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340 r.ninuRoiE des annexes de LTITEIII'S

sont pas rares chei lesquelles on voit se dêveloiiper nnegros' sesse au cours de l'cToluLioD d'uo kyste de l'ovaire. On a prend les difficultés qu'il peut y avoir de ce fait, dans le diagnostic de l'afTection, et aussi les accidents qui penveai venir compliquer l'accouchement.

L'accroissement du kyste étant constant, les phénomènes s'aggravent bientôt et les comprMstons diverses font leur apparition. Quand ia tumeur est encore pelvienne, c'est le recliim, c'est k vessie, ce sont les uretères qui sont comprimés. De là des phénomènes de constipation opiniiltre, quciquerois mime d'occinsion intestinale véritable, de la rétention d'urine parrois de l'incontinence lorsque la vessie, complètement aj)Il' tie, ne peut plus contenir de liquide, des troubles rénanj l'albuminurie, parfois même des accidents urémiques, Tuas ces malaises, toutes ces douleurs, toutes ces complications ue lardent pas à compromettre la sauté générale.

Lorsque la tumeur envahit le ventre et s'y développe, la co pression de l'intestin, de l'estomac, des gros vaisseaux, aggn «ncore la situation : les troubles cardiaques sont rrêqueslscl peuvent aller jusqu'à l'asystolie. Us s'expliquent suTAsammeal par la compression des gros vaisseaux, la gène circulatoîrei l'augmentation de la tension abdominale, l'albuminurie, etc..

Dès cette époque, et même avant, l'état général s'altère gravement, ia malade maigrit, sa figure se tire et se creuse. ~" prend ce faciès ovarien un peu spécial et sur lequel les ani auteurs insistaient tant: l'appétit disparaît, la pâleur des téguments s'accentue, la poitrine et les membres se décbarnesl' pendant que le ventre augmente de plus en plus de volume, et la malade finit par succomber aux progrès Je la cacbtxiCi sans même qu'il y ait besoin, pour l'emporter, d'une complit:alion quelconque.

Celles-ci sont pourtant nombreuses; du cûté du kyste, la rupture, la torsion du pédicule, l'infection, du côté des poO' mons, la pleurésie, la tuherculos': , du côté du cœur et dus vaisseaux, Viityslolie complète, la syncope, la pKlébite, Vemb» lie. Si bien que, somme toute, le kyste de l'ovaire, après MOM évolution plus ou moins rapide, conduit invariablement à Ik

KÏSTES DE L OVAIRE 341

mort. Sans donleoD cite quelques exemples ofi la maladie a dur^ de loDgues années pendant lesquelles l'état génûrul est resté à peu près satisfaisant. Mais ordinairement, dès que le kj'slp commence k troublel* la santé générale, on peut dire que la malade n'a que très peu de chances de vivre au delà de deux ou trois ans.

A la période d'état, lorsque le kyste est volumineux, les divers signes fonctionnels que je viens d'éuumérer suffisent parrois à imposer le diagnostic. Mais c'est au début que celuici doit être fait, et dans ces conditions, ce sont les signet phyiiques seuls, ceux qui sont tirés de l'examen attentif de la malade, qui permettront de reconnaître la nature exacte du mal.

Les signes fournis par In vue ne sont appréciables que lorsque le kyste a acquis un volume suffisant pour augmenter sensiblement les dimensions de l'abdomen. Lorsqu'il est très gros, il peut quelquefois être reconnu à la simple inspection Le ventre est moins aplati que dans t'ascite, l'ombilic est normal ou déplissé, mais n'est point saillant comme lorsque la cavité abdominale est remplie de liquide. Enfin le ventre est souvent moins régulier, le maximum du goiillemeol peut siéger dans un des côtés, en dehors de la ligne médiane, et les irrégularités du kyste, lorsque la paroi es) très amincie, comme il arrive souvent, peuvent apparaître au travers.

V^palpation permet de reconnaître la tumeur et d'apprécier sa forme, son volume, les bosselures formées par ses loges multiples, sa situation exacte par rapport à la ligne médiane, -sa mobilité, sa consistance. Le kyste est souvent rénitent, -surtout lorsque les loges ne sont pas trop considérables, et que les parois sont épaisses. Il peut être tout à fait fluctuant en cas de grandes poches ou de poche unique, et, si ses parois sont très minces, il peut être quelquefois fort difllcile de distinguer la fluctuation d'un kyste ovarique de celle d'une ascite simple.

