RÉSECTION DU GANGLION DE GASSER

C'est une opération beaucoup plm sérieuse et difficile que toutes celtes i|iie je viens de décrire. Mais, après échec des interventions exlra-crànirnnrs qui sont souvent suivies d'une récidive plus nu moins rapide, c'est une opération qui: légitiment absolument, cl la jri-;ivi(é de la névralgie faciale rebelle qui peut pousser les malades au suicide, et les résultats obtenus par la résection do ganglion. En elfct, dans un travail récent [Arekitt. f. klin. Chirurgie, 1902), W. Tiirk, réunissant 201 observations actuellement publiées, trouvait une mortalité opératoire de 17 pour 100 et, parmi les survivants, une proporlion de plus de'93 pour 100 de guérisons complètes.

kelii). repose sur la partie interne île la face endocrinienne antérieure du roclior. Il alfecle la forme d'un croissant dont le bord concave regarde en haut et en arrière.... Le bord po s téro- supérieur, concave, reçoit le pleïus triangulaire, terminaison di: la grosse racine du trijumeau. Le bord antéro-i ii férié ni', convexe, émei les Icois brandies terminales du trijumeau : n)i]ilaliiiii[iie. maxillaire supérieur, maxillaire inférieur » (Cunêo).

. l'ar rapport à la paroi cràuieime, on peut lîieï sa situation delà façon suivante : il se trouve situé environ à i ceiitiuièires de la face externe de cette paroi, sur une ligne transversale passant au bord supérieur de l'apophyse ivgomatiuue, au niveau de la partie antérieure de la cavité glénoide du temporal » (VJariou).

I.e finti;."limi isolé préseule un aspect fascicule tiv* caractéristique, mais htxuMun. 9

sa face supérieure est recouverte d'une mince toile fibreuse, distincte du feuillet supérieur de la dure-mère, qui adhère aux libres nerveuses et les cache.

La face supérieure du ganglion est recouverte par la dure-mère qui lui adhère assez fortement ; au niveau de la face inférieure, au contraire, les ' connexions sont assez lâches avec le feuillet durai inférieur qui sépare le ganglion du squelette, c'est-à-dire de la paroi supérieure du canal carotidien; entre elle et la face inférieure du ganglion, chemine la racine motrice du trijumeau. Les rapports les plus importants du ganglion sont ceux de son bord interne que prolonge en avant la branche ophtalmique (/?<jr.!25) : ce bord interne confine à la paroi externe du sinus caverneux et aux organes qui sont contenus dans cette paroi ou dans l'intérieur même du sinus; dans l'intérieur du sinus, la carotide interne décrit une double courbure en S avant de donner naissance à l'artère ophtalmique et de présenter son épanouissement terminal ; le nerf oculomoteur externe est également situé dans l'intérieur du sinus, tandis que les autres nerfs de l'œil, oculomoteur commun et pathétique, occupent sa paroi externe; en avant du ganglion, la branche ophtalmique chemine, elle aussi, dans cette paroi externe jusque vers la fente sphénoïdale : c'est dans cette paroi qu'elle se divise en ses trois branches terminales, nerfs nasal, frontal et lacrymal; ces deux derniers sont diriges en haut et en avant et croisent les nerfs moteurs de l'œil obliquement descendants. Si la carotide, trop éloignée, est peu exposée dans la résection du ganglion de Gasser, les nerfs moteurs de l'œil peuvent être lésés pendant le dégagement du bord interne du ganglion et de sa première branche et, en fait, nombre d observations signalent des paralysies, habituellement passagères, des muscles de l'œil; quant au sinus caverneux, il est presque fatalement ouvert lorsqu'on veut disséquer la branche ophtalmique sur une certaine longueur.

Les artères du ganglion viennent surtout de la méningée moyenne, le long du nerf maxillaire inférieur dont l'isolement donne beaucoup de sang; une petite branche de la carotide vient par-dessus le moteur oculaire externe et croise la face inférieure du ganglion; d'autres ramuscules naissent de l'ophtalmique, de la petite méningée; parfois même une branche de la maxillaire interne gagne le ganglion par le trou grand rond (Gushing).

