IV. — CHIRURGIE DE LA PORTION CERVICALE DE L ŒSOPHAGE
L'œsophage n'est guère accessible au chirurgien que dans sa portion cervicale. La seule indication, relativement fréquente, à la découverte et à l'ouvert ure de cet organe est due à la présence d'un corps étranger dont
CUlItL'IUilK Dt Cil!', l'ablation par les voies mil m elles est ini|i.i— iIj!. |ilioyieunes. el -l'i'eialnuml li-. ivli'.Vi—fEinii-
sii|UeS, l"'l'lia|i]"'l[l | hlP-^l (1H 1 toujours j'i l'illI.Tl.lill
raison de leur firpr habituel dans le IIiu-imi. Cf. que raboucliemenl de l'œsopliajre A la |i meut, iliins le but d'alimenter le malade lieu rarement possible; ses résultats sou rieurs à 0B*tt de la gastroMetnia qui lui s Oa pratique âonc surtout l'oMopAagofaxa suivie nu non de suture. Dans quelques |iu pratiquer la irwliiiii de Vamnpkagf ; ri
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supérieur de lii ouïsse aoi-iii|iu'- - i i: il- i . ■ .. il sont dépln-
nddes : mortalilé do "Il |n>ur IMI: irViibii' oho; in-i- !,•- nperés, les survies les plus longues étant d'un an cl de quinze mois.
Notions au atomique a. — l/ipsupliage luuimeuce au niveau ri n Imnl
inférieur iln i.'iulila^e l'riruïile, c'i'sl-à-iliiv iï la bailleur de la eiiiquiome ou
de lu smêine vertèbre ecrvieale suivant lu position de la tête en extension
en Union), à 15 centimètre:- ravir les iocftivet siqiéneiires. Sa por-
n ii-ivkale. longue de ,") centimètres, tisl nblique en bas et à gauche.
C ne la barbée, située aiMlevaul de l'ie-oplni^e. se dirige nu louli-aiiv
i'ii lui» el à droite, il en résulte fi-j- "i'JT) r|ue les ileuv organes ne restent ]ias l'.vurioiiu'iii superposés dans le sens iinténi-poslérieur el que bientôt la
fin.' aoléi'ii-iiir de l'iesupliajie ilébru'ili' le liord ç 'lie de la trai'bée : dans
l.iuiil.' ;iiii>i Iniiné, iniulle h' iii'iT rénim-ul HJiiHn' qu'il laul Imij ■»
lllil' el lin i;vl h. plieuse ni dans hi'sopba^ ,.■: :i dioile. le léiair-
l'i'iii ne vienl en rapport avec rcesophaa^ qui su partis louw aupdrieura
IP<] ni. 1 IK
repose directement sur la face antérieure des corps vertébraux et les muscles longs du cou, dont le sépare un tissu cellulaire très lâche.
Les bords latéraux sont recouverts par les lobes du corps thyroïde et croisés par les vaisseaux qui s'y rendent ou qui en proviennent : en bas, l'artère thyroïdienne inférieure; un peu plus haut, la veine thyroïdienne moyenne (inconstante) qui va à la jugulaire interne. Plus loin et sans contact immédiat, l'œsophage répond au paquet vasculo -nerveux carotidien ; comme ce paquet, il est recouvert par un double plan musculo-aponévrotique qu'il faut traverser pour arriver jusqu'à lui : d'abord le sternomastoïdien et l'aponévrose cervicale superficielle, puis l'aponévrose moyenne et les muscles sous-hyoïdiens (onio-hyoïdien, sterno-cléido-hyoïdien, sternocosto -thyroïdien).
Œsophagotomie.
Les données anatomiques qui précédent montrent que l'œsophage cervical est plus accessible à gauche ; c'est de ce côté qu'on pratique l'opération, sauf le cas où le corps étranger fait,
à droite, uncsaillie appréciable.
1 er temps : Incision des plans superficiels. — Le malade est couché, un coussin sous les épaules, la 1 été légèrement tournée et suffisamment défléchie pour développer la face antérieure du cou et attirer hors de la poitrine la trachée et l'œsophage y appendu (Faraheuf).
