CHIRURGIE DU PHARYNX

On distingue, en auaUimii.' lopog]-.i|>luipie. Unis portions au pharynx : le pharynx supérieur ou nasal, le pharynx moyen ou buccal cl le pharynx iid'érieui laryngien. Celle division esl essenlidle an point de vue chirurgical : les signes cliniques des luiueurs du pharynx el surlout lea méthodes opératoires pour les atteindre, diffèrent t pletemenl suivant la

purliuii où elles se sonl développée».

Le iiaso-pliaryni, situé eu arriére du matai! facial supérieur, ne a'ouvraul en avnlil i|ue par les russes nasales. n"e-l ^eeessilile rpie par des réseelions plus tin moins étendues de cl' massif l'aria] ; je n'ai pas à parler ici de ces iiuéraleuis préliminaires, employées surtout dans le licitement des polypes fibreux, les ayant décrites au chapitre III.

A. — Opérations sur le pharynx buccal (Région de l'amygdale).

est double : il faut enlever la tumeur i'l les gaucli m-: mi !<■ l'.ni

taire en 1 seule séance el par la même inrtutw B i ;

l'ait l'exlirpalioti gauglii. aire ijuinie j s aiaut le.,, i. , , ■■

Comme la langue, la région de l'amygdale peut être abordée

bouche ou par une voieartilirielle. Même agrandie parle délu'idemcii joue, la Bain ntttitrrtlr esl évidemuieiit iusuflisaiile. Korhrr empl

jiMird'hui !■: crue <rmixmtt.t>lUûrc : après usléulmui édiaue du

laire inlerieur el éearle ut des deux moitiés .le l'os, il incise I,

nécessite absolument une résection osseuse, définitive ou temporaire, portant sur l'angle et la branche montante du maxillaire inférieur, car « si on encercle d'aiguilles l'amygdale d'un cadavre frais, les pointes des aiguilles, poussées vers l'extérieur, rencontrent toutes l'os ou passent à son contact, en arrière ou au-dessous de lui » (Arrou).

L'étendue de ces résections préliminaires a d'ailleurs beaucoup varié avec les opérateurs et avec les cas. Les uns font une résection définitive portant sur une moitié entière de la mâchoire inférieure (Labbé, Maisonneuve), — sur une partie seulement de la branche horizontale et de la branche montante (Vallas), — sur la branche montante seule, la section osseuse passant en avant de l'angle (Bœhm, J.-L. Faure) ou au-dessus de lui, de façon à conserver l'action du masséter et du ptérygoïdien interne (Mikulicz) ; enfin Polaillon s'est contenté d'enlever à la- pince coupante la région de l'angle.

D'autres chirurgiens ont préféré une section temporaire du maxillaire, ce qui permet d'écarter momentanément les fragments, puis de les remettre en place et de les suturer après l'ablation de la tumeur : la section osseuse a été faite vers l'insertion du masséter (Langenbeck, Kocher, Kronlein, Cheever, Orlow), au niveau de l'angle (Kûster), un peu audessus de lui (Obalinski).

La section temporaire donne certainement moins de jour que la résection définitive ; mais elle entraîne une ditformité moindre ; chacune a ses indications, la résection définitive s'adressant aux tumeurs étendues et difficilement accessibles, la résection temporaire aux cas moins mauvais.

Technique opératoire.

Opérations préliminaires. — 11 faudrait encore discuter ici la question de la trachéotomie préventive ; je ne veux plus y revenir; je dirai seulement que, défendue par Langenbeck, Mikulicz, Trendelenburg, la trachéotomie est rejetée par Kronlein, Bergmann, Vallas, et que des chirurgiens comme Kocher et J.-L. Faure, qui en ont d'abord été partisans, l'ont complètement abandonnée aujourd'hui. Sébileau est le seul qui l'ait récemment préconisée, mais il la fait trois ou quatre semaines avant l'opération principale, de façon que le malade ait le temps de s'habituer à respirer par sa canule.

Quant aux opérations ayant pour but d'assurer Yhémostase préliminaire, en plaçant un fil d'attente sur la carotide primitive (Velpeau) ou mieux en liant la carotide externe (Polaillon), elles ne sont discutables que lorsqu'on enlève l'amygdale par les voies naturelles; dans l'opération par la voie latérale, les premiers temps découvrent les vaisseaux de la région que le chirurgien peut lier quand il le veut.

DOUCHE, PHARÏSX ET GLASDES SALIVAMES.

1" tempt : Incision. — Le malade est couche avec un fort coussin sous les épaules de façon à ce que la tête soit pendante; si possible, tout le tronc est mis dans un plan légèrement incliné, ce qui s'oppose à la pénétration du sang dans les voies respiratoires (Rocher). La face est en rotation du côté opposé à la tumeur.

L'incision cutanée « part de la commissure labiale, descend

en formant une courbe a concavité antérieure, croise le bord inférieur du maxillaire au niveau de la partie antérieure du masséter et descend dans la région cervicale vers le bord antérieur du sterne-mastoïdien qu'elle atteint vers sa partie moyenne. On peut la prolonger vers le bas aussi loin qu'il est nécessaire. Pour pratiquer cette incision, on saisit la joue entre deux longues pinces courbes qui s'étendent parallèlement de la commissure au bord inférieur du maxillaire vers le point où il est croisé par la faciale. Un des mors de chaque pince est dans la bouche contre la muqueuse, l'autre à l'extérieur sur la peau (fig. 161 ). D'un coup de bistouri on tranche entre les deux

pinces, à partir de la commissure, toute l'épaisseur de la joue, puis on prolonge son incision vers le bas, dans la région canadienne, jusqu'au point qu'on juge convenable. Deux ou trois pinces suffisent à arrêter le sang. » (Faure.)

