TUMEURS ET NEOPLASMES DE L'OVAIRE

A, TUMEURS VÉGÉTANTES

A côté des kystes de l'ovaire, prennent immédiatement place les tumeurs végétantes. Il n'y a même, au moins au point de vue anatomo-pathologique, aucune ligne de démarcation entre les tumeurs végétantes et les kystes papillaires dont j'ai parlé au chapitre précédent. Les- uns et les autres sont des épithéliomas à marche plus ou moins rapide, à caractère plus ou moins envahissant. Mais il n'y a en réalité aucune différence essentielle de structure..

J60 CHIRUnOlE DES ASXEXES DE L UTSnCS

Ces tumeurs végétantes ont cependaut une allure cUniqa« t assez particulière pour mériter une description spéciale'.

Anatomie pathologlqns. — L'ne partie de cea tumeura

végêtauLes revêt la forme kystique. Ce sont les kystes à végétations envahissantes dont jVi parlé dans le précédent chapitre. Je n'y reviens pas.

Hais il eu est d'autres qui, au moins au point de vue macrDâcopique, ne présentent pas de formations kystiques; ce eo»! des lumeui's exclusivement constituées par des végélalions papillaires. Elles u'acquièreut pas, et de beaucoup, le voloniF des précédentes, et il est rare de leur voir dépasser la griisseur d'une t@te d'enfant.

Entlu il en existe une troisième variété, iju'on rencaulr« beaucoup plus rarement. , L'ovaire a conservé à peu pri'S a forme et son volume, mais il est comme verruqueux ; c'est un pupillome superficiel. D'après la comparaison de PattoN, • OU le dii'ait enduit d'une substance visqueuse et saupoudré ensoitt d'un a^ble sec et fin n.

Les végétations qui forment ces tumeurs présentent an« extrême variabilité dans leurs dimensions, leur aspect et let disposition. Les unes sont transparentes et gela tinif ormes, « au contraire rosées ou rouges, cbarnues, arrondies comme certaines fongosilés, hérissées de petites papilles irréguliires comme certains papillomeâ. Elles sont sessiles ou pédicuiées, isolées ou agglomérées en grosses masses bourgeonnantes, mamelonnées, en forme, de choux-fleurs, ou au contraire, lorsqu'elles sont petites et serrées, disposées en plaques presque lisses et d'aspect velvétique. Elles peuvent recouvrir complètemeut la tumeur, déborder m6me ses limites et empiéter sur les organes voisins, sur le péritoine qui recouvre l'ulénis et les parois pelviennes (lîg. 180). Elles se soudent ainsi, sémiuunt, semant et greffant pour ainsi dire des vcgélatious

TUUKUBS VÉGÉTANTES DB L OVAIDE

secondaires qui, à l'œil nu, ont le même aspect, et au roicroS' cope, la mflme structure.

Celle-ci n'est autre que la structiire de Vépithèiioma. Le slromaconjonctif des végétations, qui, avec quelques vaisseaux, forme leur charpente, est recouvert d'une couche épithélialc

Papillooius des duux

cylindrique ou à cils vibratiles. Celle-ci est régulière ou an contraire Tormée de plusieurs assises de cellules atypiques et polymorphes comme on les ohserve dans tous les cas de dégénéresceace épithéliale. A cSté des végétations, ou trouve des invaginations épilhéliales, des tubes néaformés identiques à cens que l'on rencontre dans les processus uéoplasiques Je même ordre. Sans insister sur tous ces détails histologiques bien étudiés par PFA^Nl!.vsTlEL et qui sont parfaite m eut résumés dans la llièse de Cizenave', il est probable que le développement de

ZSNAVK. Loc. cit.

