I- le kysl

.'embarrasser d'un aspirateur, là

sur le kyste, à travera la paroi abdominale, de chaque côté de l'Iaci' sion suflisaDt parFaitement à fiiiri> écouler te liquide. On peut aussi,»

l'on n'a pas de trocarl sous la main, ou si le liquide esl trop épais el coulv mal, êventrer le kyste d'un coup i' bistouri en éversant les lèvres de l'iucision bors de la plaie, et vider ainsi le kyste presque instantauémenl. Cflttf fai.on de faire a un grand incont^ nient, celui d'inonder de liquide b malade, le champ opératoire, l'opérateur et jusqu'au parquet de la salit d'opérations. Eu outre, malgré le soio qu'on doit avoir pris de protéger et if c des compresses l'espact

Fig. l-li.

t D, pinces â, kj^lu ilr

LtTuN, rondo ou ovaln.

ÛVABIOTOUIB 357

qui sépare le kyste de la paroi, une certaine quantité de liquide peut couler dans le ventre. Si c'est du liquide ordinaire aseptique, cela n'a. en réalité, aucun inconvénient, maiii si le contenu du kyste est suppuré, cela en a. évidemment beaucoup.

11 est vrai que bien souvent, surtout dans ce dernier cas, la paroi kystique est friable, et que, dès qu'on la ponctionne, elle se déchire et quelques précautions qu'on prenne, laisse couler du liquide qui s'iniiltre entre le kyste etla paroi. Si bien qu'en ponctionnant pour éviter cet accident, on ne fait quelquefois que le rendre plus redonlalile.

Quoiqu'il ensoil, il est plus régulier, et, en somme, meilleur de ponctionner le kyste, avec un gros trocart. II faut avoir grand soin, dès que la paroi kystiipie commence à se relflchei-, de la saisir avec une pince de Kocqbr, de chaque cùlé du point où pénètre le trocart, de façon à éviter que celui-ci ne s'écbappe. Puis, dËs que la paroi se plisse, il faut la saisir avec une de ces pinces à kystes à mors Wges, qui sont extrêmement précieuses (fig. 175, 176).

Lorsque que le kyste est vidé et qu'où enlève le trocart, on oblitère la perforation avec une pince semblable. Un gros kyste vidé n'est plus constitué que par une poche llasque, souple et qui passe avec la plus grande facilité par une incision, même petite. On l'attire ainsi entièrement au dehors, le pédicule suit et on le lie solidement. Dans les cas favorables cette opération peut être conduite d'un bout à l'autre sans qu'il y ait besoin de mettre la main dans la cavité abdominale. On fait presque une opération eitra-péritonéale, ce qui n'est pas sans importance au point de vue de sa bénignité.

Telle est l'opération pour ainsi dire idéale. Mais elle est loin d'Stre toujours aussi simple et les principales difllculLés qu'elle peut présenter lui viennent des adhérences souvent très Étendues et très intimes que la poche kystique contracte avec les «rganes voisins.

Ces adhérences doivent être détachées avec beaucoup de soin et en même temps beaucoup de douceur. Pour y parvenir, le iUeur instrument est le doigt, qui apprécie la souplesse, la

^wUeur

ClliaunGlE DES ANNEXES DE L CTEKDS

résistance des tissus, qui s'insinue dans les plans de clivage et qnî, aidé de l'œil, parvient souvent, pour peu que le chirurgien ait quelque adresse et quelque expérience, <\ séparer et â isoler la pouhe kystique des organes auxquels elle paraissait absolument unie.

es adhérences récentes sont, en général, très faciles 1 détraire et à leur niveau la séparation des organes maKbe

Kyslo df

ordinairement à souhait. Il n'en est pasde mémedes adhérences anciennes, souvent épaisses et résistantes. Il faut alors, surtout

liveau de l'intestin, beaucoup d'utlenliou et de prudence. La paroi intestinale est souvent beaucoup moins résistaule et moins solide que les adhérences. Si donc on tire un pea sur elle, c'est la pai-oi qui cédera. C'est un accident dont il tout pas s'elTrayer outre mesure, mais qu'il Taul cependant s'efforcer d'éviter. Parfois on s'aperçoit d'un commoncemeat de déchirure de la paroi intestinale à l'aspect des fibres m laires lisses qui se détachent de la muqueuse, et permettent

iîde reconnaître l'accident avant qu'il se soit produit. Quoi

OVAIIIOTOMIF, 359

^ qu'il en soit, si l'on vient à ouvrir l'intestin on fermera l'ouverture par une suture à la saie ou au cdlgut IJn.