L'opérateur palpe la région cervicale et reconnaît les cartilages thyroïde et cricoïde, l'articulation slerno-claviculaire et le bord antérieur du sterno-mastoïdien ; il cherche à sentir également le corps étranger. À son défaut, on peut introduire dans l'œsophage une grosse olive qui servira de repère, mais ce n'est pas indispensable et d'ordinaire on pratique l'œsophagotomie sans conducteur.
Incision longue de 8 à 10 centimètres, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, commençant un peu au-dessus du sternum
Fig-. 228. — Incision pour l'œsopliagolomie (Monod
et Vanvcrts).
CHIRliHClE im cor/, sei
rs le Imnl supérieur ri 1 1 cartilage llivroïile
l'incision doil èuv m un liavers de doigt
(Farabeuf).
le peaueier. La veine jugulaire externe est
ii peul voir la terminaison du la jugulaire
antérieure, mii sera coupe ire deux ligatures si elle esl
gêtW nie. L'aponévrose, suprrliciellu esl incisée sur le bord du slenio-ioaskiidieii ; on libère el on récline ce muscle aveu un
y* terni* : Section de l'omo-hyoîdien et de l'aponévrose
cervicale moyenne. — du rec atl alors les muscles sous-
B&oTdieiis eog - pai l'aj toou yenne iji a . 229) ; en
descendants, plus en arrière l'omo-hyoïdien dont on aperçoit le tendon intermédiaire, sous le sterne-mastoïdien retracté. D'un coup de sonde cannelée, on libère le bord supérieur de l'omohyoïdien; puis on charge ce muscle et, au-dessous de lui l'aponévrose et on les coupe dans toute la hauteur de la plaie; si le sterne-hyoïdien est large, on le coupe également en partie.
On pénètre alors dans les couches profondes du cou ; sous la lèvre externe de la plaie, on sent battre la carotide ; la sonde
&!. iJO. — Œso|ihii$:oli
cannelée libère le paquet vasculo-nerveux sans dénuder l'artère, et on le récline avec le slerno-mastoïdien.
3 e temps : Section des vaisseaux thyroïdiens inférieurs. Découverte de l'œsophage. — En dedans, on voit et on sent. la trachée recouverte par le lobe thyroïdien (fig. 2ô0). Les vaisseaux thyroïdiens supérieurs sont au-dessus de In portion découverte; mais on voit la veine thyroïdienne moyenne traverser le champ opératoire, du bord libre de la glande à la jugulaire interne : cette veine est coupée entre deux ligatures; plus bas, à 2 centimètres (un travers de doigt) au-dessous du tubercule de Chassaignac (6" vertèbre cervicale), on reconnaît l'artère thyroïdienne inférieure qu'il faut récliner en bas ou, si elle ne se mobilise pas facilement, lier et couper elle aussi, loin de la glande à cause du récurrent qu'elle croise. On peut maintenant soulever et écarter en dedans le lobe thyroïdien (') avec la trachée.
il, Limpii.
maintenant fi l'ouverture île Vcewphage (/ty. • l'organe te plus loin possible du réenr-
rent, c'est-à-dire sur la face postérieure, près du bord gauche. Si le corps étranger est saillant ou si l'on a introduit au préalable une olive dans l'œsophage, ce temps n'offre aucune difficulté. Quand on opère sans conducteur, il faut se rappeler que l'œsophage est « épais, très épais, formé de deux couches peu adhérentes, l'une rouge extérieure (musculeuse), l'autre blanche intérieure (muqueuse), qu'il faut reconnaître en les coupant » (Farabeuf) ; on reconnaît qu'on est parvenu jusqu'à la lumière de l'organe quand on peut y introduire librement une sonde; on y trouve toujours un peu de mucus (').
L'ouverture, faite au bistouri sur la paroi œsophagienne tendue par deux pinces, est agrandie aux ciseaux de façon à permettre une ablation facile du corps étranger.
