COLPO TOUTE

Cest l'incision classique qui conduit dans le cul-de-sac périlonéal. Si la tameur remplit la caviU' de Douglas el adhère fortement au vagin, le premier coup de ciseaux peut louvrir, et l'on voit alors le pus s'ëcouler immédiatement au dehors, Cest dans ce cas, alors que l'on est pour ainsi dire certain de la proximité du pus, qu'on peut faire avec le bistouri une incisioD anléro-postérieure, qui a l'avantage de donner moins de sang, puisqu'elle se trouve sur la ligne médiane. On plonge alors directement le bistouri dans la poche à travers la paroi vaginale, immédiatement derrière le col et on débride te vagin sur la ligne médiane et sur une longueur de 4 ou 5 centimètres environ.

Dans ce cas parlioulier, CPlle incision est eïcellenle. Mais, lorsqu'on n'est pas absolument sûr de la situation et de. la proximité des collections que l'on veut ouvrir, mieux vaut rincision transversale et pour l'exécuter, nul instrument ne vaut des ciseaux courbes, forts et coupant bien.

Dans beaucoup de cas, lorsque la tranche vaginale est coupée la collection purulente, qui ne lui adhère pa3, n'est point ouverte, et c'est ici qu'éclate la supériorité de cette méthode sur les procédés à trocart. Ou agit ici, en effet, en voyant ce que l'on Tait, et si la profondeur à laquelle on opère, si le sang qui s'écoule cache le fond de la plaie, on peut, avec le doigt enfoncé dans le cul-de-sac postérieur, explorer, contrôler, s'assurer de la situation de la poche, de son éloignement ou de sa proximité, de sa consistance et de son volume, en s'aidant, ce qui est capital, du palper ahdominal fait avec la main restée libre et qui déprime le ventre à travers une compresse stérilisée, qui protège la main de toute souillure.

Si l'incision du cul-de-sac postérieur ne paroil pas suffisante, rien n'est plus facile que de l'agrandir, soit avec le doigt, soit avec les mors d'une pince que l'on écarte à son gré, soit encore avec les ciseaux. Mais II vaut mieux, à ce moment, déchirer la paroi vaginale que de la sectionner franchement. On s'approche en effet, de la ïone latérale et des branches de l'utérine qu'il »a«l mieux rompre que trancher, pour éviter l'hémorragip. !ut avoir ainsi une plaie de plusieurs centimètres de large

^^«eut

CHirtriffilK DES ANNEXES Dfi L UTElll'S

. dans laquelle on inlroduit une longuo valve en arriÈre, devant le rectum, et au besoin une valve se mlilnble en avant, derrière l'utérus. Mais ces deux valves sont en fe'L^nfral encombrantes,

1 et la valve poslérieure suflit, pourvu (pi'elle soit assez large,

I pendant que la pince qui mord sur le col, attire l'utérus eo

[ avant et en bas.

On peut alors explorer largement le cul-de-suc de Douglas.

CoUnclion iiiiiulpntc fdiaanl saillie dans le ful-dc-sac postëriel I ri em i -sellé 1 nali q m ') .

el terminer l'opération en se fiant le moins possible au hasard pour l'ouverture des poches purulentes.

Cette ouverlure se produit, suivant les cas, dans des condi- [ tions bien diiTérentes.

ma le cas type, dont j'ai parlé plus haut, nous avons v u peut l'ouvrir directement. Il en est ainsi dans les collée- [ tions purulentes qui se développent dans le fond du cul-de- I sac de Douglas el qui constituent alors des pelvi-périlonïtes ' [ enkystées, dans certaines hématocèles suppurées, dans de l-.^osses galpingite.s k parois minces remplissant le Douglas et '

CULFOTOMIE 135

adhérentes au vugin, si bien que du premier coup de ciseaux ou peut trancher à la fois le vagin et la paroi de la trompe abcédée (fig. 61, 52).