Laperciu'Sioji, par l'étude de la malité abdominale, donne des irenseigneraenls précieux. Il est, en effet, de règle que le kyste. liés qu'il est volumineux, vienne se mettre au contact de la {luroi abdominale, repoussant les inlesUns dans les lianes. La

Ilt CSniTBGIE DES AX7<'KSE:i DU L'UTÉnOS

tve. DsBsccscondtlioas, il faut, si possible, s'a i ta i^er d'abord b partie inférieure libre, et sectionner le pédicule (tig. 1~8). ■ «lécoTtiqBe alors le kjsie de bas en hniit. des parties litres nnles parties «dbéreDtes. L'opération est en général rendue fciriToap plas sinpte; te cliToge se fnjt pour ainsi dire tout seal, et r««i.cst ét»nné de la facilitt- avec laquelle se sépare ■n kyste doai les aJltérences paraissaient très solides lors-

^^K^ on s'attaquait àelles par la partie supérieure de lu tumeur. ^^ Il peut cependant èlre impossible de séparer la paroi kj-slique des organes auxquels elle est soudée. Il reste alors une ressource qui, pour n'être qu'un pis-aller, peut encore permettre de sauver des malades qui, sans elle, mourraient I inévitablement. C'est la marm/u'alUation de la poche. La poche ouverte et vidée de son contenu est réséquée en partie, au niveau de sa face antérieure et ses parois sont flxées aux lèvre» péritonéales de la partie inférieure de la plaie. De cette façon l'intérieur de la poche communique avec le dehors (%. (79). On la tamponne. Elle diminue peu à peu sous l'iulluence de la poussée des organes abdominaux ; elle bourgeonne, suppure

Maràupiali^lion d*un kysto inextirpable.

kvstë:> de l ovaire 343

Région occupée par te kyste, région sus-pubieEne et ombilicale, est donc maie. La sonorité se perçoit dans les IIeldcs, aloi-s que dans t'ascile, au contraire, la matité siège dans les flancs, la région ombilicale restant sonore et porrois lympanique. De plus, les zones de malité et de sonorité ne changent pas, comme dans l'asuile, avec les mouvements de la malade. Ce sont là des caractères distiuctifs de la plus haute importance. Hais ils peuvent perdre de leur valeur dans les cas assez fréquents où les kystes ovariques, et en parlicuUer les kystes végétants, s'accompagnent d'un certain degré d'ascite. 11 faut songer à ces cas, pour ne pas commettre d'erreur.

Mais c'est le toucher bimanuel qui, comme dans toutes les affections pelviennes de la femme, donne les renseignements les plus précieux. Il permet d'apprécier le volume, la mobilité, la forme de la tumeur et surtout, fait capital au point de vue du diagnostic, sa situation par rapport à l'utérus. En règle générale, une tumeur volumineuse, un peu latérale, repoussant l'utérus du calé opposé, et indépendante de cet utérus, est un kyste de l'ovaire. Il faut donc s'appliquer à rechercher avec la main sus-pubienne le fond de l'utérus, à délimiter celui-ci, à le mobiliser, à se rendre compte, en un mot, de ses rapports exacts avec la tumeur. Souvent on sent l'utérus abaissé, dévié, à droite, par exemple, dans le cas de kyste siégeant à gauche,mais mobilisable en avant du kyste pendant que celui-ci, immobile ou, au contraire, mobilisable de son côté, remplit le cul-de-sac postéro-latéral gauche.

Cette indépendance de la tumeur et de l'utérus est le signe capital qu'il faut chercher et qui permet, lorsqu'on peut l'établir, d'éviter l'erreur souvent commise et qui fait confondre un kyste de l'ovaire avec un fibrome volumiaeui.

Mais il n'est pas toujours possible de s'en rendre comple, et dans bien des cas, surtout lorsque le kyste est irrégulier, bosselé et enclavé dans le bassin, l'utérus peut disparaître et faire, pour ainsi dire, corps avec lui.

Il peut d'ailleurs y avoir entre les deux des adhérenci pathologiques et la mobilisation du kyste peut entraîner l'u rus, cause d'erreur difficile à éviter. Bans ce cas, l'appréciati

m CIlIDL'ilUlE DES ANNEXES DE I. L'TÉRl'S

Uu Tolume, de la direclion, de la situalioa de l'ulérui par l'hyslérométrie pourra reuJre de grands services.

