C. — Découverte du plexus brachial (fig

1 er temps : Incision angulaire, comprenant une branche ver- , ticale, suivant le bord postérieur du sterno-mastoïdien sur une longueur de 6 ou 7 centimètres et se terminant à 1 centimètre au-dessus de la clavicule, — et une branche horizontale, parallèle à la clavicule et à 1 centimètre au-dessus d'elle, étendue de l'extrémité inférieure de la branche verticale jusqu'au tiers externe de la clavicule. Le lambeau ainsi délimité est disséqué et relevé.

2 a temps : Découverte du plexus. — On effondre les aponévroses cervicales superficielle et moyenne dans l'aire du triangle sus-claviculaire ; on récline ou on coupe l'omo-hyoïdien ; en dedans, on reconnaît le bord externe du scalène antérieur, derrière lequel sont les nerfs. Il suffit de dilacérer le tissu cellulo-

de la siius-dai Elu lias, le l'i

i' corden Miii|ialliii|iii< se liil'iirijiie vaisseau inminiu tir Vieutteus aiiln lie (lu lli'l i esl derrière l'ailëre.

l'i'vicjil jil lit {in ganglion cent,

iir petite Injte <]»'• formel il le raclii:

ml

- Sjiiitialhiqiie cervical (tioulié).

sous-cluviérp est d'ordinaii

immédiatement croisé, eu

< Ifilfins el en avant par la i

La résection totale, y c

npArati Utfcate, i'i caue

île ce gangUoji. On H supprime lepanpli verichre cervical*

il, la tète el le col de lu première cote, les seuil i* de lu pLévre el son appareil suspenseur: lu B en avant, loin du ganglion, mais celui-ci esl dehors par l'artère intercostale supérieure, en i>il.<liia]e (Herbet).

■mûris le gaujdiun cervical inférieur, esl une

de lu profondeur el des connexions viisculaîres

MB souveill de la ir.o-liim jiarliellr étendue qui

>[i|n'iii'iii- el I..' ciirdiui sympathique jusqu'à la sixième

i's1-â-rliiv jusi]ii'iiii piiijjlinii iiiuyeii i|iinnd il eiiale.

Les noiiilireus procédés de réseclion nui |iiir le siè^-e de l'incision: les autres temps, l'ech ilon nerveuv el de se- "migNon*. rcslt'iil ti.iijnu

i.im' les libre-

(Marion). La voie antérieure est celle qui permet d'aborder le plus facilement le ganglion supérieur, mais elle ne conduit qu'indirectement sur le ganglion inférieur, si bien que Jonnesco conseille de passer devant le muscle à la partie supérieure et derrière lui à la partie inférieure. Malgré tout, je crois que c'est encore à l'incision prémastoïdienne qu'il faut donner la préférence.

1° Résection partielle étendue.

1 er temps : Incision des téguments. — L'incision (fig, 221), longue de 12 centimètres environ, suit le bord antérieur du

Fig. 221. — Incision pour la découverte du sympathique cervical

(d'après Marion).

sterno-mastoïdien ; elle commence très haut, devant l'apophyse mastoïde, et finit au-dessous de l'os hyoïde; on rencontre parfois, à la partie inférieure, la jugulaire externe que l'on coupe entre deux ligatures.

On incise l'aponévrose superficielle sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien et onrécline ce muscle en arrière. Le nerf spinal, tendu par cette traction, transparaît à travers le feuillet profond de la gaine musculaire, dans le haut de la plaie, et est facilement reconnu et écarté.

i:illiu:iu;iK Dr cOO. 2âl

2" temps : Recherche du paquet vasculo-nerveux. — On

incise If feuillet profond de Ut gaine du slerno-mastoidien et on va chercher le paquet vasculo-nerveux carolidien dans la partie inférieure de la plaie, en dedans du sommet des apophyses transverses ; on l'isole dans toute su hauteur, sans ouvrir sa gaine, et on le confie à 1 ecarleur qui le soulève ('). Il faut avoir soin de bien récliner le pneumogastrique avec les vaisseaux. 3" temps : Recherche et résection du sympathique. —

On voit, au-dessous du paquet vasculo-nerveux soulevé, tes muscles jirêverlêliraux. et leur aponévrose et on cherche devant eux, à la partie inférieure de la plaie où il a une gaine propre, im média temenl en dedans des tubercules antérieurs des apo*