11 en est également ainsi dans certains abcès pelviens développés dans le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux, el <pii sont direutement accolés au vagin sans interposition d'une paroi propre comme celle des salpingites. Mais les tumeurs formées par ces abcès ne sont pas exactement médianes. Elles empiètent ft la fois sur le cul-de-sac latéral et le cut-desac postérieur. On est doue conduit, dans ces circonstances, À faire son incision vaginale un peu sur le c6té.

En dehors de ces cas dans lesquels le pus est situé immédiatement au contact de la paroi vaginale el s'écoule au dehors presque au premier coup de ciseaux, il en est beaucouji d'autres dans lesquels les choses ne se passent pas aussi simplement. Quelquefois on voit s'ëcouler une certaine quantité de liquide séreux, et dans les parois lisses de la poche qu'il remphssail on reconnaît le péritoine. Ce n'est que plus haut, formant eu général la voûte de la cavité qu'on vient de vider, qu'on aperi;oit ou qu'on sent une poche. Ces cas correspondent en général i. des salpingites qui ont déterminé autour d'elles et snrloutau-dessous d'elles une exsudation séreuse assez abondante accumulée dans le cul-de-sac de Douglas. I.e liquide * (jui s'écoule peut être parfois séro-purulcnl et faire croii-e qu'on a ouvert la poche malade, alors qu'eu réalité on n'a ouvert qu'une collection secondaire déterminée par sa présence.

Il faut donc toujours, avant de terminer son opération, s'assurer par le palper bimannel, qu'aucune poche ne reste à ouvrir. Cela est d'ailleurs assez facile, et les sensations sont en général assez claires lorsque les doigts introduits parla brèche vaginale se trouvent directement an contact des poches que l'on veut explorer.

Dans d'autres cas, on peut se trouver dans le péritoine absolument libre. La vue et le toucher permettent alors de se rendre compte de la situation exacte de la collection purulente qui, dans ces conditions, sera pour ainsi dire toujours

fermée dans la trompe.

156 CIIIRURUIE DES ANNEXES DE L UTÉRfS

Assez souvent eaQa, les doigts introduits par la pluie nale derrière l'utérus ae perdent dans des adliéreDces plus moins épaisses, saigaunt assez facilement, et dans lesquelles! peut être difficile de se recoouaître. Il faut faire atteutionJ dans ces conditions, à bien rester derrière l'utérus et à rei: naître sa face postérieure, sans aller s'égarer dans le ligaJ ment large, où les doigts, diJacéraut le tissu cellulaire, perdent toute sensation nette, ne sentent plus les poche purulentes dont ils sont séparés par uae certaine épaisseur de tissu sain — ou tout au moins les sentent mal, et peuvent produire d'inutiles désordres. C'est encore, dans ces conditions, le toucher bimanuel qui permettra au chii'urgien de se reconnaitre, de se rendre un compte aussi exact que possible de la situation de la poche qu'il cherche, et de l'ouvrir.

On peut ainsi atteindre des poches situées très haut, an niveau des cornes utérines, et comme le doigt a cheminé doucement jusqu'à elles le long de l'utérus, depuis la tranche vaginale, il est évident que l'opération ainsi conduite est beaucoup moins aveugle que lorsqu'on Texécute à la manière de Larovgnne.

Pour ouvrir la poche, dès qu'on l'aura reconnue, il faut la, ' faire fixer solidement par un aide ou la fixer soi-même déprimant la région hypogus trique. Il faut ici proscrire les' instruments aigus ou tranchants. Et comme il faut faire une ouverture aussi large que possible pour assurer un bon drainage, l'instrument le meilleur est à mon avis une pince ordinaire, un clamp légèrement courbe qu'on enfonce dans la poche en la crevant et dont on écarte les mors dès qu'on y a pénétrA (flg. 62). On arrive ainsi, en agrandissant l'ouverture, à rer un écoulement facile du pus. 11 ne faut pas croire que cette manœuvre soit toujours facile. Très simple dans lei poches volumineuses et à parois miucos, elle l'est beaucoup moins dans les poches petites et à parois épaisses, qui fuienl devant l'instrument mousse. C'est dans ces conditions quejt serais assex disposé à me servir de la pince trocart de Crafi dont l'extrémité plus aiguë permet de pénétrer facil^nent

travers une paroi épaisse qui fuit devant uoe pince ordinaire. Parfois on peut ouvrir la poche avec une sonde cannelée asseï loague à laquelle on peut donner des coudures appropriées à la situation particulière de la collection purulente. Malheureusement la sonde cannelée ne fait qu'un orifice