Voies d'accès sur le ganglion. — Je ne parlerai ni de la voie tran*maxillaire (Hose, Novaro), ni de la voie ptérygoïJienne (Hose) : ce furent les premières tentatives faites pour aborder le ganglion; ces procédés n'ont que des inconvénients et sont définitivement abandonnés; leur intérêt est purement historique.

Deux voies sont employées à l'heure actuelle et doivent seules être discutées :

1° La voie temporale de Krause et Hartloy : on taille à la partie inférieure de la fosse temporale un lambeau osiéoplastique qui sera remis en place après l'ablation du ganglion; le tracé adopté par Krause ^) est presque identique à celui que j'ai décrit à propos de la ligilure de l'artère méningée moyenne. C'est cette voie qu'a également employée Ricard et qui a été préconisée par son élève l'rat (Thèse de Paris, 1905).

2° La voie lemporo-basale qu'ont recommandée Doyen, Quénu et Séhilcau,

(1) Lambeau en fer à cheval a base zygninalique, liant de G centinuHivs, lar^e de 5 en haut et de 3,5 au niveau du jiédicu'.e.

imcifi DBS MF, lit'* BB U FACE, loi

ice, CuBhîilg, KikIu'i. Leur, h l'élmugor; on rail à : h ■ n ■ ■ ■ dâUnilive, occu] ! , : i la fois !;i partie â&tivc

■I le iiliilVmd ili! hi HiS'c pli'i'ijuVnlii'Uiie.

la base du spli.'-in.i.It-

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i-i-sci-iiiHi ,/<■ Capopkvt» eoronotée que reo n'a pour luii. que d'ériter lu désinierOon ttuère irïm pu i-l si] ce puisque le nerf maxil (iieiil sec lion m'' âwa le trou ovale et, p

IllilSIjCilllïIII'h l'-lll-L-Vr's.

■i- iiilVi'ieiic vu être complète- L-oiiséi|i]i'iM, luus les muscles

Technique opératoire(').

Autant que possible l'opéra timi sera exécutée en une teufetéante; niais il est des cbs où l'on peut ètra obligé d'opérer en deux temps : une hémorragie a lit m dan te, sunenue au coure de l'intervention et ni! cédant pas à un tamponnement momentané, Forcera à interrompre la recherche du ganglion et ;'i refermer la plaie qui sera rouverte quelques jours après; chez les sujets affaiblis, il est parfois prudent de séparer, de parti pris, l'opération en lieux séances : ouverture, du crâne, puis recherche et ablation du ganglion, séparées par mi intervalle de quelque» jours.

Position de l'opéré. — Krause, Léser font placer le sujet à demi assis, la tète maintenue par un aide, de telle sorte que l'opérateur regarde de haul en bas la base du crâne et le gan-

g lïon : cette position permet dfl voir assez bien la région sur laquelle on agit, elle diminue l'hémorragie veineuse et la tensioa cérébrale ; mais le cerveau leur! à retomber, en vertu de son poids, sur l,' ganglion, el il l'uni, pendant tonte l'opération) ]r soulever sur un ècarteur, ce qui n'eet pas sans inconvénient;

de plus, colle attitude est peu. favorable a nue anesthésie prolongée.

Je crois préférable de placer, comme l'a fait récemment Ricard, le malade eu position de Rose, la tête pendante, sur

une table assez élevée pour que la région temporale sur laquelle on opère suil i'i la hauteur 'le l'a 1 il du chirurgien : le cerveau retombe alors par son propre poids dans la calotte crânienne, et il es! d'ordinaire inutile de le récliner ; le sang s'écoule de lui-même au dehors et ne stagne pas au niveau de la hase ; on voit milnimhlerneu! le ganglion et ses brandies; le Hilorohirine esl hieu supporté. T'est dans celle jinsitionque sonl représentés dans les flgni'es 1211 <i 1211 les divers temps île l'opération.