Ces divers détails s'appliquent surtout aux eus dans lesquels le kyste est assez volumineux. Lorsqu'il est petit, du volume d'une orange, par exemple, les phénomènes sont bleu muins nets, et il est beaucoup plus difficile d'affirmer la nature de li tumeur pelvienne que permet de constater le toucher vagiiiBl.

Tels sont les signes principaux donnés par le loitchtr vaginal; il n'y en a pour ainsi dire aucun de caractéristique et le diagnostic se déduit souvent beaucoup plus de l'ensembli! ia phénomùnes que l'on constate et de leur évolution que de tel ou tel signe fourni par le toucber.

Le loucher rectal peut quelquefois rendre des services — il est en général inutile — ^ part, bien entendu, les cas daoi Usquels il s'agit d'examiner une enfant ou une jt'une fille.

Malgré tout, si les eus faciles ne donnent lieu que très nittnenl à des erreurs de diugnoslie, dans les cas difficiles il n'iin est pas de même, et il est peu d'affections qui aient donné lieu à. autant de méprises et d'erreurs que le kyste de l'ovuire. C'est qu'il en est peu qui, à cause de sou volume, de sa aitilt- IJon et de sa forme, si différents suivant les cas, puisse simaler plus d'alTecliuus disparates.

venons de voir, en étudiant les signes physiques du kyste de l'ovaire, comment on pouvait le distinguer de Vatcile. lorsqu'il est volumineux. Lorsqu'il est petit, il peut être faôlement confondu avec une mlpingiie : même situation latérale, même volume, même forme. Ce n'est guère que par l'étude <lea antécédents, la constatation de la mélrite qui témoigne de l'infection de l'appai'eil génital, la sensibilité beaucoup plus nette de la tumeur salpiugienne, tes poussées fébriles et iuQaoi' matoires, l'absence de mobilité, l'empâtement du uul-de-sat respoudant, qu'on pouira se décider en faveur d'une salpingite.

La longue durée de l'an'ection sanschangementappréciablc, et surtout sans diminution, est, au contraire, en faveur d'un kyste de l'ovaire.

Uats il y a beaucoup d'autres alfections avec lesquelles OB

peut confondre le kyste lie l'ovaire ; lorsqu'il eal petit ou d'un volume moyen, et lors'iu'il est encore inclus dans lit cavité pelvienne, nn peut, en Jehors des annexites, le prendre pour une grossesse extra'Utérine ou une liématacèle, erreur qu'on évitera. si l'on songe à sa possibilité, par Têtude des antécédents, des signes de grossesse ou de rupture tubaire ; pour une rélrofieasiein utérine, ou encore une sim|)le rétroversion, dans lesquelles l'exploration intra-utérine pourra tirer d'embarras. D'ailleurs, dans ce dernier cas, la recherche du fond de l'utérus au-dessus du pubis est négative, alors qu'elle ne doit pas l'être dans le cas de kyste de l'ovaire.

Lorsfjue le kyste, toujours pelvien, est inclus dans le ligament large, il peut Ctre très dil'licile et même impossible, de le distinguer d'un kysle parovarien. L'inclusion dans le ligament large se reconnaît ou se soupçonne à la situation extrêmement basse de la tumeur. Elle remplit le cul-de-sac latéral du vagin, elle est au niveau du col, ou même un peu au-dessous, et se trouve en général accolée à l'utérus qui en paraît rarement indépendant.

Dans ces cas, si l'on est parvenu à porter le diagnostic de tumeur ou même de kyste du ligament large, il est vraiment bien difCcile de se prononcer entre un kyste de l'ovaire et un kyste parovarien. La ponction lèverait les doute», car le liipiide de ces deux kyste n'e t pa mblabl elui du kyste parovarien étant séreun et non ( lant Ma la ponction ne doit pas être faite. Peut-être p ndant le ky l d l'ovaire est-il moins régulièrement ar nd à au e de s loges multiples. mais U est souvent bien d fl le de e end e omple de ces légères différences.

Loraqoe la tumeur ce ed tep 1 en pou devenir abdominale, les uiïections avec lesquelles il est possible de la confondre, se multiplient singulièrement.

