à n. M est silo.- ;i :. uiiltiinciivs eniiroii au-ilessnus ilu ri'bnrd

sure labiale (Poirier), sur la verticale passant entre la première et la deuxième molaire (Létiévant).

Une incision de 4 centimètres environ part à 5 millimètres de

l'angle interne de l'orbite et se dirige en bas et en dehors vers le bord postéro-inférieur du malaire (fig. 99) ; elle découvre les fibres, perpendiculaires à sa direction, des petits muscles élévateurs de la lèvre supérieure.

On désinsère ces fibres en grattant l'os au niveau du trou sous-orbitaire, maintenant bien appréciable au fond de la plaie.

>';/'• "> On aperçoit aussitôt les filets

Fig. 99. - incisions pour la découverte nerveux se dirigeant vers la

des neifs maxillaire supérieur au plan- lèvre inférieure de l'incision : cher de l'orbite (A) et sous-orbitaire (B). , •!,,,«, • i

on les isole de 1 artère qui les accompagne, on les charge sur un crochet et on les coupe, ou mieux, on arrache leur bout central.

B. — Section du nerf maxillaire supérieur sur le plancher de l'orbite (fig. 401).

1 er temps. — On pourrait pour cette opération employer l'incision que je viens de décrire pour la découverte du nerf sous-orbitaire (Rocher, Krause) ; l'incision proposée par Létiévant me paraît préférable parce qu'elle donne plus de jour. Elle commence à 15 millimètres de l'angle interne de l'œil et suit, sur une longueur de 3 centimètres, le bord inférieur de l'orbite {fig. 99) ; elle pénètre d'emblée jusqu'à l'os. Le périoste est d'abord décollé sous la lèvre inférieure de

Kig. 100. — Découverte du nerf sousorbitaire.

:hh»irgie pf.s neufs de la page, ioî

'incision, jusqu'au trou sous-orbilairc où on isole le Immpiet

terminal iln iK'i'f ('); puis on décolle le périoste orbitaiw

ménageant en dedans l'insertion du petit oblique. Ce périoste, et txût lui timt le contenu de l'orbite, esl soulevé par un écarteOF : on aperçoit alors Inut le plancher de roi-bile avec, en arrière, la gouttière occupée par

le I. dirigée en avant

el en dedans, plus prés du bord externe que du bord înternede l'orbite.

2" temps. — C'est l'ouverture du canal renfermant le nerf maxillaire supérieur :

en arrière, au niveau de la gouttière soiisorbi taire, la paroi supérieure, fibreuse, est coupée au bistouri ; plus eu avant, au canal sons-oilii taire, cette paroi devient osseuse, mais elle est d'abord mince el peut se briser avec une pince ou une forte soude cannelée ; ce n'est (pic tout à fait en avant, au niveau du rebord nrlnlairc. sur mu' longueur de S à lit millimètres, qu'il faut la sculpter à la

gÔUge. On évitera soigneuse ni de défoncer la paroi inférieure

du canal cl de pénétrer dans le sinus maxillaire.

Ti 1 ' temps. — Isoler le nerf de l'artère ipii raccompagne el le charger sur un croebet.

4" temps. - Sectionner le nerf d'un coup de oiseaux le plus loin possible en arrière, puis arracher loul le bout périphéri- (pie par traction sur le bouquet sous-orbitaire.

C. — Section du nerf maxillaire supérieur dans la fosse ptéry go-maxillaire.

Koclier et, après lui, von Friedlânder et Gussenbauer, ont fait une résection temporaire de l'os malaire et, par cette voie, suivi le nerf depuis le plancher de l'orbite jusqu'au trou grand rond ; ce procédé donne un jour très considérable et, avec une incision faite en bon lieu, ménage les branches du nerf facial, mais il a l'inconvénient capital d'ouvrir constamment le sinus maxillaire, c'est-à-dire de compromettre l'asepsie de la plaie. Pour cette raison, je préfère au procédé de Kocher, la voie rétro-maxillaire dont la technique a été réglée par Lucke, Lossen, Braun et Segond, bien que cette voie soit étroite et profonde. Je décrirai aussi le procédé trammalaire de Jonnesco-Juvarra qui donne beaucoup de jour, mais au prix d'une mutilation plus considérable 1 .

a. Voie rétro-maxillaire (Procédé de Segond).

1 er temps : Incision des téguments (fig. 102).

« Reconnaître les trois points de repère suivants : 1° le bord

supérieur de l'extrémité postérieure de l'apophyse zygomatique;

2° le point de jonction de la portion verticale et de la portion horizontale du rebord osseux qui limite la fosse temporale en bas et en avant, et qui est successivement constituée par l'apophyse zygomatique, l'os malaire et l'apophyse orbitaire externe ; 3° le point d'intersection du bord inférieur de l'os malaire et du bord antérieur du masséter. Ces trois points doivent être réunis par une incision anguleuse dont la branche horizontale longe le bord supérieur de l'arc zygomato-rnalaire et dont la branche descendante un peu oblique en bas et en avant, traverse la face externe

de l'os malaire. » 11 faut émousser l'angle formé par les deux

branches de l'incision.

Fig. 102. — Incision pour la découverte du nerf maxillaire supérieur dans la fosse ptérygo-maxillaire (procédé de Segond). (Monod et Van verts.)

(1) Congrès de Chirurgie, 1889.