Mieux vaut, lorsque les adlicrences paraissent solides, éviter de tirer sur elles au risque d'ouvrir Tinteslin. On peut alors avec des ciseaux disséquer la paroi kystique et l'exciser soit en passant dans son Épaisseur, soit, si elle est mince, en la laissant tout entière adhérente à l'intestin avec lequel on l'abandonne.

s le pôle inférieur, à la rechercliB d cule, pour l'attaquer en prcmior lieu et faire ensuite basculer te

II est bien entendu que, si cette paroi Était végétante, il faudrait l'enlever à tout prix plutôt que de laisser dans le ventre cette graine de récidive.

Parfois, lorsque les adhérences à la paroi abdominale sont très intimes, on est conduit à enlever avec le kyste le péritoine pariétal et raSme l'aponévrose qui le double.

Quelquefois le pôle supérieur du kyste est le seul qui présente des adhérences, avec l'épiploon ou le côlon, par exemple (fig. 177). Le pôle inférieur, vers le pédicule, est au contraire

3C0 CHIBUnCIE DES ANNEXES DU l'iTTÉIIUS

tibre. Dans ces conditions, il Titut, si possible, s'alLaquerd'd^ à la parliP inférieure libre et sectionner le pédicule (flg. HBl, On décorlic^ue alors le kyste de bas en haut, des parties libres vers les parties adbLrentes L opération est en général readne beaucoup plus simple le clivage se fait pour ainsi dire binl seul, et I on est étonné de la facilité ivec laquelle se s^piirc un kyste dont les adhérences paraissaient IrÈs solides Iob-

Mar upiidi aL on d im kj II inettijpable.

qu'on s'attnquait à elles par la partie supérieure de la tumeur. I Il peut Lependant être impossible de leparer la paroi kjsU- [ que des trganes auitineh elle est soudée. 11 restu alors une | ressourue qui pour n être qu un pis aller, peut t mettre de sau\er des malades qui sans elle, mourraieul I inévilablement. C'est la marsupialisation de la poche. La pocht I ouverte et vidée de son contenu est réséquée en partie, M I niveau de sa face antérieure et ses parois sont fixées aux lèvnsl périlonéales de la partie inférieure de la plaie. De celle fnçool l'intérieur de la poche communique avec le dehors (fig. 1"9). T

On la tamponne. Elle diminue peu à peu sous l'influence di la poussée des organes abdominaux ; elle bourgeoiuie|a

et se comble au bout d'un cerlaia temps. Malgré les cbances d'infection et les longueurs d'une suppuralioii chronicpie la guérisou survient souvent par cette rai;on de procéder, qu'il ne faut pas, faute de mieux, hésiter à mettre en pratique.

En dehors de ces difficultés, dues aux adhérences, on peut en rencontrer d'autres causées par certaines dispositions particulières et dans le détail desquelles il m'est impossible d'en- Irer.

On trouve quelquefois des kystes enclavés dans le bassin et qu'il est assez difficile d'en extraire. La ponction rend ici de grands services, mais elle peut être difficile à faire convenablement à cause de la profondeur du kyste.

Parfois le kyste est très difficile à pêdiculiser ou plutôt le pédicule, eittrêmement court, est constitué par le ligament large tout entier. On peut alors effondrer le ligament large et sectionner en deus tronçons liés séparément, le pédicule des vaisseauï utero- ovarien s, en dehors, et le pédicule qui se fixe sur lu corne utérine, en dedans. La trompe, dans ces conditions, est enlevée avec le kyste. On a parfois avantage à faire la manœuvre inverse, et lorsque le kyste se pcdiculise mal, à couper la trompe et le ligament utéro-ovarien à leur insertion sur la corne utérine, puis à basculer le kyste en dehors et à couper secondairement, de bas en haut, les vaisseaux utéroovariens.

Dans toutes ces manœuvres, il est très utile d'aller saisir le fond de l'utérus avec une pince, et de l'attirer vers le hauL On soulève ainsi, en même temps, l'insertion profonde du kyste.

Enfin certains kystes, en général d'un volume moyen, inclus dans le ligament large peuvent présenter, dans leur ablation, des difBcultês exceptionnelles. Ils remplissent d'un cOté le fond du petit bassin, ils sont sans pédicule, ils adhèrent à l'utérus, sont immobilisables et ne se laissent pas attirer vers le haut.