On a confondu, et les meilleurs cliniciens y ont été pris, le kyste de l'ovaire avec toutes les tumeurs abdominales, voire même avec des tumeurs du rein, du foie, de la rate.

Il semble cependant, si la clinique n'était faite pour dérouler toutes les provisions, qu'il soit assez facile, par sa situatioiti|

Ïii6 ses a de di .|ui r doDn dufo lapa hns I

ClimURGlE DEï ANN

; DE 1/ UTERUS

ses allaches iaFËricurea, son développement de bas en haut, de différencier un kyste de l'ovaire d'une tumeur du r |ui remplit la fosse lombaire, qai laisse libre le bassin, qui donne en général Heu à des troubles urinaires, d'une (tu du foie, d'un ki/sle kyiatiqite volumineux qui, lui aussi, occape a partie supérieure de l'abdomen et se développe de haat et bas, d'une tumeur de la rate, dont le sièf^e est l'hypochoodre gaache. C'est l'examen attentif de chaque cas partiuolier qai pourra seul permettre d'éviter des erreurs grossières.

Les tumeurs du mésentère, plus bas situées, souvent aironitiH et mobiles comme les kystes, seront beaucoup plus facilomenl confondues avec eux.. De mfime les kystes hydaciques de (abdomen qui, il est vrai, sont infiniment rares, comparalivemtiil aux kystes ovariens.

Certaines péritonite» enkystées, qui déterminent sur la parai une lone de matité, et*en particulier les pèrilonilet tubertM- Icuses, ont également été confondues avec les kystes de l'ovairt et tout le monde sait que la premi&re guérison de péritoaile tuberculeuse par ta laparotomie est due k une erreur de diafîuostic de Spuscbh Wels, qui croyait opérer un kyste de l'omre.

Une simple rétention d'urine avec distension de la ves»e, qui peut remonter jusqu'à l'ombilic, peut également simuler n kyste de l'ovaire. 11 suffit pour éviter cette erreur de niRtln une sonde dans la vessie. Hais eucore faut-il songer à le faire !

L'utérus gravide peut être pris pour un kyste ovorique. CmI là une erreur dont les conséquences peuvent Être graves, et qu'il faut éviter à tout prix. Il faut pratiquer un examea ti-ës attentif, car, dans certains cas d'hydramnios, il est faôle de se tromper. Si l'on a quelques doutes, il faudra prolonger sou examen et ses reoberches jusqu'à ce qu'on ait entendu les bruits du cœur du fœtus ou senti ses mouvements actifs. Si l'on n'entend rien et qu'on n'ait pas la certitude malërielle que la grossesse n'existe pas, on attendra quelque temps aQiii d'être fixé par l'évolution naturelle des événements. Il est beaucoup moins grave de commettre l'erreur inverse et de prendre un kyste pour une grossesse. Tout le mal se borne à une perte de lemps, et le chirurgien interviendra lorsque la prolougatiMl

KÏSTBS DB L OVAIUE 347

:eLte ps eu do -grossesse l'aura mis sur ]a voie du

^^Bposiic exact.

^^Kersque le kyste de l'ovaire a acquis un certain volame ^^premonle jusque vers l'ombilic, il est une afTection avec ] ïaquellB il peut être assez Facile Je le confondre- C'est le fibrome de l'vlérut. Le tibrome est en général plus médian, pins allongé, il s'accompagne de ménorragies ou même de mélrorragiesTËrilables, qui s'observent rarement dans le kyste où les règles sont, au contraire, assez communément supprimées. L'hystérométrie permet de reconnaître dans le librome BOe augmentation souvent énorme de la cavili^ utérine, qui ne change évidemment pas dans le kyste: c'est là un signe qnî a une valeur presque absolue, mais il est loin d'être constant, et nombreux sont les libromes dans lesquels la saillie' d'un nojau fibromateux dans l'intérieur de l'utérus ou quelque eoudure brusque empêche l'Iiyslérom^tre de pénétrer et concourt à induire le chirui^'ien en erreur. Ce qu'il faut avant toul, c'est se rendre compte de la silitalion respective de la tumeur et de Culérus. Si la tumeur est indépendante, c'est un kyste ; fii l'utérus est englobé dans la tumeur, si surtout il constitue la tumeur elle-même, c'est un fibrome. Celle classification un peu schématique permettra d'éviter bien des erreurs. Mais elle ne suffit pas à les éviter toutes ; car il est certains fibromes pédicules qui sont parfaitement indépendants de l'utérus et qui simulent à s'y méprendi-e un Ityste de l'ovaire. Et d'autre part certains kystes à pédicule court et adhérents à l'utérus peuvent simuler un fibrome. Dans ces conditions l'erreur sera presque fatale, mais sans aucune importance, puisque les deux affections sont justiciables d'un même traitement.