2= tempe : Résection définitive de la branche montante

du maxillaire. — Quelques coups de rugine dénudent ensuite les deux faces de la branche montante, puis, d'un coup de cisaille, on sectionne le maxillaire en avant de l'angle, vers les insertions du niasséler; si l'opérateur n'est pas très vigoureux et s'il n'a pas à sa disposition une cisaille très puissante, il fera bien d'amorcer la section osseuse en attaquant à la scie la table e sterne du maxillaire 1 .

MOUCHE, l'IlAUYSX ET GUïDES SAUVAMES, tfifl

Ou saisit alors dans un davier la branche montante, on

achève rapidemeiil *!**■ n dénuder les deux faces, on coupe l'insertion coronnidicnne du muscle temporal el on désarticule l'os par torsion.

Yallas fait également une résection osseuse définitive, mais moins étendue : il se contente d'enlever tin fragment limité par deux sections osseuses passant, l'une à 2,5 centimètres en avant du massé ter, l'autre à \.-\ centimètre au-dessous du condyle et du coroné.

5* temps ; Extirpation des ganglions carotidiens et ligature des vaisseaux. — Taure recommande de conduire de bas en haut la dissection île ces ganglions qui n'offre d'ailleurs rien de particulier; chemin faisant, un rencontre le tronc veineux thyro-linguo-faeial qui est lié.

L'extirpai ion finie, on se trouve avoir disséqué la jugulaire interne el la carnlide externe, [lieu n'est plus facile que de lier l'artère, ce qui permet de terminer à blanc l'opération; niais quelques chirurgiens craigneul que cette ligature ne soit pas sans influence sur 1 l'évolution de la plaie : Kronlein redoute les hémorragies secondaires et J.-L. l'aurc se demande si les tissus anémiés n'ont pas leur vitalité compromise et s'ils résisteront normalement à l'infection; peut-être est-il préférable de ne lier que les vaisseaux jui saignent. : dans cette large plaie bien exposée, l'hémorragie est d'ordinaire facile à maîtriser.

4" tempe : Curage de la loge sous-maxillaire. — Les ganglions sont enlevés avec la glande, si celle-ci leur est adhérente; ligature et section de l'artère faciale.

h' loups : Ouverture du pharynx et ablation de la tumeur. — Il ne reste plus, pour arriver sur l'amygdale, qu'à traverser une mince couche musculaire formée par des fibres du constricteur supérieur, du stylo-glosse et du stylo-pharyngien. On aborde la tumeur au-dessus du digastrique et liu nerf hypoglosse; pendant toute cette partie de l'opération, « l'apophyse styloide est un point de repère précieux, très facile à trouver et qui protège efficacement la jugulaire et la carotide interne, situées eu dedans » (Faurej.

L'extirpation de la tumeur elle-même est une manœuvre hop

variable avec les cas pour être susceptible d'une description réglée ; on la pratique avec le bistouri ou le thermo-cautère, ce dernier instrument ayant l'avantage d'être hémostatique. Il faut retarder le plus longtemps possible l'ouverture de la muqueuse du pharynx et la pénétration du sang dans sa cavité.

6 e temps : Traitement de la plaie. — Plusieurs méthodes peuvent être employées : les uns (Verneuil, Faure) laissent complètement ouverte cette énorme brèche, qui ne sera fermée qu'au bout de quelques jours par une suture secondaire, et se contentent de tamponner partiellement le pharynx; le tamponnement sera changé plusieurs fois par jour et on fera des lavages très fréquents de la plaie à l'eau oxygénée.

La plupart des chirurgiens ferment en partie la plaie, suturant en arrière et tamponnant en avant. Pour assurer l'écoulement facile de la salive et des sécrétions de la plaie pharyngienne, on a proposé récemment en Allemagne d'établir une fistule à l'angle inférieur de la plaie, en suturant la muqueuse pharyngée à la peau (Bergmann, Trendelenburg, Partsch) .

Après les ablations étendues, si le malade guérit, on ne pourra fermer complètement la brèche et reconstituer le pharynx qu'en empruntant des lambeaux à la peau du cou (pharyngoplasties — Von Hacker, Poulsen). Bien entendu, ces opérations plastiques ne seront faites que longtemps après l'ablation de la tumeur.

L'alimentation des opérés se fait habituellement au moyen d'une sonde à demeure passant par le nez; Kronlein préfère le sondage quotidien ; Garré a nourri un malade uniquement par des lavements alimentaires. Dans tous les cas, on reviendra le plus vite possible à l'alimentation normale.

2° Pharyngé ctomie avec résection osseuse temporaire (Procédé de Krônlein-Orlow).

1 er temps : Incision. — Elle part de la commissure labiale (Kronlein) ou du milieu du bord libre de la lèvre inférieure (Orlow), descend, en croisant le bord inférieur de la mâchoire et la région sous-maxillaire, jusqu'à la grande corne de l'os hyoïde ; puis elle se porte en haut et en arrière, croise la face