BOLT.HR, FHABÏNX ET GUNIUIS SAI.IVAN1ES

externe du sternu-mnstoidien et vient finir sur l'apophyse mastolde [/ïff. 16ô).

Si Ton adopte li; trace d'Ortow, fjuï a l'avantage de ménager les rameaux du nerf facial, on fend la lèvre dans toute son épaisseur el un la détache du maxillaire, le long du repli gingfro-labial, jusqu'au bord antérieur du niasséter.

8» temps : Ablation des ganglions. — En utilisant la partie postérieure de l'incision, on extirpe successivement la chaîne ganglionnaire curotidieiine.puis les ganglions et lit glande sous-niaxillaii'es. Ligature éventuelle de la carotide externe.

3 e temp* : Section du maxillaire inférieur. — On arrache la première ou la deuxième grosse molai- f re. Avec an perforateur, incision île Kiônicin.

ihi pratique un ou deux

orifices de chaque coté de la fulure section osseuse, pour pouvoir suturer le maxillaire à la lin de l'opération. On inlroduil dans la bouelie, en passant sous le maxillaire, la scie de Gigli et on sectionne l'os obliquement de dedans en dehors, de haut en bas et d'arrière eu avant .

On écarte avec force les surfaces rie section et nu détache du maxillaire les parties molles du plancher buccal; le fragment antérieur est attiré en avant et en dedans, le fragment postérieur eu dehors et en liant ; la langue est tirée hors de la bouche par une pince : le pharynx est alors facilement accessible.

4* tempt : Ouverture du pharynx et ablation delà tumeur.

B. — Opérations sur le laryngo-pharynx.

ration employée pour atteindre l'amygdale; elle en diiFére seulement parce que, attaquant le pharynx plus bas, on arrive directement sur lui, sans qu'aucune résection osseuse soit nécessaire. La pharyngotomie médiane, qui peut être sous-hyoïdienne ou tr ans-hyoïdienne (*), s'adresse surtout aux lésions de la paroi antérieure du laryngo-pharynx (épiglotte, base de la langue). Je vais décrire successivement ces trois opérations.

1° Pharyngotomie latérale inférieure.

Dans des cas de corps étrangers arrêtés à l'union du pharynx et de l'œsophage, Wheeler, et plus récemment Quénu et Sébileau ont pu pratiquer une opération très simple, dont la technique est calquée sur celle de l'œsophagotomie externe qui sera décrite plus loin : après avoir incisé les plans superficiels sur le bord antérieur du sterno-inastoïdien, à partir de la grande corne de l'os hyoïde, ils ont abordé le pharynx en passant au-dessous du confluent veineux hyoïdien et de la bifurcation carotidienne et en ne sacrifiant que les vaisseaux thyroïdiens supérieurs.

Les cas de ce genre sont exceptionnels et, comme on intervient d'ordinaire pour des tumeurs malignes, il faut se donner beaucoup de jour pour enlever le néoplasme et les ganglions. C'est cette large ouverture du pharynx, bien réglée par Kronlein, que je vais décrire.

1 er temps : Incision cutanée. — La tête étant en position déclive et en rotation pour bien exposer la région à opérer, on trace une incision qui commence sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien au niveau de l'angle de la mâchoire, puis décrit un arc convexe en bas pour atteindre le sommet de la grande corne de l'os hyoïde; au delà, elle longe, suivant les besoins, soit le bord inférieur, soit le bord supérieur de l'os hyoïde, pour s'arrêter vers le milieu du corps de cet os

(fig. "*) (■).

2 e temps : Curage ganglionnaire. Ligature de la carotide externe ou de ses branches. — C'est l'extirpation des ganglions sous-maxillaires et carotidiens, comme dans le cancer de l'amygdale ; la glande sous-maxillaire sera, suivant les cas, enlevée ou simplement réclinée.

Les vaisseaux carotidiens étant découverts à ce niveau, le chirurgien pourra, soit faire l'hémostase préventive par ligature de la carotide externe, soit lier celles des branches de cette

(1) La pharyngotomie sus-hyoïdienne, proposée par Jeremitsch, qui ne l'avait exécutée que sur le cadavre, sacrifie tous les muscles du plancher de la bouche, ce qui suffit à la faire entièrement rejeter.

(2) Comme Kronlein, auquel est due cette incision, je crois qu'elle est préférable à celles faites sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien (Billroth, Gussenbauer) ou à celle de Lan^enbcck, qui part du bord inférieur de la mâchoire, à égale distance du menton et de l'angle, croise la grande corne et suit la direction du muscle sterno-thyroïdien jusqu'au cricoïde ou même plus bas.

IIIII'I'IIIl, l'NAliWX ET CI.AM'ES SALIVA1IIKS.