On peut quelquefois pousser un peu plus loin la précision du diagnostic et reconnaître à quelle variété appartient le kyste (jne l'on examine. La régularité parfaite, ou, au contraire les bosselures permettentde distinguer un kyste nniloculaire d'un kyste à plusieurs loges, mais il est plus difficile de se prononcer sur sa nature mucoïde ou dermolde. L'n clinicien aussi consommé que KcEBEHLÉ dédare que la ponction seule peut lever les doutes. Cependant, si, dans un grand nombre de cas.

CiriKCRCfC I»I3 A5:X«XK» M L

CcR tunicnra végéUnti^ ont cependant une alli Aisci imrticulitri; ponr mériter aae description spéciale ■.

Anfttomle pathologiqoc. — Cne partie de ces I vf'K<^liuilo« roVM lit Tonne kystiqiip. Ce »ool les kjstes à vé^élull<jil!i t<nva1ii«santo8iloiitj'ai parlé dans te précédenï chapitre. Ir u'y rL'vioiis pu*.

MuIh II en oBt J'nulres qui, as moins au point de nie mafro^' (■o|i[i|iii>, tic prf^Heuteul pas de rurmaliona kjati^ues; ce sont ili'i tumcuin (-xcl us [vente ni conblituées par deâ végétations |m|iil1iili'i'A. KUi!» ii'acqui&ruiil pas, et de beaucoup, te Tohune ili'?i |ii'i<i'r)ili>iiLes, nt il est rare de leur «oir dépasser la frosiK'iii- il'iiui! ii^lt' il'onriiiii,

lùillii II nn uxiïlc une Irnisi^me vanéié, qu'on rencontre lioaui^^oii|i |ilu« rarement. , L'ovaire a conserré à peu pK-ssa foinx' cl ^nn volume, mais 11 esl comme verraqaeui; c'est nn

|.,i|iiil.-i,,,. -ii|.iiiii ici. D'apri'B la comparaison de P.irros, ■ on

1>' i lii'i 'Viin:'. sub!»Uuce visqueuse et saupondré ensuile

l ' '' ■ ■ i.iiiuiL- n»i turmenl ces tumeurs présentent une lAii I iii< \.ii i.iliiliii' daii» leurs dimensions, leur aspect et leur ih ['" 'iixii I ' ■ luii's Etonl Iranspurenles et gélatiai formes, ou

nu .i>iili.iLi M'i'!' ou rougoâ, churnues, arrondies comme

K'K funi^uMilôs, héi'IsflAcs de petites papilles trrégulières i; ctMininii puiiillomoï. Elles sont sessiles ou pédiculées, K ou «gglcm^riics eu ^^'^^^^^ masses bourgeonnantes, RinEVllieloun^es, en forme de choux-ileurs, ou au contraire, i tovqu'ellcs sont pctiles et serrL^'s, disposées en plaques presl qui' lisses et d'nspecl volvétique. Elles peuvent recouvrir tom- I plftlcnKïUt la lumcur, déborder même ses limites et empiéter I lur les urganes voisins, tmr le péritoine qui recouvre l'utéruâ l M les parois polviennes (llg. ISl)]. Elles se soudent ainsi, dis- L.>£nilnuut, semant et grelTunl pour ainsi dire des végétations

KYSTES DE l'oVAIHE Si')

tromper. On se trouve en présence d'accidents pûrilonÉaux plus ou moins graves, et la laparotomie seule permettra de se prononcer.

Il en est de mftnie pour la torsion du pédicule. Lorsrpie la malade ou le médecin connaissent l'eidstence du kyste, et que tout à coup apparaît une douleur subite suivie d'accidents péritoni^aiix, il faut immédiatement penser à la torsion, d'autant plus qu'elle n'est pas rare. Oe plus, au lieu de s'affaisser et de disparaJtre comme dans la rupture, la tumeur se congestionne, se tend et s'immobilise. On pourrait marne, d'aprts MouLs '. entendre, au niveau du pédicule, un souftle systoJique et au niveau de la tumeur un battement accompagnant également la systole.