(Il Lu Jiiiiuliiii r in li tu.' !l i:W 1 1 ■ i ■ — ■ > i - Iiipi. Ii.i- i.liil.iniliiï, .1 — '''"'■■mit ,,

physes transverses, le tronc du sympathique qui apparaît sous forme d ? un cordon blanc grisâtre, légèrement ondulé (Gérard Marchant). Il faut alors suivre ce cordon en remontant jusqu'au ganglion supérieur : on reconnaît ce ganglion et les anastomoses qui l'unissent en dehors à l'arcade formée par les trois premiers nerfs cervicaux; c'est l'existence de ces anastomoses qui permet de distinguer avec certitude le ganglion cervical supérieur du ganglion du pneumogastrique. Lorsqu'on ne trouve pas le nerf à sa place, c'est qu'on l'a soulevé avec les vaisseaux et il faut le chercher sous l'écarteur.

On extirpe d'abord le ganglion supérieur bien mis à découvert, en coupant toutes ses branches avec des ciseaux mousses et courbes, après l'avoir saisi dans les mors d'une pince (fig. 222); quelques veines saignent pendant cette extirpation.

Puis on libère le cordon nerveux, en descendant jusqu'au niveau de l'artère thyroïdienne inférieure, pour enlever le ganglion moyen, si on le voit, et pour couper les filets thyroïdiens du sympathique.

4 e temps : Réunion de la plaie. — Double plan de sutures, profond sur le sterno-mastoïdien et l'aponévrose, superficiel sur la peau.

2° Résection totale.

V incision, commencée comme pour la résection partielle, est prolongée jusqu'au delà de la face antérieure de la clavicule; quelques branches inférieures du plexus cervical sont atteintes et on coupe la jugulaire externe entre deux ligatures.

La découverte du tronc nerveux et la résection de sa partie supérieure se font comme précédemment. Puis on suit le cordon sympathique au-dessous de l'artère thyroïdienne inférieure ; si le nerf se dissocie à ce niveau, il faut suivre ses filets externes et profonds (Herbet) (*).

On creuse avec le doigt, en suivant le nerf, un puits limité par le scalène, la clavicule et la trachée unie à l'œsophage ; il faut éviter le tronc artériel thyro-cervico-scapulaire et, plus bas, les vaisseaux vertébraux et l'artère intercostale supérieure ;

(1) En effet, les filets superficiels vont, au-devant de la sous-clavière, se perdre dans l'anneau de Vieussens et le rameau interne n'est autre que le r.crf cardiaque moyen.

CBIRUBSle DO 608. 865

il faut aussi ménager le dârae pleural que Jonnesen a blesse deux fois.

Le ganglion inférieur est enfin mis à découvert dans sa loge: deux écarleurs découvrent la région et maintiennent, l'un en dehors, le scalènect l'artère thyroïdienne, l'autre en dedans, le ehef sternal du sterno-masloidien, la carotide et la vertébrale. Une traction assez fbrle sur le cordon nerveux qui aboutit au ganglion attire celui-ci, et on le dégage avec la sonde cannelée; ses brandies afférentes et efférenles son! mises a nu et coupées avec de petits ciseaux mousses ; l'extirpation finit par être complète ou à peu près.

Il est prudent de drainer la loge ganglionnaire (Herbe!).

III. - CHIRURGIE DES MUSCLES DU COU C'est lu chirurpie du tartieolà chronique. L'opération liaîiii nettement

pratiquée conliv lii i V-Ii.ii limi ■ 1 • J bli-imi-uij^luMii-u <•'< t,i vi-limi ilu lendun

inférieur i i -i ■ n '". ii-', 1 ■ l.iii.-' li ' ■ ' mil- snun-rut/iitrr.

fui le | r la pi vu I< .- t ■ < i l> .,i . m ■ ■■ ■ i ■ -ne s.ms ninlesle .

dire la tectiun àifl uneert. dont kiiiiii?wni s'eM luit le défenseur ît l'iiris.

Je crois qu'à l'Iieure uctuolli-. on prul conserver ta li'-iml ie sous-cutanée

du clief ïtr-rilitl, opiTalinii simple i.'l qui n l'uvanla^e. impoi Inut dlfï la

faune, de ne |ias Inisst-i- de cicatrice [Berger] ; mais, si la uetion [solde

de ce chef lie suflil pus à permettre un redressement complet de lu icte.

s'il faut couper é^aleuieiil le clief clin 1 icuta ire. I: ''Ilie.de sous-eulaiiéo

devient ditn^'i-etise à cause du vuifiiia^e du runlluml Viûnciit rélro-clu\it-ulaire, et il Tant opérer à ciel ouvert.

