C. — Section du nerf lingual
Le nerf lingual descend, d'abord accolé au nerf dentaire inférieur, reçoit la corde du tympan à 15 millimètres au-dessous du trou ovale (Salzer), puis se sépare à angle aigu du nerf dentaire pour se porter en avant et en dedans; il gagne les parties latérales de la langue en décrivant une
HftURGlE BBS NEUFS DE LÀ FACE. 117
longue courbe à i„ih-.imi.'- .1 h . r. ni- ■ ii'n' cl. si.i|nTi<'iiiv. H est d'abord situe
entre les deu* n ■:<- ptdrjgeldlei», puis entre le ptérjgtiïdieii interne
cl la branche montante de 1 1 mftchdre ; enttn, il devient «otcwnuqi ■ »ut
\.< allé* . L r - |:| rlH^Hi'. .m | j lill >j||ii|| M'iTI^'ivil-IUIgUftl.
f.e nerf es! iiCfs^ililc [>ii[' roir- Imeriili'. •■[ [>:>[■ vnie nulatiée.
I e Voie buccale (fig. III). — Employée d'alàu'd par Hinton ■'! Oillin pour atténuer les douleurs dans le cancer fnopêra-
ble de ta tangue, puis appliquée par Roser, Michel, Léliévanl au traitement de la névralgie raciale, cette opération tirs simple se pratique de la façon suivante :
Incision de îï ou 1 centimètres â partir du côté interne de la dernière molaire, le long du sillon gingivo-lingual, plus près do la gencive que de la langue (Létiévant) : dés que la muqueuse
est secti te apercoil le gros cordon blanc du nerf dans
toute la longueur de la plaie; sa dénudation el sa section ne présentent aucune difficulté.
2" Voie cutanée.
Lu voie traHimaxil taire (Linlinrt, Dutifuil] alteinl le nerf très baul, h
ii'iiïiTs le centre lr£| S de la branche mentante de la mâchoire; par la
(torcher le nerf par une incision misiinche horizontale de la
Voici le procédé de Luschka qui me pamil le plus simple : Incision culanée longue de 4 ou 5 centimètres, commençant sur le bord inférieur du maxillaire, à deux Ira vers de doigt en avant de l'angle, et suivant ce bord. Après avoir coupé la peau, le peaucier et> l'aponévrose superficielle, on reconnaît le bord supérieur de la glande sous-maxillaire et on la récline en bas.
On aperçoit alors, dans lu fond de la plaie, le mylo-liyoïdien, dont on dissèque le bord postérieur. Sous ce bord, point de repère, ou voit s'engager le nerf lingual qu'il esl facile de dénuder sur une longueur suffisante et de réséquer (Mg. Ir2).
Section du nerf dentaire inférieur.
né, comme lui. cnlre les deus piéry- Stoïdiniis. puis enlre le ptéry.:oiilien interne et la ln-anelie montante. In nerf dt'ii1;HÎri' est croisé en dedans pria corde du tympan et en (Idiot-?
pur l'artère maiillaire interne qui lui donne une liraiitlip satellite. Il arrive au niveau de l'orilice supérieur du canal denlaire et à l'épine de Kpix, donne le nerf du mylo-hyoiditn et pénètre dans le canal denlaire; il suil ce canal dans toute ■un étendue, fournissant des rameau* sciisilifs à toutes les dénis de la mâchoire inférieure, et vient émerger au Irim mentmiiiier sens
forme d'un liotiquet de ri >;nis qui
se distribuent à la lèvre inférieure et au menton [nerf menloimier).
Le nerf dentaire peut être serlionné au trou ntenloiinier, dans le canal denlaire et avant son entrée
\" Au trou mentonnier (fig, 114).
ClIlliriltilE MS NK11KS 11E l,A PAC8. I»
l.r I ; i mi mriiloiinit'r ri'([»nli' en limit i'l ru ili-ihin* ; |itns rapproché ilu liortl supérieur du ninxilhiiiT elle/, k's vii'ilhnls r><li>ijii'-s ijue eliel les
jeunes, il correspond mwi exactement à le deuite lotaire en un sillon
lu séparant de lii première,
i iiii'iihi]
, longue
Une incision Ify. 115) oblique ei d'environ 3 cenlinièlres cl ayant son qu'on peul sentir par palpatioo, au moins sur les sujets maigres, découvre, sons lu peau, les fibres obliques du pelil muscle carré du menton; sous cette mince couche, on Iruovete nerf el on l'arrache (*).