.'ll'tèl'O (|lli llli pOrai.-SCIll (II"

de l'opération (artères

linguale, pharyngienne, pahtiue amendante).

ri" temju: Ouverture du pharynx. — Ihms le secs de l'incision

eut Se, on ouvre le

pharynx (paroi musculaireei muqueuse) et on procède ensuite à l'aldaliiui de la luineur (/'</■ \tili). L'incision pharyngée sera placée au-dessoms du nerf hypoglosse qu'on réeline eu haut, et au-dessus de l'artère thyroïdienne supérieure qu'on récline un lias. Il finit surtout chercher le nerf laryngé supérieur,

le voir cl s'efforcer de le ménager, car ces! lui qui diurne sa sensihililé à h muqueuse du larynx cl son rôle est par conséquent eanilal dans la pn.ilecl.iori des voies respiratoires; ruais, comme le fail remarquer Kronlein. il esl trop souvent adhérent a la tumeur et doit alors être sacrifié.

Kocher recommande de niénagei' autant que possible les muscles sus-hyoïdiens el leurs nerfs; lorsqu'on est obligé rie les couper, il l'aul le l'aire loin du |>ninl de pénétralion du nerf, vers ['os hyoïde pour le (iigastriijue el le slylo-hyoidien, vers la langue pour le slylo-glos pharyngien.

On termine par la suture lamponné, en ayant soin de

Ir trailemenl cousècuUf i conduits l'oiuiue après les in

; le pharynx pour le stylo-

i la plaie; le reste es!

vrir l'orifice du larynx, iiliior de l'opéré sei'ool sur le pharynx Ion-cal.

'2° Pharyngotomie médiane sous-hyoïdienne.

C'esl Hals«iï |Ur a rètfè la technique de mile Sratiwl

Ini-j/iiij'iliiniii- .-■•Mi.-litji,iilirii—'- 'Udu'l lui ,i iliiiiiic Ir nom se

la désigne aujourd'hui. Malgaigne n'omit fail l'opération que sur le cadavre; elle fut exécutée, pour la première fois, sur le vivant par Prat (1850).

Le grand avantage des pharyngolomies médianes est d'être éloignées des gros vaisseaux du cou : la membrane thyro-hyoidierine qu'il s'agît d'inciser, n'est recouverte en avant que par les muselés sous hyoïdiens qu'il faut nécessairement couper en travers, mais qui seront suturés à la fin de l'intervention. En arriére, la membrane répond à un paquet graisseux asseï développé et, au delà, à l'épiglotte qu'il faut ménager quand on incise lu muqueuse du pharynx. Seuls les nerfs laryngés supérieur* risquent d'être

blessés pendant l'intervention, mais leur important', je l'ai dit, est capitale. Lacour, dans sa thèse [Paris, 189" j, a précisé leur situation : s le nerf laryngé supérieur perfore la membrane lli-rci-hyoidieniie à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de cette membrane, et a B millimètres à peu près en dedans do la grande corne du cartilage thyroïde. Il y a un minimum de 6 centimètres entre le point de pénétration dans la membrane du nerf droit et du nerf gauche.... Si donc on incisait la membrane thyrohyoïdieune à l'union de son tiers inférieur et de ses deux tiers supérieurs, on risquerait fort de blesser le nerf; niais, en rasant l'os hyoïde, on peut, sans blesser le nerf, inciser très loin latéralement toute la membrane thyrolivoïdieinie. y compris les filaments lliyro-liyoïdiens latéraux. »

1" lemp» : Incision de la peau et des muscles sous-hyoïdiens. — La tôle du malade est en extension, avec un rouleau

UOtCIIE. PHARYNX ET (JUNPES SAI.IVAHŒS. 175

dur sous la cuique pour étaler la région antérieure du cou. Le chirurgien se place à gauche du malade el reconnaît tes repères, os hyoïde et bord supérieur du cartilage thyroïde.

L'incision est menée transversalement, 1res près de l'os hyoïde, au ras même de son bord inférieur (Koclicr) el doil être étendue : 8 à 10 centimélies tfiy. ltilî). Ou coupe succes-

Fiff. IrtB.-li

sivemenl, i'ii rwoonaissiiid chaque pliin, la peau, le peaucier, les muscles omo et Bterno-hyoïdien, le thyro-hyoïdien ; audessous d'eux apparaît la membrane, \)inmd et Vanverle recominruideiil du giu'der un jieu de ces muscles adhérents en haut à l'os hyoïde, pour pouvoir les suturer à la fin de l'opération. Les seuls vaisseaux qui méritent d'être liés sont les veines jugu- Iflires auléi'ietires, d'ailleurs variables dans leur situation el dans leur importance.