5 e - temps : Traitement de la plaie. — Le traitement de la plaie variera suivant les circonstances. Quand les parois œsophagiennes sont altérées, et c'est le cas habituel, au moins si le corps étranger a séjourné pendant quelques jours, il faut laisser largement ouvertes la plaie œsophagienne et la plaie cutanée, tamponner et drainer; tout au plus rétrécira-t-on les angles de l'incision par quelques crins de Florence.
Lorsqu'au contraire l'œsophage paraît absolument sain, on peut en essayer la suture; Colin, Terrier ne suturaient que la muqueuse ; aujourd'hui on passe les fils dans toute l'épaisseur de la paroi et on fait, au catgut, soit un seul plan de suture, soit deux plans, l'un pour la muqueuse, l'autre pour la musculeuse (Lejars). Par-dessus l'œsophage suturé on réunit d'abord les muscles, puis la peau; mais il faut avoir soin de toujours drainer avec une mèche amenée jusqu'au contact de la suture œsophagienne; il ne faut pas trop compter, en effet, sur le succès de la suture : sur près de 200 cas où elle a été tentée, 10 fois seulement on a obtenu une réunion par première intention (Balacesco et Cohn).
Le traitement consécutif diffère suivant que l'œsophage a été ou non suturé.
Dans le premier cas, on rejettera le cathétérisme œsophagien ; pendant les 48 premières heures on alimentera l'opéré avec des lavements, puis on lui donnera des liquides et, vers le 10 e jour, une alimentation ordinaire.
(1) Tant qu'on hésite, on peut être sûr que l'œsophage n'est pas encore ouvert (Lejars).
Si la sulure n'a pas été faite, la plupart des chirurgiens mettent, par la plaie, une sonde œsophagienne à demeure qu'on laisse en place pendant 4 ou 5 jours.
B. — Résection de la partie cervicale de ï œsophage
(Œsophagectomie).
La gastrostomie préalable est indispensable pour assurer l'alimentation du malade avant et après l'opération (de Quervain): on laisse la bouche stomacale ouverte jusqu'à ce que tout danger de récidive ou de rétrécissement consécutif soit écarté ; c'est dire qu'en réalité on ne la ferme jamais.
Sauf le cas de tumeur saillante à droite, ï incision est faite du côté gauche comme pour i'œsophagotomie; il faut la faire très étendue, et de Quervain recommande de la recourber en arc pour la faire remonter sur le côté opposé du cou. Le chef sternal du sterno-mastoïdien sera coupé pour donner du jour vers le thorax.
La découverte de l œsophage sera faite comme dans i'œsophagotomie ; il faut toujours couper l'artère thyroïdienne inférieure ; si le lobe thyroïdien adhère au néoplasme, on l'enlève avec l'œsophage. La tumeur est libérée en ménageant soigneusement les récurrents et, avant de sectionner l'œsophage au-dessus et audessous d'elle, il est bon de passer deux fils qui permettront d'attirer les deux bouts après la résection.
Le traitement du bout inférieur variera suivant l'étendue du segment œsophagien enlevé. Si celui-ci ne mesure pas plus de 4 centimètres, comme dans un cas de Czerny, on pourra réunir les deux bouts par une suture circulaire sur une sonde à demeure. — Habituellement la résection est plus étendue; si le bout inférieur est au niveau de la base du cou, il faut le fixer à la plaie cutanée et, plus tard, on pourra essayer, comme von Hacker, de rétablir la continuité de l'œsophage au moyen de lambeaux cutanés (œsophagoplastie). — Restent les cas d'ablation étendue au segment médiastinal : si le bout inférieur reste à quelques centimètres de l'orifice supérieur du thorax, on peut essayer de le fixer en haut avec des pinces hémostatiques maintenues en place pendant quelques jours (Rocher); s'il est plus
profond, il n'y a qu'à le lier et l'abandonner dans le thorax en tamponnant le fond de la plaie.
Quant au bout supérieur, il faut toujours le laisser ouvert : c'est le meilleur moyen d'éviter les pneumonies de déglutition et la fistule consécutive est moins pénible pour le malade que l'écoulement perpétuel de salive par la bouche (de Quervain).
Les soins consécutifs ont une importance capitale : il faut changer le pansement deux fois par jour et isoler complètement le tamponnement médiastinal du tamponnement pharyngien.