< mu Fii.it ni- \ti;ts m-: u iv

Mu coupe ensuite raponérrese temporale an ras de l'oa « i i do sectionne i UmA le périoste il» malaire. i Cala fait, te rôle dn bistouri est terminé et son usage doit élre absolument proscrit dans les autres temps de l'opération. ■

2* tempx : Résection temporaire de l'arc zygomatomalaire. — On peut faire la section osseuse avec hi si îo j chaîne, la scie île GigU nu te ciseau. Segoud insiste beaucoup sur ce nue la section antérieure doit Être faite le plus eu anal possible et très obliquement, car e'esl la saillie de l'os malaire qui défend surtout rentrée de la fente ptérygo-roaiiUaire el gène dans la recherche du nerf. Il fracture l'os en arrière par renversement brusojne : il est préférable de commencer par le sectionner à ce niveau d'un coup de ciseau pour éviter les lissures allant jusqu'à l'articulation teraporo-maxillaire.

5* temps : Ëcartement du muscle tempoial et découverte de la fente ptérygo-maxillaire. — Arec les doigte el une sonde cannelée, im va déloger le boni antérieur du mtisete

bord oseeiB orbito-malaire. on décolle peu ;i peu le muscle el on découvre la rente ptérvgomaxillaire el le tissu graisseux qui la voile, lin tamponne un instant pour arrêter l'hémorragie veineuse et on maintient, pendant le reste de l'opéra lîon, le muscle récliné par deux ècarteurs. l'un eu liant, l'autre eu lias el en arrière; ce dernier abaisse légéreiiienl, au besoin, l'apophyse coronnïde.

i' tempt : Recherche et résection du nerf (/ta. 10".!.— Il ne faul pas essaj charger ; on va le chercher prt

■ de voir le nerf avant de le

atidémeni par U manœuvre

suivante : « prenant un crochet à strabisme dont le bec est tourné en l'air, on le porte sur la berge antérieure de la fente ptérygo-maxillaire, puis le faisant glisser sur la voussure postérieure du sinus maxillaire, on le pousse à fond jusqu'aux limites les plus profondes de la fente osseuse. Cela fait, et le crochet étant bien maintenu à son maximum de pénétration, on le fait remonter jusqu'à la partie supérieure de la fente ptérygo-maxillaire, en ayant soin, vers la fin de ce mouvement ascensionnel, d'incliner le crochet un peu en avant, comme si on voulait introduire son bec dans l'orbite par la fente sphénomaxillaire. Le crochet est enfin ramené en dehors, le nerf est sûrement chargé, et c'est alors seulement qu'on peut le voir ( l ) » .

On vérifie que c'est bien le nerf qu'on a chargé en exerçant des tractions sur le nerf sous-orbitaire, découvert préalablement, et en constatant que ces tractions se transmettent au crochet.

On sectionne le nerf maxillaire supérieur au ras du trou grand rond, après l'avoir enroulé sur une pince, puis en avant, dans la fente sphéno-maxillaire et on arrache tout le bout périphérique en tirant sur le nerf sous-orbitaire.

5 e temps : Remise en place des parties et sutures. — Après hémostase soignée de la plaie, on relève le fragment osseux et on le fixe par quelques points de suture périodiques. Suture de la peau.

p. Voie tran smala ire (Procédé de Jonnesco Juvarra).

1 er temps : Incision. — Elle commence sur l'apophyse orbitaire externe, un peu au-dessus de la queue du sourcil, descend verticalement à 2 ou 3 millimètres en dehors du bord de l'orbite et sur la face externe du malaire, jusqu'au tubercule de cet os qu'elle contourne ; puis elle remonte le long du bord inférieur de l'arc zygomatique et vient finir à un travers de doigt en avant de l'oreille. Le bistouri divise toutes les parties molles jusqu'à l'os, dans la première partie de l'incision (jusqu'au tubercule malaire), la peau seule, dans la seconde. Le

(1) L'accès de la fosse ptérygo-maxillaire, et par suite la recherche du nerf peut être considérablement gênée par la saillie du tubercule ptérygoïdien qui la surplombe (Segond) ; le développement de ce tubercule d'insertion est proportionnel à celui des muscles masticateurs : il est donc habituellement plus volumineux chez l'homme (Potherat).

lambeau triangulaire est disséqué et relevé, découvrant le malaire et l'aponévrose temporale.

2 e temps : Section de l'arcade zygomatique. — L'aponévrose temporale est incisée le long du bord supérieur de l'arc

Fig. lOi. — Résection du nerf maxillaire supérieur par voie transmalaire : section de l'arc zygomatique (d'après Marion).

zygomatique. On glisse sous l'arcade, une pince qui ramène une scie de Gigli ou la lame étroite de la scie mobile de Farabeuf; on monte l'instrument et on sectionne de la profondeur à la surface, en se dirigeant vers l'orbite (fig. 10-4). L'arcade élant ainsi détachée en avant, on la coupe en arrière avec une pince ou un ciseau et on l'abaisse, avec le masséter qui s'y fixe.

5 e temps : Résection de la paroi orbitaire externe. —

1*8 TÊTE El COU.

Avec la rugine, on décolle le périoste île lu paroi externe il l'orbite et on réeline en dedans, sous un éearlour, le contenu orbi taire. Le doigt va reconnaître la partie antérieure de t'ente sphéno-niaxillaire et, avec une pince coupante, ou abat la paroi externe de l'orbite en avant de celle l'ente; la brèelie

triangulaire ainsi créée conduit ù la parlie reculée de la gouttière sous-orbitairc.

4* tevi/rs : Découverte et résection du nerf maxillaire supérieur. — On déluge d'abord le nerf de la gouttière sousorbi taire, dont on effondre le plafond; puis on le suit, d'avant eu arrière : jusqu'au trou grand rond, où il est pincé, tordu et arraclié (fig. 105).

Découverte et arrachement du bouquet sous-orbitaire.

h c temps : Remise en place et suture (osseuse ou pèriostique) de l'arc zygomatique. Suture de la peau.

atiniïuiiK uns m;hfs ni; la i \u:.