Mais si l'esistence du kyste n'est pas connue, le diagnostic sera beaucoup plus épineux, La douleur, les vomissements, le ballonnement du ventre feront songer à une occlusion intestinale, un Tolvulus, une perforation gastrique, une péritonite. Seule la constatation d'une tumeur présentant les caractères d'nn kyste ovarique, d'ailleurs fort difficiles à apprécier dans ces conditions, pourra dans quelques cas permettre de porter un diagnostic enact, et je l'ai fait dans un cas qu'une opéralion immédiate m'a permis de guérir.

Uinfeclion et la siippuralion du kyste s'accompagnent d'une élÉvatiou de température qui peut ne pas âtre très accentuée, mais qui est constante, tenace. En mt^me temps l'état général s altère et la patiente prend I aspect de-* malades en j roie à 1 infeel on Parfois des poussées plus aiguts qui siciompat^nent de douleurs et dun terUm reteuliasement péiilonéal, viennent aggraseï la situation Parfois aussi a loit en un point de la paroi ahdominale naître une indurat on qui sLtend peu a peu C est !e kjste enflammé qui adlieie à la paroi et qu peut même soutrn en laissant écouler le pus qui le remplit Un p ut encoie voir survenu une péritonite suraiguè qui emporte brusquement la malade a la suite de la

ulu des kv:iles rie l'oviiin.'. TtiL'se di-

CHIHUnaiE DES A?.'NESES DE L UTEHUS

rupture du kyste et de cette inondation purulente inlra-fuMtonéaie. Mais c'est, en somme, l'apparition et k persisUuce de la fièvre, avec l'augmentation de la sensibilité de la tumeur, qai.ctiei une malade atteinte de kyste de l'oToire, pemeltent le reconnaître et parfois d'affirmer la suppuration.

PronoBtîo. — Autrefois le kyste de l'ovaire se terminait presque invaiiaMement par la mort, à la suite d'une descomplicalions que j'ai énumérées plus haut, de la cacheiie otirienne, on de la transformation maligne de la tumeur. Aujouri ce pronostic est cliangë du tout au tout, et l'on ptnt presque dire que tout kyste de l'ovaire reconnu doit se twîr par la gucrison, k conditiun cependant qu'il soit OpW ieï bonne heure. Mais c'est là une condition ahtfr-

Le kyste de l'ovaire est une affeclion qui évolue comme tuu tumeur bénigne, au moins pendant un certain temps ipH

D apparition. Mais il peut, ù un moment quelconque «I sous

e inlluence qu'on ne peut prévoir, changer d'allure et m transformer en une de ces tumeurs végétantes qui s'âtendenl, B grelfent sur les parties voisines, se généralisent et ne peuvent plus Être extirpées en totalité. Or, cette transforjnatîoD hI assez fréquente et se rencontre à peu près dans un quart des is. Il faut donc absolument agir avant l'beui'e où s'accomplit cette métamorphose, et, comme il est impossible de lapréroir, me il est également impossible de prévoir les mulliplei complications qui viennent assombrir le pronostic de tout kyste ovarique, il faut prendre comme règle absolue que tout kyste de l'ovaire doit être opéré aussitôt qu'il est reconnu. L'opération a d'autant plus de chances d'être efticace et radicale qu'elle est plus précoce. Elle est en outre d'autant pitti bénigne <pie le kyste est moins ancien, moins volumineux et moins adhérent aux parties voisines.

L'ovariotomie pratiquée dans de bonnes conditions ne doDDt pour ainsi dire plus de mortalité. C'est une opération idéale — et c'est elle d'ailleurs qui a ouvert la marche dans la voie triomphale où s'est engagée la chirurgie moderne.

KïSTKS DE L (J

^^frlïaîtement. — Tout kyste de l'ovaire doit doac âtre ea levé, — elle plus tôt possible. 11 n'y a pour ainsi dire aucune uontreiadiualioQ à l'ovariotomie, si ce n'esE pour certains kystes végétEuits d'allure Ëvidemuieut maligne et dont on peut afflrmer l'extension aux parties voisines. Encore, pour peu qu'il y aille moindre doute, sera-t-il indiqué de pratiquer une laparotomie exploratrice et d'extirper séance tenante la tumeur, si elle parait extirpable,

L'ige, le mauvais état général ne sont pas des conti-e-indicalions, au contraire, et pour essayer de sauver des malades, le meilleur moyen ne consiste pas à attendre qu'elles soient plus malades encore.