: Découverte de la fosse temporale et résection temporaire de l'arcade zygomatique. — L'incision es! un

poiul au liniil supérieur du zvguma. Le Iraeé préconisé par

Léser me parait le meilleur pïir [n'il 1 1 1 * - 1 1 j » jlth ■ le rameau que

|e nerf facial envoie h t'orbiculaire palpébral, et ceci a son importance dans une opération qui peut entraîner à sa suite des accidents troplriques du cote de l'œil : l'incision pari un peu au-dessus du l'angle supérieur ilu nialaire et vient finir â un travers de doigl en avant du Conduit auditif; elle ne dépasse pas en liant la ligue menée du rebord supérieur de l'orbite au bord supérieur du pavillon : elle ne ttépatte i<nn en tins une ligne menée rfe fextrémUè externe iht tourcit av lobule de t'orrille. L'incision n'intéresse que la peau : le lambeau cutané es! disséqué ei rabattu.

On coupe ensuite l'aj évrose temporale le long de l'incision

cutanée et le long du bord supérieur du lygoma ; celui-ci est dénudé, puis sectionné, à ses deux extrémités: en avant, derrière

le nialaire; en arrière, i lédiatcuieul au-devant de l'arlicula-

linii leniporo-nia\illaiie qu'il faut éviter d'ouvrir: la seeliou antérieure est faite sous-cutanée avec le ciseau: pour la section postérieure, on emploiera la pince coupante ou la scie de Gigli.

l.e scie temporal e1 le périosteaoflt enfin coupés, au même

niveau que la peau et l'aponévrose (hémostase des artères temporales), t'I désinséivs de la fosse temporale à la rugine.

La rugme poursuit son travail vers la base, contourne et dénude la rrèle sous-teiuporali 1 , désinsère le pléryguidien externe de la face inférieure de la grande silo le plus loin possible, jusqu'à l'apophyse plérygoïde et, en arrière d'elle, jusqu'au trou petit mml où pénètre. Tarière méningée cl au trou uvale

d'où sort li rf maxillaire inférieur. Pendant relie dènudatïon

de la base, hémorragie veineuse assez abondante nécessitant nu tamponnement de quelques instants.

Abaisser en masse, avec deux forts écarteurs, le lambeau temporal, le lygoma réséqué et le ptérygoïdi i terne,

•1- temps : Ouverture du crâne et décollement de la dure-mère (')■ — On attaque la partie basse de la fosse

temporale mise ;i nu avec une fraise on avec I1 1 ciseau et te maillet et, dès que l'ouverture est suffisante, on agrandit à In pince gouge i/'';/. 127), en * 1 *"■— collant progressivement la dure-mère avec un instrument mousse, c'esf vers la base qu'A liiui prolonger la brèehe obt sensé jusqu'au trou petit rond, puis jusqu'au trou ovale dans lequel on repère le nerf nwxilhiivi' inférieur en le preaam dans un lil ; le trou ovale est à '■ centimètres an dedans au laracinetygoraatique(KocUeFJ, « au fond d'une vallée étroite comprise entre l'épine duspbéneïdeetle bord tranchant del'«pophyêa ptérygoïde » (Qoénu)> 5" Innjis : Section de la méningée moyenne entre deux

ligatures [fig. 128). — Cusbing aborde le gangli n passas)

artère qu'il ne coupe pas : c'est rétrécir ;'i plaisir le champ opératoire pour 1l> temps difficile d'isolement iin ganglion. Il vnui bien tnieus couper l'artère entre deux (ils ; il l'uni mitant que possible placer M fils sur [artère avant su pénétralion dans la dure-ruère, c'est-ft-àïtt dans le trou petit rond qu'on |

préalable] I ouvert (Lexer) nu

même luniiédiilli' ill riu-dcssmis

delà base du crâne (Villar).

L'artère coupée, rien n'empêche

plus de poui'suivre le déeollenwâ

de lu dure-mère et on aperçoit

, bienttil le nerf maxillaire uiférfBn

' cl li' bord externe du ganglion.

i- lempi : Isolement de la face -- Il faut attaquer d'abord oefl

sous l'a

tlf. m. -

section du g»nf<lioi i- lerapi iltgitiire de iogfte moysnix

supérieure du ganglion.

lilE NES SEnTS ]<T, 1,A FACE.

face <m niveau île laquelle l.i dure-mère est plus adhérente e cloril l'isolement est parsuile [dus iliriieiledàisliiugi. On réclini ;m lii'snin le eerveau. dans ses enveloppes ÎDUcfats, ITOC 111

d'il

Unie, du

i le-

■U\hr

On dégage d'abord son bord externe, devant en arriére, à partir il rf maxillaire inférieur; [mis on travaille à l'extrémité antérieure iln ganglion, enlrv ce nerf et le maxillaire supéii dégage dans lnul snii [iiijel iiilrileiiiuieii et qu'oîi

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nul.