Après In ioilotomie, on peut observer des récidives; Xikiilirt. qui les attribue ù lu rétraction secondaire de ta cicairice lou-rul.ïiiv et nui, de plus, u couslalé que le slrriio-unstiiPiieti l'iuii déj^ii-Tr duns uni. 1 très prande étendue, a employé dans ces cas rebelles ['extirpation cnui/itit* du iiiusdi'.

A eolêdos iipëralhiiK. piivéd * qui -adressent au lorlie.olis HiriMiique

habituel, par reliai n.ni. j.- d.i- déiTirr 1rs ntyalomiri multiple* ilcn mutclts du eau Mfnief, dans le l mi traient du tortirulitt tjMtMedifiM,

par Korlier i'l smi élève "ii- IJun vain ' i qui. d après leur statistique, ri -

raient dans letlcaircctiuiidrs résultais tnen supérieurs il ivm de la réserliou du nerf spinal.

A. — Ténotomie sous-cutanée du chef sternal du sterno-mastoïdien (fig. 225).

Le m ii.nl' 1 est couché sur le dos; un aide, placé derrière lu i.tr, la Ûie Bolidemeiil et l'incline de manière a tendre I muscle rétracté.

Avec le ténotome pointu, on ponctionne la peau exactement sur le bord interne du 1 tendon sternal, à 10 ou 15 millimètres au-dessus de la clavicule en un point où il n'y ait pas de veine apparente. La peau sectionnée, on remplace le ténotome pointu par le ténotome mousse que Ton glisse horizontalement, tran-

Fig. 223. — Ténotomie sous-cutanée du sterno-mastoïdien (Monod et Vanverts).

chant tourné en haut, le long de la face profonde du tendon (Berger) (*); lorsque sa pointe a atteint le bord externe du tendon, on tourne le tranchant en avant et on commande à l'aide de forcer la tension, en même temps qu'on imprime à l'instrument de petits mouvements de scie : le tendon vient se couper sur la lame du ténotome avec un craquement sec. Pendant toute l'opération, l'index gauche, appliqué sur le tendon, contrôle les mouvements du ténotome el les progrès de la section.

S'il reste encore quelques brides s'opposantau redressement, on les rompra par des mouvements forcés ; il ne faut pas les sectionner avec le ténotome, car on s'exposerait à la blessure des organes profonds.

On procéderait d'une façon tout à fait analogue si l'on voulait pratiquer la ténotomie sous-cutanée du chef claviculaire : ponction de la peau, sur le bord externe du tendon, avec le ténotome pointu ; — puis introduction du ténotome mousse à la face profonde du chef claviculaire et section de celuici, d'arrière en avant.

(1) Et non pas entre la face superficielle du tendon et la peau, comme le disent les classiques : il faut le couper de dedans en dehors, et non pas de dehors en dedans (Berger).

CniRTîBCIE DD COU. 25;.

II. — Ténotomie à ciel ouvert du sterno-mastoïdien (fig. 284).

L'ne incision verticale, île "> centimètres environ, esl menée.

i stprnu-mastoklii'n IDei'irer}.

i'i travers la peau et le peaucier, enlre les deux chefs steri el clavicnlaire tin muscle ('). Avec des éea rieurs.

lobilîse suecessive-

nieui chaque lèvre de la plaie de façon à découvrir ehai|ue chef du muscle; celui-ci esl chargé sur une sonde cannelée el coupé. Si quelque veine superficielle gêne pour celle section, on la coupe entre deux ligatures.

L'BÎde redresse la léte, el le doigl de l'opérateur, introduit dans h plaie.

s'assure que la McUoD

cli'v |iiii 1 11/ . lulkiilni

>mi- innsii.u \ry tirai* m

i,il,.|ii' ilu nin-i-lc ; kiriii

tendineuse est bien complète et qu'il n'y a pas de bride fibreuse, dépendant de la gaine musculaire rétractée , qui gêne encore le redressement. Suture de la peau.

Que la ténotomie ait été faite sous-cutanée ou à ciel ouvert, elle doit être immédiatement suivie de l'application d'un appareil maintenant la tète en hypercorrect ion. appareil qu'il faut laisser en place pendant deux ou trois semaines. On emploiera dans ce but l'appareil de Sayre [fig. 225) formé de deux bandes plâtrées circulaires, dont l'une embrasse le thorax, l'autre la tête, toutes deux reliées par un tube de caoutchouc placé du côté opposé au muscle sectionné, ou la cravate plâtrée de- Kir- . misson (fig. 226) assujettie par quelques circulaires autour du thorax. Après l'ablation de l'appareil, on soumettra le malade à des Appareil de Kirmisson pour le tor- manœuvres journalières de ticolis. massage et de mobilisation.