8« lemp* : Section de la membrane thyro-hyoîdienne. - Il g'dgil maintenant de couper en travers la membrane thjro-

hyoïdienne, dans toute la largeur de la plaie (fig. i67). Pour cela, il faut diriger la pointe du bistouri en haut et arrière, de façon à inciser la membrane derrière l'os hyoïde, ou même au niveau de son bord supérieur (Iversen); en procédant ainsi, on peut faire le débridement aussi large qu'on veut, sans que les nerfs laryngés courent aucun risque; il est donc inutile de

Fig. 167. — Pharyngotomie sous-hyoïdienne médiane : ligne d'incision de la membrane thyro-hyoïdienne ; les nerfs laryngés supérieurs sont réclinés de chaque côté.

découvrir ces nerfs et de les récliner, comme le recommandent Rosenbaum et Lacour et comme le représente la figure 167.

5 e temps : Ouverture du pharynx. — Reste à inciser la muqueuse du pharynx sans blesser l'épiglotte ; on peut soulever avec des pinces un repli de muqueuse qu'on fend d'un coup de ciseaux ; plus sûrement encore,, à l'exemple de Langenbeck, on incisera sur le doigt ou sur un conducteur introduit, par la bouche, entre l'épiglotte et la base de la langue. Repérer avec des pinces la lèvre supérieure de la muqueuse pour pouvoir la suturer.

1IÛDC1IE, PHARYNX ET (il.ANDES SALIVAIRES. 177

Dès {|ue In muqueuse est htrisée, on aperenil l'êpi glotte, qu'on

attire dans la plaie, en In saisissant avec une pinr.e nu une mise

lit; (il (fig. 168). On procède alors ;'i l'ablation (le la lumeur. Traitement de la plaie. — 11 varie suivait! l'étendue de

L'opération et, dans certains cas, ii faut tamponner le pharynx.

Toutes tes fois que cela sera possible, il vaut mieux fermer la

plaie en superposant des étages de sutures sur la muqueuse, la membrane thyro-hyoîdienne, les muselés sous-hyoïdiens et la peau; pour pratiquer les sutures, on aura soin de diminuer l'extension du eou, de façon à éviter les tiraillements, Dans tous les eas. mi drainera.

Je viens de décrire l'opération typique, nuis elle esi susceptible (Je binantes. S'sgit-il, au lieu d'une tumeur île In taise de la langue OU de L'épiylolte. d'un iii'-ii|il;i-iiii nu il un i-ui |>- rir.nj-r., lie la portion sus-glollique

du laivni. il peut v avoir avantage à inciser au ras du bord supénew du

cartilage thyroïde (l'ullin. I.i'jjirsj : mi l'ail alm-s une vniie htnjmjotoiiiie Ktiii<-h<i<iïtfir.ni<r, mai* il csl iiidispccwilile, dans te eas, de voir les nerfs tarin^és supérieurs qui sont t'a grand danger.

LllMIIIUïM. 12

Il':niir« p:n-i. oii peut, s'il est uéce; Étendue : dans les tumeurs du pliai

■ncr du jour en adjoignant' verticale plus ou moins une iiit'tsiou eu avant «lu

3" I'haryngotomie médiane t.rans hyoïdienne (opération de Vallas).

1 er temps : Incision- — L'incision occupe la ligne médiane, de la symphyse mentonnière à l'angle supérieur du cartilage

UOCCIÏE. PHARYNX ET «LANDES SAI-IYAIliLS.

thyroïde : on coupe la peau el le tissu cellulaire, plu* profon-

(li''iiii'iii l'aponévrose cervicale superficielle. Il n'y

niveau, ni pesncïer, ni vaisseaux, sauf parfois une veinule

eh H m. i.

■.lll-|lïl)i,lM-|

supérieur de l'os hyoïde, en séparant les deux ray to-hyoidien avec la soude cannelée ou !<■ bistouri, et ou sectionne l'os vertiirili'ini'iit. sur la lipnc médiane, avec la pince de Liston onde forts ciseaux {fig. 169). Deux ecarteura, placés sur les moitiés de l'os, donnent un èoartenjeui de -i çentrmî'tres.

H' temp» : Ouverture du pharynx. — On voil alors, dans la moitié inférieure de la plaie, la membrane thym-hyoïdienne et, dans > oitié supérieure, la muqueuse buccale; m effondre

l'une ou l'autre, suivant qu'on veut agir sur le pharynx ou sur la base de la langue (fig. 170). L'ouverture du pharynx peut être faite sur un conducteur ou sur le doigt introduit dans la bouche.

4 e temps : Suture de la plaie. — Réunion de la plaie (un seul plan); la suture osseuse, qui serait difficile en raison du petit volume de l'os hyoïde, est inutile, et la consolidation se fait, sans elle, par un cal osseux ou fibreux serré.

Drainer au point déclive.