Ouverture d'une pociio purulente rétro- ulÉ ri ne.

insuffisant et il faut, pour agrandir l'ouverture, la remplacer par une pince dont on écarte les mors. Mais l'introduction de celte pince est souvent difficile, car on peut fort bien ne pas retrouver la brèche faite par la sonde cannelée, et il faut alors en faire une seconde avec la pince elle-même. C'est pourquoi je pense qu'il est en général préférable de commencer par employer la pince.

Lorsque la poche est ouverte, il faut s'assurer qu'il n'en existe pas d'autres, qu'on ouvrirait de même. Ou peut ainsi décUirer des cloisons qui séparent des collections voisines ou x6me rencontrer une poche éloignée, située, par exemple, du

côté oppose à la première, et c'est seulement lorsqu'on croit avoir ouvert toutes les collections qu'il est permis des'arrflter, Mais l'opération n'est pas terminée. 11 faut encore assurer un large drainage, et la chose n'est pas tovgours facile. Il est, en effet, indispensable, poui' éviter les récidives k la suite d'une oblitération prématurée de l'incision vaginale qui aune grandi

tendance à se fermer rapidement, d'établir un drainage pro longé, et, pour y parvenir, de llxer soigneusement le drainjua qu'au fond de la poche ouverte. Rien n'est, en elTet, pins dîfll cile que de remettre en place ces drains une fois qu'ils ont âU expulsés, ce qui est très fréquent. Aussi a-l-un fait constniin divers modèles de drains, parmi lesquels les drains en i me paraissent les plus pratiques. Us tiennent beaucoup n que les autres, li peut mâme Être prudentde fl.ter le drain pai un catgut à la lèvre postérieure du col, ce qui assure peo dant plusieurs jours la régularité du drainage (lig. G3J.

Avant de terminer son opi^ration il est bon d'inspecter li» IraDche vaginale incisée, qui peut donner du sang, surtout aar les parties lalérules. Si l'on, voyait le sang sourdre avec un rcertaine abondance, on l'arrèteraiL par une pince à demeure. Quant au suintement sanguin souvent asseï copieux qui vient de la région rétro-utiîrine dans laquelle l'exploration a produîl des désordres parfois assez éteodus, un tamponnement soignt' aïee de la gaze iodoformée ou stérilisée suffira à Tarrêter,

Cette gaze doit être enlevée au bout de deu\ jours. Les-lavages sont en général inutiles On ne leb emploiera que pour nettoyer la poche et entrdner le pus au cas ou récoulemeni semblerait se faire d'une fa on insuflinante

Le drain doit être maintenu assez longtemps

Dans certains cas, d'ailleurs rares, de coilections antérieures, l'ouverture peut se faire par le cul-de-sac antérieur. L'operatiou est plus délicate : U faut, en elTet, après avoir incisé le vagin eu avant, décoller prudemment la vessie de la face antérieure de l'utérus, comme dans une hystérectomle vaginale. On atteint ainsi le cul-de-sac péritonéal antérieur, derrii>re lequel on trouverûla collection purulente qu'on elTondrera avec une pince et qu'on drainera largement. Cette intervention est assez délicate, mais moins difficile qu'on ne pourrait le croire au premier abord, parce qu'on ne l'emploie gufre que pour des collections volumineuse.s.