Les complications, torsions, ruptures, suppurations, rendent plus pressante encore l'indication opératoire, et dans ces cas, il faut opérer aussi vite que possible, comme on le fait en chirurgie d'urgence. On perdra quelques malades, sans aucun doute, qui d'ailleurs auraient succombé, mais on en sauvera an iton nombre.

La grossesse elle-même ne change rien à ces règles. Un kysle, surtout s'il est petit et enclavé, peut compromettre le travail et déterminer des accidents mortels, aussi bien pour la mère que pour l'enfant. S'il est volumineux, il peut se rompre, empêcher la grossesse d'arriver à son terme, causer d'autres accidents plus graves encore. Le plus simple est de l'enlever. L'opération, surtout si elle est faite avant le cinquième mois, est très bénigne et il n'est plus aujourd'hui permis de la dif-

Pendant le travail, si un kyste enclavé empêche l'enfant de passer, la conduite la plus simple est la ponction parle vagin. Le kyste s'aplatit, l'enfant passe, et ultérieurement on avise. Mais encore faut-il que le kyste soit accessible, et facilement accessible, et que cette ponction ne soit pas faite aveuglément. On pouvait autrefois conseiller la craniotomie. Aujourd'hui on doit essayer de sauver à la fois la mère et l'enfant. Les cas sont certainement trta rares ofi une symphyse olomie pourrait permettre un accouchement naturel. La conduite la meilleure h tenir est donc encore la laparotomie qui permet d'en-

lever la tumeur, et lie laisser alors l'accauchement se lerinmer naturellement. Si la tumeur enclavée n'est pas enlirpahle, Ih laparotomie permet encore d'estraire l'enfant par l'opénliou céaarienue, et immediatemeut après, dt^s que l'utérus sulnré est reveau sur lui-même, le kyste qu'on peut alors désendiiTer.

Tout kysle de l'ovaire reconnu doit donc être trailê par l'ovariolomin. La ponction aveugle, insuffisante et dangereiue, acceptable autrefois, est aujourd'hui condamnée sansretdUi e,t je n'en veux rien dire. C'est à Vextirpation du kysti! qo'il faut avoir recours.

La première orariotomie fut faite en Amérique, |>ir Mii: DowELL, en 1809, et avec succès. Après quelques opératem's isolés, Atlke commença, en 18iï, une série d'opérations ^Tarmeiil belles pour cette époque. En 1871, il n'arait pas fait moiui de 346 opérations. En Angleterre, malgré quelques opérations de LizAHs en 183i, ce n'est guère qu'en 18i2 que Walsh elCui recommencèrent, puis Bfr, Baker-Brown et enliu Spe^cm Wrli-s. qui, dès 18S8, obtint des succès qui, dans la suite, it multiplièrent.

En Allemagne, l'opération était proscrite. En t'rance, malgré une opéralion de WovEHBOwsKr (1844), il en était de fakaa. N^i.*TO.\, en 1862, la rapporta d'Angleterre, mais les insuccès 11 découragëreut. C'estàKŒBERLË et à Pkan que revient l'honneur de l'avoir victorieuse ment acclimatée en France.

L'antisepsie survint, et aujourd'hui il n'est pas d'opâralion plus universellement pratiquée et sur laquelle se fasse plm complÈlement l'accord de tous les chirurgien.s.

OvABiOTosiiE. — Lorsqu'un kyste de l'ovaire est peu volumineux, on peut songer à l'enlever par la voie vaginale. B.imv l'avait préconisée en 1869, et elle a été récemment reprise et recommandée, en particulier par Segohl, qui a même défenilu l'ablation pai' le vagin, après hystérectomie préalable, des tumeurs annexielies doubles dont le volume n'est pas trop considiirable.

Je ne saurais accepter cette manière de faire, non pasquejc croie utile de conserver l'utérus lors([ue les annexes n'y soni

TFMEfRS VECKTASTES DE L UVAIHS 371

ainsi au contact de l'intesLin au niveau de son bord adhérent. Mais la greffe sur la surrace Litesliualp est beaucoup plus commune. La cavité périlonéale tout entière peut se recouvrir d'un semis de végétations qui naissent et se développent sur l'intestin, l'épiploon, le péritoine pariétal, te foie, et qui vont même se gèniraliser par voie sanguine ou lymphatique dons des organes éloignés.