CHIBtltGIK DES ANNEXES DE I

ce» végétations est au fond le même dans toutes les formes de tumeurs végétantes. Les végétations naissent et proliflrenl sur la surface Interne des kystes. Lorsque les cavités kystiques sont volumineuses, comme dans les grands kystes Je l'oTaire. les végétations s'y développent librement et peuvent atteindre un volume considérable; ce n"est que lorsque la poche it remplie par les végétations que celles-ci, continuant à s'ac-

croître, cri-vcnt la paroi kysliqne et deviennent extérieu C'est ainsi que les grands kystes de l'ovaire prennent l'ûspcd de tumeurs végétantes et acquièrent en même temps un tain cai'acti:re de malignité. Dans les tumeurs peu volumineuses, il en est de même, et il « semble qu'on ne doit pas admettre la prolifération papiilaire d'emblée, même pour le papillomt ' superficiel. Dans ce dernier type l'aspect papiilaire résulte dt la rupture précoce des nombreuses et minuscules cavités vi^ tantes, u

Suivant que les cellules épitbéliales qui recouvrent les végétations ï^'éloignent plus ou moins du type régulier, suivant que leur prolifération est plus ou moins désordonnée, la tumeur, comme il est de rJ'gle dans les processus /jïithéliomatens, est

plus ou moins maligne. Le néoplasme le pins envahissant est en effet ceini qui présente l'épithélium le plus atypique. Les

lumeurs \LgLlantes de I ovaire se Lomporleut comme les autres

l.or«i]ue I epithtimm ijlindnque est à peu près régulier d'aspect et d arrangement la tumeur dont la malignité est moins grande, mente le nom dadénome papiltaire que lui a donné Pf,i\nes«tiel

Lorsque l'épilhêlium prend ie caractère mêla typique, la'ldHlgniliî Je la tumeur augmeute et celle-ci devient Vadéniicarcinome papiUaire, qui n'est autre chose qu'une épithéliomo véritable (lig. 181, 183}.

Quelquefois le tissu conjonclif qui forme le stroma des yégitaliona prend part à la dégénérescence, et l'on rencontre im les vËgélalioQs des parties dont l'aspect rappelle celui du sarcome. Il y a là une nouvelle variété de tumeurs, qui seraieni des adénosai'comesjiainllairei, si tant est qu'il ne faille pas faire des rt-serves formelles sur cette association du sarcome el d» tumeurs épitliélioles.

Presque toutes les tumeurs végétantes sont bilaléralei, «t elles oat une tendance particulière à s'inlllirer dans le lifiament large, peut-dire, comme le pense Gaz^ave, parce que, la moment de leur début, les végétations trouvent moins de résisice du côté du tissu cellulaire du hile ovarien et du ligameul large que du c3[é du tissu ovarien lui-même, beaucoup plus dense.

Quoi qu'il en soit, elles s'étendent plus volontiers dans le petit bassin que vers la cavité abdominale. Elles remplissent leliga.-

;ut large, adhérant plus ou moins aux organes qui y sont contenus, ae fixant au bord utérin qui peut parfois 61m recouvert et raSme envahi par les végétations. Souvent ileil immobilisé comme dans certaines suppurations pelviennes.

Peu à peu les tumeurs végétantes se propagent sur le péritoine qu'elles détruisent. Elles peuvent en même temps gagner e plancher pelvien, par la voie du ligament large. Si les pochw inlra-ligamenteuses , lorsqu'il en existe , restent closes , la tumeur peut rester encore à peu prés encapsulée et énucléabledans le tissu cellulaire du ligament large- Mais si les végétations viennent à crever les poches et se répandent dans le tissu cellulaire en entrant en connexion avec tous les organes qui y sont contenus, avec le rectum, avec les vaisseaux, avec les' os du bassin, on cou'.'oit que l'énucléation de la tumeur puisse devenir impossible. '

Parfois les tumeurs végétantes peuvent s'insinuer dans le mésocàlon iliaque, dans le mésentère lui-même et arriver'

TCMerns végétantes de l ovaire 371

ainsi au contact de l'iutestiii au niveau de son bord adhérent. Mais la grelTe sur la surface intestinale est beaucoup plus commune. La cavité périlonËale tout entière poul se recouvrir d'un semis de végétations qui naissent et se développent surrinteslin.l'épiploon, le péritoine poriélal, lefoie.et qui vont même se généraliser par voie sanguine ou lymphatique dans des organes éloignés.