U faut alors inciser ou déchirer le péritoine qui les recouvre et qui fait partie du ligament large, et les isoler rapidement des organes qui les entourent. Ici il n'y a point d'adhérences séreuses, puisque le kyste est hors de la cavité péritonéale,

ces ■

iiiintmaiB drs a-ikesba bc l crues iclio- L'opËrulion pennit de constater igmH s'aâssaA

•f U'ouve en présence de celle denti^re

iveiit demeurer les m6ines pendant on te^pa fort

piidiculiïs (L.i

Fig. 188.

uvec Juuv putiU hjste lAuiG-L&ciuvE et Leut'Ei

long, cur le fibrome mel des années il grossir. Mais l'on peut voir tout h coup la tumeur augmenter de volume et une ascite . se développer. II y il bien des chances alors pour que le fibrome , soit en train de se transformer en tumeur maligne et d'évor luer en fibro-sarcome. L'ascite a cependant été observée dans f le fibrome pur, mais sa présence ne peut guère (ju'induire en ^ erreur, car elle accompagne bien plus communément les lu-

OVAHIOTOMIE 363

est venu grelTer des bourgeons sur l'utérus. 11 est alors prudent de le sacrifier.

Ce sont lii des cas qui ne sont pas trùs rares. Qu^nu, Paucbkt en ont publiù des observations, et R<k f!;oN ' a fait tout récemment paraître une thèse sur ee sujet.

Quand les lésions sont doubles et pour peu qu'elles soient compliquées, pour peu surtout que le développement des tamenrs se fasse vers le ligament large, l'hémtsection utérine Tacililera comme toujours beaucoup la besogne. Dans les cas simples, tous les procédéâ sont bons.

Je n'ai rien ^ dire sur les accidents et les complication» de l'ovariotomie. Ce sont ceux de toutes les interventions abdominales. Ce sont avant tout des accidents d'infection piîrilonéale, aujourd'hui tout à fait exceptionnels et d'autant plus rares que la maladie a été traitée plus près du début de son affection.

Une complication relativement fréquente est Vocchiàon intestinale. Adenot et Legueu invoquent pour l'expliquer un mécanisme un peu particulier et qui semble démontré par leurs observations : une coudure se produit au niveau de l'extiémité gauche du côlon Iransverse, qui tombe brusquement lors de la suppression brusque du kyste qui le soutenait. La traction du ligament coliijue sous-costal gauche agit sur l'angle du côlon et suffit à produire l'occlusion. Cette notion est très mportnnte et si, après une ovariotomïe, des phénomènes d'occlusion font leur apparition, il n'y a aucune hésitation à avoir. Il faut rouvrir le ventre, aller voir au niveau du pédicule et du petit bassin, où il peut toujours y avoir quelque chose, et si l'on ne trouve rien, aller immédiatement examiner l'angle gauche du côlon transverse.

L'ovariotomie, autrefois si meurtrière, est une des opérations abdominales qui donnent les meilleurs résultats. Dans les cas simples on pent dire que la mortalité est à peu prés nulle,

. Élude sur l'hyatiirectoniie abdominale appliquée t rai lo ment de kystes et des Innieurs salidos da l'ovaire. Tliâsa4

CHIRURGIE r

DE L UTEHL'S

mais comme les cas ne sont pas loujonrs simples, comme If]^ a des kystes tordus, iuclus, adht^reoLs, suppures, comme il ji des cas mauvais, et rafime très mauvais, je pense que la mortalité globale de celte opération, comme celle des autres interventions sur les annexes, peut être actuellement éralnét à 5 p. lOQ ou à peu prÈs.

Les accidents éloignés sont en général nuls, si un îles ovaires a été laissé en place. Si les deux ovaires ont i<ê sacrifiés, comme il arrive souvent, le second i quelque peu kystique, il peut y avoir quelques troubles, poussées congeslives, LoufTées de chaleur, phénomènes psychiques qui incommodent plus ou moins les malades, et qu'un traJl«ment opotliérapique bien conduit peut d'ailleurs souvent aU*- Duer dans de grandes propoclions.

Mais, nous l'avons vu, il faut toujours songer à la nfeWt«, qui n'est pas très rare, soit sur l'autre ovaire, où il ne s'a^t' pas en réalité d'une récidive, mais bien du développeraeol d'une nouvelle tumeur sous l'influence qni avait fait se Mftlopper la première, soit à distance, en un point où s'étaient grelTées les végétations êpithéliales du kyste. Conire ces réddives il n'y a à peu près rien à Faire, et j'ai personnellement assisté à la fin lamentable d'une jeune femme opérée d'uD kyste uuiloculaire très simple contenant 19 litres de liquide. Il y ai h peine quelques adhérences dans la région épigastrique. Quelques mois après j'assistai au développement au niveau du point où sii^geait cette adhérence d'un cancer qui infiltrait la paroi, Teslomac et le foie, et qu'une opération très étendue ne put ni guérir, ni mfime retarder dans sa marclie.