Tous ces phénom^'nes ne se produisent pas en général sans qu'on voie apparaître \'a»cile. Celle-ci est fréquente. Le liquide qui la constitue est souvent séreux et citrin. parfois rosé ou même rouge, riche en globules sanguins et franchement hémorragique, quelquefois plus ou moins gélatineux. Cette ascile contient beaucoup plus de matériaux fUes que les ascites ordinaires, 100 à 106 gr. par litre, au lieu des 73 à 80 gr., qui, d'après QnÉNU, seraient la moyenne.

Cette ascile, due sans doute à la sécrétion des végétations, est souvent le premier symptôme qui attire l'attention. Elle se reproduit facilement et rapidement après ponction, et cette constante reproduction peut quelfjuefoiB devenir une indicalion opératoire pressante.

Symptâmes et diagnoBtic. — C'est en général l'apparition de l'ascite qui attire l'attention de la malade, car ici, comme Jans la plupart des néoplasmes, même les plus mauvais, les douleurs, au début, sont généralement nulles.

Si l'on vient à palper le ventre, on sent alors souvent, à moins qu'il ne soil trop distendu pur l'aseite, des tumeurs profondes, des irrégularités, qui font seulir leur résistance lorsqu'on déprime brusquement la paroi abdominale en refoulant le liquide pérîtonéal. Si le ventre est au contraire distendu par le liquide, une ponction, en l'évacuant, permettra de recueillir les mi^mes sensations.

Le loucher bimanuel donne les renseignements les plus précieux. Les annexes sont augmentées de volume, souvent des deux cdtés, mais les ligaments lorges sont, en général, plus ou moins envahis, et le doigt sent, de chaque cùté du col, des masses plus ou moins dures, bosselées, irrégulières, ou plus communément

CmilUnGIE DES A>*SEXES DE L UTKHfS

les plus simples qui se puissent voir. L'estirpalion du kyste ut (lcina.nde pas plus de deux mÏDutcs et l'opératioD entière ù peiae une dizaiue.

La malade, étant en position déclive, comme dans tooles les opératioDS pelviennes sons exception, la paroi est incisée sur la ligne blanche Jusqu'au niveau du sommet dukjste.

Fi«. 17i, EitirpalÎDO en bloc d'un kj'ste de l'oviure.

La main plonge alors dans le ventre, passe derrière le kysle (lig. 172), l'attire au deliors, le luxe à travers l'incision et l'on peut ainsi très rapidement, saisissant le pédicule avec une pince (Bg. 173), le sectionner d'un coup de ciseaux. Il ne reste plus qu'à le lier solidement avec un catgut, que j'emploie exclusivement de préférence k la soie, et après, avoir examiné l'autre ovaire, à refermer l'incision, par une suture à un, deux ou trois plans, suivant la laxité de la paroi, et surtout saivoiil les habitudes de cliaque chirurgien.

OVARIOTOMIF.

^^Bersonnellement j*ai coutume d'employer lu suture à Irois ^^Htls, telle que Je l'ai décrite plus liaut (voy. p. 1^4). ^^"Cetle manière de faire est un peu exceptionnelle, et la plupari des chirurgiens ont l'habitude, dès que le kyste est un peu volumineux, de le ponctionner. C est la uonduite qu'il faut tenir

Li' [iL'dicQki est siiisl avec niic- piiico et ti-andiê J'uu coup du

lorsque le volume de la tumeur dépasse sensiblement celui d'une tête d'adulte et qu'elle ne saurait passer par une incisiou qui ne doit pas avoir plus d'une quinzaine de centimètres. Onpeutmème.si le kyi^te. bienque volumineux, est sans adhérences et sans lo^es multiples l'extirper par uue incision plus petite.

Pour y parvenir, dés qu'on aperjoit le kyste, reconnaissable à sou aspect brillant et purfois presque nacré, on le ponctionne avec un gros trocart (lig. lH) muni d'uu long tube de caoutchouc destiné k conduire dans un récipient quelconque le liquide qui va s'écouler. Il n'est pas utile, en général, de

:tlltiri{>llE DES ANNE:!iES DE L UTERITS

Fie. i7i.

L pour ponclioDi