Fig. 226.

Extirpation complète du sterno-mastoïdien dans le torticolis (Mikulicz).

Gomme pour la simple ténotomie à ciel ouvert, on fait une incision verticale de 3 ou 4 centimètres, entre les deux chefs sternal et claviculaire du muscle, et on écarte successivement chaque lèvre de la plaie pour découvrir chaque chef; ceux-ci sont dénudés jusqu'à leur insertion, détachés de l'os avec la rugine, en ménageant les organes sous-jacents, et saisis par une pince hémostatique qui permet de les relever et de dégager leur face profonde.

aide : ptndai ors jélicale,

,agc de

Quandlcmusrleesl entièrement libéré, ou te coupe rmx ciseaux, le plus prés possible de l'apophyse masloiite : Miklilii/, en a t'ai! d'abord la rcseelioii lolale ; mais, dansées dernières opérations, il a respecté le liera supérieur du muscle pour ne pis couper le nerf spinal.

Une l'ois le sleiim-iiiasloiilieii extirpé, un remet la lèle en extension : on constate habituellement qu'il reste des brides

lilirenses dépendant de la gaine intlseiilaire rélraclée qui empéelieni encore lu réduction complète; ou les isole avec soin, car elles vont parfois se perdre sur la gaine vaseulaire el on les coupe. La réduction est maintenant parfaite,

Suture cutanée. sans drainage. La léleesl immobilisée eu reeti-

lude par le pansement, sans appareil spécial, un des avantages

de l'opéraliuu élaul de ne pas nécessiter uu Iraitei il orlliopé-

<lii|ue consécutif.

nultiples dans le torticolis spasmodique (Kocher),

L'opération comprend deus lemps essenliels : la section du

sterno-rnasloïdii'ii .■! eelle des muselés de la nuque; suivant les

cas, on aura à intervenir sur te] on tel groupe musculaire. Il est

rare que les deux sections soient laites du mêi -nié; dans le

lie l'olaloiie habituel, OU coupe le slemo-masloidien d'un coté et les muscles de la inique du coté opposé; lorsqu'il y a surtoul extension de la tête {retroeolh *pa$m des anglais), il l'an) faire la section d'un sternO-masloidicn h des muscles de la nuque des deux eûtes.

238 TKTE ET COU.

On peut faire les deux sections musculaires dans une même séance, mais Kocher préfère les espacer par un intervalle de 15 jours.

1° Section du sterno-mastoïdien. — La tête est maintenue en rotation du côté opposé au muscle sur lequel on opère. Incision de 5 à 6 centimètres sur le bord antérieur du muscle, partant de l'angle de la mâchoire et aboutissant à 5 ou 4 centimètres du sommet de la mastoïde : couper la peau, le peaucier et l'aponévrose superficielle, en ménageant la jugulaire externe et les nerfs superficiels. Le sterno-mastoïdien, mis à nu, est chargé sur une sonde cannelée; on le coupe, ou mieux on le résèque sur une hauteur de 2 ou 3 centimètres. On aperçoit le spinal à la partie postérieure et profonde et on peut, au besoin, en faire l'élongation.

Hémostase et suture de la plaie cutanée.

2° Section des muscles de la nuque. — Le malade est couché sur le côté sain. On incise la peau en travers, du sommet de l'apophyse rnastoïde jusqu'à la ligne médiane. Puis on coupe successivement, dans toute la largeur de la plaie, l'aponévrose superficielle, la portion occipitale du trapèze, le splénius et, plus profondément le grand et le petit complexus. En faisant ces sections, on aura soin d'épargner le grand nerf occipital d'Arnold.

On parvient ainsi à l'espace compris entre les arcs postérieurs de l'atlas et de l'axis et on y reconnaît les fibres, presque parallèles à l'incision, du grand oblique allant de l'apophyse épineuse de l'axis aux masses latérales de l'atlas ; ces deux saillies osseuses, toujours faciles à sentir, servent de repère. L'oblique est sectionné à son tour. Ces mvotomies sont habituellement suffisantes; dans quelques cas Kocher a dû les compléter en sectionnant le muscle droit postérieur, situé en dedans du grand oblique : on réalise ainsi « une vraie décapitation jusqu'à la colonne vertébrale ».

On termine par une hémostase soignée et la suture de la peau.