['(iule la l'aee supérieure du ganglion est progressivement lée fjïy, I2B) el. en arriére, Ml arrive à sa raeine seusilive

:i poorsuil jusqu'au bord s

. le eliv

B le le

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dont j'ai parié plu» haut; ma»

interne du ganglion el de sa ra h mettre dlrectemenl à un li

l'aisrealtx nerveux.

se perdre dans la paroi esterne

.lu sinus el ouvrir ce vaisseau.

'>■■ temps -. Isolement de la face inférieure et extraction du ganglion. — Quand la face supérieure est entièrement libéive. on décolle la lace inférieure : ji'.i il v ,i jieii d'adhérences ;ivce l.i

dure-mère el on va vite,

In' 1 agît! veii se al liante

abeourctl le champ opératoire.

On coupe, à leurs orifices de

"■" ■ e inlé-

ur du rocher. Jusqu'à prédni'iil supérieur du cala mince lotie flbreuBe

on arrive vers le bord ut efïimdrerrelle toile

le sinus; il vaut mieux ne pas essayer de poursuivre la branche ophtalmique dans sa paroi externe.

Le ganglion ne tient plus maintenant que par sa racine sensitive et sa première branche. On le saisit, près de la racine, avec une pince solide et on l'arrache en tordant : on amène en générai avec lui l'origine de l'ophtalmique et une bonne longueur de la racine ( J ).

6 e temps : Fermeture de la plaie. — On tamponne un instant pour arrêter l'hémorragie veineuse, puis on explore une dernière fois la loge ganglionnaire pour s'assurer que l'extirpation est bien complète, et on laisse retomber le cerveau sur la base du crâne.

Le lambeau musculaire est rabattu sur la brèche osseuse et fixé par quelques points de suture. L'arc zygomatique réséqué est remis en place ; toute suture osseuse est inutile puisque le masséter est paralysé.

Suture cutanée. Pas de drainage.

Pansement. — Le pansement de la plaie opératoire ne présente rien de spécial. Mais, comme on a vu des accidents consécutifs de kératite et d'infection oculaire grave, il faut protéger l'œil à la fois contre les influences nocives extérieures et contre la pression du bandage : la suture des paupières, autrefois proposée, a de sérieux inconvénients et n'est plus en usage ; on réalise la protection de l'œil, soit par un verre de montre enchâssé dans le pansement (Krause), soit par une lame de protective tendue entre les saillies du nez et de la pommette (Cushing).

(1) La seule difficulté sérieuse de l'opération est l'hémorragie pendant l'isolement du ganglion. Elle a parfois été assez grave pour interrompre l'intervention et obliger le chirurgien à remettre à une autre séance l'extirpation du ganglion. Habituellement elle ne menace pas la vie du malade, mais elle remplit le champ opératoire, en cache les détails et rend très difficiles et très longs les derniers temps. C'est surtout une hémorragie veineuse venant des petites veines qui émergent du crâne sous le ganglion et des veines plus grosses du trou ovale et du trou grand rond; parfois, quand on a voulu isoler trop complètement le bord interne du ganglion et la première branche, le sang vient du sinus caverneux ; l'hémorragie n'est pas alors aussi grave qu'on pourrait le craindre : Krause, Finney, Cushing, à qui pareil accident est arrivé, l'ont facilement maîtrisée en tamponnant.

Comme il s'agit presque toujours d'une hémorragie veineuse et comme la méningée moyenne, seule artère importante de la région, a été liée au cours de l'opération, je crois inutiles les procédés d'hémostase préventive par ligature de la carotide primitive (0 Hara) ou externe (Fowlcr, Friedreich, Hicard).

ClllltUIKilE DES NERFS \<F. l\ I-AIIK.