Telle est celle opération. Les accidents qu'elle peut entraver sont : Vhémoniigie, dont il est en général facile de se rendre maître par le tamponnement; la blessure de l'uretève, tont à fait exceptionnelle, et surtout la blessure du rectum, moins, rare, mais qui se termine heureusement presque toujours, à moins d'ouverture très large, par la gnérison spontanée. Il est évident qu'il est également possible dans les collections haut situées, de blesser Vinlestin grêle. Enlîn, si le drainage se fail mal, on peut voir survenir du côté du petit bassin, et mCmc 4u péritoine, des complications infectieutifS parfois graves. ^^^ contre lesquelles nous ne sommes pas désarmés et qu'un*-

160 CHinunr.iE des annexes de tUTÊHUs

bystûrectomïe vaginale immédiate snfdt à arrêter net. Maïîf tous ces accideiits sont, eu somme, exceptionnels et ne saw raient être mis en balance aveo la bénignité ordinaire de cette opération.

Car c'est une opération fraiment bénigne. Rosenblat, su une statistique de 331 cas, trouve seulement 5 morts, soit si lement 1,7 p. 100. Encore ces morts ne sont-elles pas tontes.^ imputables à l'opéralioD. Il est en tous cas absolument cerlain, sans qa'il y ait besoin pour le démontrer de compulse statistiques toujours incomplètes et par conséquent toujonrsfaussps, que c'est une opération beaucoup moins sérieuse que la laparotomie el que l'hystérectomie raginale.

C'est euQn une opération efficace. Il ne saurait y aToir de doute sur ce point. On lui a longtemps reprocbé de donner lieu à des fistiiles et d'être suivie de récidives presque constantes : cela est faux. Les guérisons absolues et définitives sont très nombreuses et les fistules et les récidives, qui ont éi6, etn elîet, souvent notées, sont dues souveut à ce que l'incision dit' oul-de-sac a Été employée dans des cas où elle n'était pas p Taiteraent indiquée. Nous aurons tout à l'iieure à déterminer quels sont ceux où on doit la mettre en pratique. Mais ce qu'il y a de certain c'est que, lorsqu'on l'emploie dans des ( favorables, la guérison complète est la règle.

Veut-on quelques chiffres :Got!iLLorn a revu 16 malades com plêtement guéries, Howard Kellï, sur 6S cas a 32 guérisonSh ItByNiER HÛ sm' 36, Hautï.ilN.n 19 sur 23, Mangln sut 35 cas d'infections graves a eu 33 guérisons et 91 sur 132 cas d'il fections légères. Moi-même, J'en ai un cerlaiu nombre qns J'ai vus et revus. Vincent parle de 80 guérisons durables, RodiI' tiUEï dans sa thèse de 1895 rapporte 27 cas de Tuffibb aveÇ 20 guérisons persistantes, et Moaelt sur les 34 cas de CnAPOtl a retrouvé 19 femmes déHnitivement guéries.

Ce sont là des chiffres éloquents, surtout si l'on son( celle opération, tout en ne faisant courir aui malades que des; risques très faibles, n'empêche pas plus tard, en cas de r. dive, de recourir à l'hystérectomie vaginale, ou à la laporotoroie, opérations complémentaires qui ont été asseï se

COLPOTOUIE 161

nécessitées par la persisUiuce des accidents, et qui d'ailleurs sont en général Facililées et rendues moins graves par l'amélioration locale que l'incision du cul-de-sac a généralement produite. En sorte que. si cette opération a guéri très souvent des malades graTemeut atteintes, elle semble ne leur avoir nui que très rarement.

Elle présente sur les autres opérations ut en particulier sur l'hystérectomie un dernier avantage. C'est une opération conservatrice et les grossesses survenues après elle sont loin d'être rares, Mjimji.n seul en a recueilli 29. et j'en ai un cas personnel.

Voilil donc une opération simple, bénigne et eflicace que l'on peut opposer à une affection aussi grave que le sont d'ordinaire les suppurations pelviennes. Comment donc se fait-il qu'elle soit à ce point méconnue, qu'elle ait des adversaires et que l'accord ne se soit pas fait sur elle, parmi les chirurgiens, unanime et définitif.