2" Dans le canal dentaire inférieur (Tripier). - l tr tempt:
Incision cutanée parallèle au bord inférieur de la mâchoire, à I centimètre au-dessous de ce bord
(| r que la cicatrice soit moins
visible), étendue du bord antérieur
du massé ter â la symphyse men-
I lumière ; l'artère faciale esl coupée,
entre deux ligatures, à In partie
postérieure de l'incision. La lèvre
supérieure de l'incision es! <ii-c.il- m*nWinitaf.
1er de l'os m la rugine et relevée
par un ècarteur. découvraul loule la face externe de la branche
horizontale du maxillaire; le neiï mentomiier esl reconnu et
dbargé sur nu m.
2'' tem/is : Ouverture du e:mal dentaire à la gon^e clan mail Ici. à partir du trou menton nier et le plus loin possible en arrière (on peut aller jusque vers l'orilin- d'entrée du canal i : pendant cette manœuvre, des échappées de l'instrument peuvent blesser b' nerf ou Tarière qui l'accompagnent, sans incoménienl d'ail-
trf es!
(fig. 115) : on le coupe le plus haut possible, puis on saisit avec une pince le bout périphérique qu'on dégage d'arrière en avant
Fig. 115. — Découverte du nerf dentaire inférieur dans son canal osseux,
en sectionnant au fur et à mesure tous ses rameaux dentaires ;
on le coupe une seconde fois vers le trou mentonnier et on termine en arrachant le nerf mentonnier. — Suture de la peau.
3° A l'épine de Spix.
■mfm
La voie buccale, aveugle, s'accompagnant parfois d'hémorragies sérieuses, dans des conditions d'asepsie absolument mauvaises, est définitivement abandonnée aujourd'hui.
La voie rétro -maxillaire ( Sonnenburg , Nicoladoui , Chauvel), par une incision au niveau de l'angle qu'on peut réséquer (Kiihn, von Bruns, Morestin), me parait inférieure à la voie transmaxillaire, plus habituellement employée, dans laquelle on perfore l'os au niveau de l'orifice d'entrée du canal dentaire.
Fig. 116. — Incisions pour la découverte des nerfs dentaire inférieur et spinal.
1 er temps : Incision cutanée et mise à nu de la branche montante. — La meilleure incision (fig. 116) me paraît celle
CHlIUÏKilK IIES M-iil-s UE LA FACE. 121
de ChaJol et [de Kocher qui longe les déni borda de l'angle di' l.i mâchoire sur îiiie longueur lie 3 nu "> centinièlres('). Klli. 1 permet de désinsèrer, avec la rugine, le massé ter de façon à dénuder la plus grande partie de la face externe de la brandie i liante.
2' temps : Perforation de l'os. — Ou la faisait autrefois avec une couronne de trépan de lit un 15 millimétrés, mais, pour éviter la section du nerf par l'instrument, il fallait ne pas sectionner Tus complètement el laisser une lamelle profonde i|u'ou faisait ensuite sauter à la 'gouge. Il y a loul avantage «employer, an lieu du trépan ordinaire, la fraise de 1(5 millimètres de Itoyen qui ménage bien plus sûrement le nerf.
Pour correspondre exactement à l'orifice d'entrée du canal dentaire, la perforation doit être faite au centre de la l'ace externe de la branche montante (Rocher), à égale
distance de ses borda antérieur et postérieur, a ■> centimètres environ au-dessus du bord inférieur, sur le prolongement du bord libre des dents de la mâchoire inférieure (Chalut).
5" temji» : Section du nerf. — Si l'os est perforé en bon lieu, an aperçai! immédiatement le nerf dans le fond de lu plaie (fig. 117), on le charge sur un crochet el on le coupe en ménageant, si possible, l'artère. (In peut terminer en découvrant le bouquet uienlunnier el eu arrachant tout le bout périphérique lin nerf sectionné (Chalut).
l'aille ,i
K. — Section simultanée des nerfs lingual et dentaire inférieur (Horslet).
Les deux nt'rfs sonl découverts au-dessus de l'épine de Spix, avant qu'ils m: se soient séparés; on peut, par celle voie, les suivre presque jusqu'à la base du crâne.