Cela lient d'abord h ce que tes opérations plus radicales ont donné de si merveilleux résultats que la plupart des chirurgiens ont une tendance bien naturelle à étendre leurs indications plutôt qu'à les restreindre. Cela tient ensuite à ce que l'incision du cul-de-sac postérieur a donné bien souvent lieu à des fistules et à des récidives qui ont rebuté et découragé les opérateurs qui avaient eu recours à elle. Ces (istules et ces récidives sont, en effet, assez communes, lorsqu'on tenta de Kuérir par la simple incision des lésions qui sont justiciables d'une opération plus complète.

C'est' qu'en effet la simple incision vaginale ne peut avoir la prétention de tout guérir. Il y a bien des cas dans lesquels la seule ûvacualion du pus ne surfit pas et lorsqu'on se trouve en présence de lésions anciennes des annexes avec altérations profondes des pai'ois, adhérences épaisses, parfois infiltrées de pus, collections multiples, développées jusque dans l'ovaire, poches à parois rigides et dans l'impossibilité de s'affaisser et de revenir sur eiles-mémes, toutes lésions qui sont en somme

aex fréquentes, il est bien certain qu'il vaudra mieuï faire

162 cuiiirnciE uks annexes de l ltf.rl's

une extirpation complète, qui seule pourra conduire à la gué

De méine, lorsque les lésions sont haut situées, tr^s éloignées du cul-de-sac vaginal, inaccessibles par cette voie peine d'accidents opératoires sérieux et de blessures des organes voisins, lorsqu'elles sont bilatérales, comme il arrive souvent dans tes cas de salpingites doubles étendues de la corne utérine à la paroi pelvienne, vers le détroit supérieur, lonqu'enlin, ce qui est également fréquent, on aura un doute quelconque sur la nature exacte des lésions que Ton constate, it faudra, de parti pris, renoncer à l'incision simple, qui linirait dans ce cas par avoir plus d'inconvénients que d'avantages. En revanche, et la plupart des chirurgiens sont aujourd'hui I d'accord sur ce point, il est des cas où elle est nettement indlf quée. Ce sont les collections ba» située» faisant saillie dans le- \ cul-de-sac postérieur ou tout au moins situées non loin de ss I paroi. Ce sont surtout les collections aign>'». Celles-ci, qui sonf de véritables abcès chauds du tissu cellulaire lorsqu'elles sont sitnées dans la gaine hypogastrique, doivent f tre traitées comme des abcès chauds ordinaires qu'un coup de bistouri suffit à guérir. Lorsque ces collections aiguës sont situées dans la li-ompe. ce qu'il est d'ailleurs très difQcile de déterminer exactement, ce sont des abcès chauds de la trompe, développés rapidement. et qui ne s'accompagnent pas de lésions bien profondes de cet organe. Dans ces conditions, ils auront de très grandes chances de guérir par la simple ouverture. D'autre part, les lésions récentes sont en général très virulentes. Or, si elles sont nnilatérales, ce qui contre-indique absolument, à moins de phénomènes menai^ants. l'Iiyslérectomie vaginale, il ne reste pour les opérer que la laparotomie qui devient dangereuse, du fait mSme de la virulence de la collection. 11 vaut donc beauc<'iup mieux, dans ces cas, ouvrir la collection par en bas, quitte à pratiquer ultérieurement par la laparotomie l'extirpation unilat<3rale des annexes, si par hasard l'incision simple n'a pas Bufli k amener la guérison.

" 'incision vaginale est également indiquée dans les pouufei aigui/g qui peuvent compliquer les lésions chroniques. Sans

i:(H.P0T0MiK I6S

' âôuUf celles-ci sont souvent justiciables de l'hysléreclomie vaginale îmmédialc, qui n'entraîne que de très TaibteB chances d'infeclion péritouéale, maia cette opération peut être excessive quand les lésions sont unilatérales. Une incision de la collection suppurée fait tomber la lièvre, permet it la malade de se reinonteret de supporter pins facilement ensuite une opération radicale si elle parait nécessaire, et les cas ne sont pas rares où elle sera inutile, l'incision simple ayant suffi à guérir tous les accidents.