I" temps : Incision cutanée- — Elle suit d'abord la partie postérieure de l'arcade zygoma tique, puis descend devant le tragus le long du bord postérieur de la mâchoire, suit enfin son bord inférieur jusque vers le bord antérieur du massé ter et
l'artère faciale; elle limite un volet à charnière antérieure. L'incision doit être superficielle et ne couper absolument que la peau : on dissèque un lambeau exclusivement cutané et ou le rabat en avant : on aperçoit alors, intacts, le bord antérieur de la glande parotide en arrière et, se détachant de ce bord, le canal de Slénon et les branches du nerf facial.
2 e /cfiujji : Section du masséter. — Entre le canal de Slénon et les branches supérieures du l'acial qu'il faut soigneusement ménager, on coupe horizontalement l'aponévrose massètérine, puis Icmuscle lui-même, dans les deux tiers postérieurs de sa
CIliru'Ul.lE DES SERFS DE U FACE,
ta:.
largeur e! dans tonte son épaisseur. Deux rca rieurs l'ont bâiller l'incision iriusi-iiluii-c Pi découvrent la l'ace exlpnie de la branche mon tau le qu'on rngine : on vuil et sent son bord supérieur,
i-'est-ii-dire l'érliancrure siiiuioïde (/t</. 11K).
7< e temps : Section osseuse. - - Avec une pinee-gouge on agrandit vers le bas relie échancrura sigmnïde jusque vers l'épine de Spi-v, r'rsl-à-dire sur une 11 auteur de 1T> millimètres environ; il faut dénuder la race profonde de l'os avant de le BOUjper pour ménager les parlies sous-juueiiles.
b* temps : Découverte et section des nerïs (/;</. 119). — Vu fond de la plaie, on aperçoit d'abord en général l'artère
maxillaire interne donnant à ce niveau sa brandie dentaire
inférieure : on lie et on coupe {relie arlériole; au-dessous, on trouve le nerf dentaire et, à côté de lui. un peu plus profondément, le lingual : les deux nerfs sont charges sur un crochet, suivis par en liant eu réelinant le ptérjgoïdien externe, et
coupés le plus prés possible (lu trou ovale.
Le lambeau eulané esl liiialeinen! rabattu et sulnré.
F. — Section du nerf maxillaire inférieur au trou ovale (fig. 121).
La voie maxillaire (Mikulicz, UUmann, Madclung) nécessite une mutilation grave; la voie rétrobuccale (Krônlein) est indirecte; la voie zyyomatique reste donc la méthode de choix; je vais décrire le procédé de Salzer dont tous les autres ne sont que des variantes.
Le trou ovale est profondément situé, à 3 centimètres en dedans de l'arcade zygomatique (Kocher), immédiatement en arrière du bord postérieur de l'apophyse ptérygoïde qui constitue le meilleur repère pour le trouver. Autour du point de sortie du nerf maxillaire inférieur, il y a un espace de 15 millinrètres carrés, limité en haut par la base du crâne, en bas par la maxillaire interne, en arrière par l'articulation temporo-maxillaire et la méningée moyenne, en avant par le muscle ptérygoïdien, et qui ne contient aucun vaisseau (Salzer). Le nerf repose, en dedans, sur le ptérygoïdien interne, au-dessous et en arrière de lui, sur le péristaphylin externe, tout à fait en arrière, sur le ligament stylo-maxillaire (Salzer).
1 er temps : Incision cutanée (fig. 120). — Convexe en haut, l'incision commence au bord postéro-inférieur de l'os malaire,
dépasse, par »on sommet, d'un travers de doigt, l'arcade zygomatique et vient finir au bord inférieur de cette arcade à un travers de doigt, en avant, du tragus: du premier coup, elle va partout jusqu'à l'os, sectionnant la peau, l'aponévrose temporale, le muscle et le périoste.
2 e temps : Section de l'arcade zygomatique et abaissement du lambeau musculo-cutané. — L'arc zygomatique est coupé, à la scie ou au ciseau, avec les précautions habituelles, d'abord immédiatement au-devant de l'articulation temporo-maxillaire, puis à son extrémité antérieure, de façon à le mobiliser entièrement.