Je ne crois pas cependant, à l'inverse de la plupart des auteurs et eu pat-ticulier de Legueu, de Richblot, que cette règle doive être appliquée aux suppurations aiguës et diffuses qui suivent VinffCtioH puerpérale, sous le prétexte que la friabilité de l'utérus reud, dans ces conditions, l'hystérectomie vaginale impraticable.

Uestcerlaio que, si l'hystérectomie peut Être faite, il faut la taire. C'est l'utérus qui est infecté dans toute son épaisseur, il y a presque toiyours des poches multiples, et il faut un largedrainage. L'hystérectomie seule permet de supprimer le foyer utérin, d'ouvrir toutes les poches et de drainer au maximum. Or, et je l'affirme pour l'avoir faite plusieurs fois dans ces conditions, l'hystérectomie vaginale, malgré la friabilité de l'utérus, est parfaitement exécutable. Mais il faut, pour Ekbaisser l'utérus, renoncer h se servir de pinces à griffes. De larges pinces à plateaux, comme les pinces à kystes de Nblaton, permettront de faire sur le tissu utérin des prises puissantes e( di^ mener à bien l'opération. Je suis convaincu qne dans ces cas redoutables et souvent désespérés, cette opération radicale au l'a des chances beaucoup plus sérieuses que la simple colpotamil^ de rendre il la vie des malades perdues sans retour.

En résumé, et c'est par là que je terminerai cette discussion déjà trop longue, l'incision vaginale est une excellente opération et qui donne très souvent des guérisons radicales et définitives quand on l'applique aux cas pour lesquels elle esl indiquée.

£ia l'emploiera avant toute autre opération dans les suppura-

164 CHlBURGiE DES ANNEXES DE l'uTÉHUS

lions aiguës, abcès pelviens du tissu cellulaire — pour lesquels il coDslilue même une opération exclusive, — ■ collections' enkystées de la cavité de Douglas ou de la trompe faisant saillie dans le cul-de-sac postérieur ou facilement accessibles parce cul-de-sac, surtout lorsque ces collections sont uniques. On l'emploiera enfin dans les suppurations aiguës venant com^ pliquer une affection chronique et qui répondent aux conditions anatoraiques que je viens de résumer.

Les suppurations pelviennes ont été aliordi^es par d'autri?s voies. La vote tjvrée, employée par Wiedow, qui avait déjà conseillé l'incision vaginale en deux temps me semble détestable,

J'en dirai autant de la périnëolomie verticale de IIrgah tl Sangeh, qui vont chercher la collection à travers la fosse ischiorectale et le relevcur de l'anus, et de lu périnëolomie Irataversale de Zucsebsa.vdl, qui incise le périuiie d'un ischion à l'autre et pént^tre dans le cul-de-sac de Douglas en dédoublaul^ sur toute sa hauteur la cloison recto-vaginale. Ces divers procédés me paraissent compliquer et aggraver bien iuutileBtein une opération simple et bénigne.

Dans quelques cas exceptionnels, le pus peut se dirigeÇ vers la paroi abdominale, au niveau de laquelle une simple incision poun'a l'évacuer. On peut même aller le cherchei assez profondément dans le bassin en décollaut le périloîne d( la fosse iliaque par une incision de 8 à 10 centimètres sitnét un peu au-dessus de l'arcade crurale et assez analogue à l'iii'^— cision que l'on fait pour la ligature des vaisseaux îliaquesî C'est cette opération, dont les indications me paraissent asseï rares, que Pozzi a baptisée du nom peut-être un peu ambitieux de taparolomie sowt-péritonéale. Cela ressemble beaucoup à l'ancienne incision du phlegmon de la fosse iliaque, Poizi déclare d'ailleurs lui-mâme que cette opération, qu'il a décrite alors qu'on connaissait mal la disposition des abc^s tubaires^ et qui avait pour but d'ouvrir des collections asseï profondes, sans intéresser le péritoine, n'a plus que des indications tout & fait exceptionnelles, depuis que nous savons que les aboËS tubaires sont énucléables et qu'il vaut mieux, lorsqu'on Opéra

^^^V SALI'L\ÛECT|]UIE VAGLNALE tt^

par voie Laule, les extirper complèfement que se Ijomer à les