On rugine ensuite la fosse temporale dans toute l'étendue de l'incision en désinsérant le muscle temporal, puis, avec un fort
Fig. 120. — Incision pour la découverte du nerf maxillaire inférieur au trou ovale (procédé de Salzer). (Morrod et Vanverts.)
CIIItlltlUIK DUS XlihTS HE LA FACE. 12.Î
Searleur, nu abaisse en masse le lambeau musculaire el le tygonia réséqaé(').
"i e Ifinj'i : Dénudation de la face inférieure de la grande aile du sphéroïde jusqu'au trou ovale. — La rngine contourne alors In crête sous-temporale el commence à désinsèrer le ptèrygoïdien externe du sphénoïde ; l'ècarteur abaisse le muscle au fur el à mesure de sa libération. Il faut pousser la dénudai Sun jusqu'à l'aile eUerue de I ";t|in|ih\ se ptérygoïde dont nu doil voir le bord posté rieur derrière lequel est le trou ovale. On se tient dans un entonnoir limité en haut par la base du crâne et eu arrière par l'articulation lempnro-immllaire. La
maxillaire interne et ses branches, sauf la méningée moyenne qui est derrière le nerf cherché, sont abaissées avec les parties
V (cfti/j* : Section du nerf.
iclairanl convenaMe-
menl. un peul voir dans le fond de la plaie, derrière l'apophyse pléry^nide. l'épanoiiissemenl du nerf qui soit par le Iniu ovale (fig. I -I 1. Après quelques instants de lampouneiuenl pour .(irèler
l'hémorragie veineuse, on charge les nerfs sur un crochet el on les coupe, ou mieux, on les saisît dans une pince et on arrache le bout nerveux central qui se rompt dans le crâne, puis oit sectionne les brandies périphériques avec les ciseaux. 5 e temps : Remise en place du lambeau et. sutures.
IV. - RÉSECTION SIMULTANÉE DES NERFS MAXILLAIRES SUPÉRIEUR ET INFÉRIEUR A LA BASE DU CRANE (KnfoLm]
l" temps : Incision et relèvement du lambeau cutané.
- Le lambeau cutané (/îj. 122), demi-circulaire, s'étend par sa
base de l'angle exlerne de l'orbite au tragus, landis que son sommet inférieur est tangent à une ligne menée de l'aile du nez au lobule de l'oreille. La peau est décollée seule des partie* profondes, en ménageant les branches du facial et le canal de Sténnn. Le lambeau est maintenu relevé par des pinces.
2 e temps : Résection de l'arcade zygomatique. — L'aponévrose temporale est coupée le long du bord supérieur du
CHTRIHIGIE DES SE1WS BE l..\ FACE. IW
zygema el celui-ci sectionné â ses deux extrémités, de la façen habituelle. Le fragment osseux esl l'oi'leii'iciil. abaissé par un éearleur avec le iiiasséler. (In découvre ainsi le tendon du temporal et l'apophyse eoronoïrie.
ô" Iïmjis : Section de l'apophyse coronoïde. — Les deux
Faces du coroné son! libérées par (|ut'li|iies rmips de rugine et, avec le eiseiin, un coupe obliquement relie apophyse, suivant une ligne allant, en lias el en avant, du poinl le pins déclive de
Fèebancrure sigmoîde au ci >ncemenl rie la ligi blîque
citerne (fig. 123); le fragment osseux esl l'élevé avec li> tendon riu temporal, découvrant largeini-nl la région plcrygoiilieune (').
-, puîi i.-..--
HA
ÎETB El i:i;ii'.
4* temps : Découverte du trou ovale et section du nerf maxillaire inférieur. — l.'ai-lére maxillaire interne est d'abord coupée piiIiv deux ligatures, (liins l'intervalle des deux muscles plérygoïdiens. Puis on dèsinsère le plérysoïdien externe jusqu'à l'apophyse ptérygoîde et au trou ovale et on résèque le nerf maxillaire inférieur comme dans le procédé de Saluer.
5 e tetnin : Section du nerf maxillaire supérieur au trou graud rond. — On la pratiqua suivant la technique de Lossen-
Braun-Segoml. mais plus facilement parce mie la aeeti fit
enroué donne beaucoup de jour vers la lente plcrvgo-inaxillaire " i. 124).
temps : Remise eu place de l'apophyse coronoïde et de l'arc zygomatique et suture de la peau.
LalIRUUGIE DES SERFS DE LA FACE.