Tous ces phénomènes ne se produisent pas en général sans qu'on voie apparaître \'a»cile. Celle-ci est fréquente. Le liquide qui la constitue est souvent séreux et uitrin, parfois rosé ou même rouge, riche en globules sanguins et franchement hémorragique, quelquefois plus ou moins géiatineux. Celte ascitc contient beaucoup plus de matériaux lixes que les oscites ordinaires, 100 à 106 gr. par litre, au lieu des 73 à 80 gr.. qui, d'après QuiLnu, seraient la moyenne.

Cette ascile, due sans doute à la sécrétion des végétations, est souvent le premier symptôme qui attire l'alleution. Elle se reproduit facilement et rapidement après ponction, et cette coiislanle reproduction peut quelquefois devenir une indication opéialoire pressante,

Symptâmss et diagnostic. — C'est en général l'apparilion de l'ascile qui attire rallontion île la malade, car ici, comme dans la plupart des néoplasmes, même les plus mauvais, les douleurs, au début, sont géuéralemeut nulles.

Si l'on vient à palper le ventre, on sent alors souvent, à moins qu'il ne soit trop distendu par l'ascîte, des tumeurs profondes, des irrégularités, qui font sentir leur résistance lorsqu'on déprime brusquement la paroi abdominale en refoulant le liquide péritonéal. Si le ventre est au contraire distendu par le liquide, une ponction, en l'évacuant, permettra do recueillir les mêmes sensations.

Le loucher bîmonuel donne les renseignements les plus précieux. Les annexes sont augiAentées de volume, souvent des deux cdtés, mois les ligaments larges sont, en général, plus ou moins envuhis.et le doigt sent, de chaque c<^ té du col, des masses plus ou moins dures, bosselées, irrégulières, ou plus communément

uue infiltrntiou diffuse qui englobe l'utérus et l'inuiiabilise comme la gangue inllammatoire et les poches purulentes des salpingo-ûvariles.

Dans les cas «n peu avaDcés, les masses néoplasiquea sonl faciles à sentir au-dessus du pubis et on peut sans peine apprécier leur volume, leur situation et parfois môme leurs cooneKÎons.

Dans ces conditions, on pourrait facilement confondre la tumeurs végétantes avec des suppurations pelviennes, si la présem;e de Tascite ne venait écarter formellement ce diagnostic Hais dans les tumeurs sans ascite, il est très dimcUe de recoii' naître les deux alTeclions. Ce sont surtout les commémoratib, l'absence de lièvre, de sensibilité, le retentissement sur l'élU gêuÈral, qui permettront d'éiimiaer l'hypothèse d'une suppuration péi-i-utérine. S'il y a de l'ascite, on peut en revanck confondre ces lésions avec celle d'une pêritonile lubcrcutem accompagnée de graves lésions du petit bassin. Ce sont eni des symptômes autres que ceux tirés de l'examen direct du pelit bassin, el au hesoia l'examen cytologique du liquide ascitique retiré par ponction, qui permettront de ne pas {c tromper dans un diagnostic aussi dtfGcile.

On peut, en outre, confondre ces tumeurs avec la plupart iti affections utérines et péri-utérines qui donnent lieu à des m difications anatomiques du contenu pelvien, et discuter dn nouveau ces questions de diagnostic serait répéter ici, presquemot pour mot, ce qui a été dit à propos du diagnostic des salpingites et des kystes de l'ovaire.

VéaoliiHon de ces tumeurs est très variable et dépend de leur malignité. Rien ne peut d'ailleurs la faire prévoir. Un certain nombre qui, au toucher, pouvaient sembler malignes, à e; de l'envahisseinent du péritoine pelvien et des adhéreacei avec l'utérus et les organes voisins, sont, au contraire, dei tumeurs bénignes, décorticables, énucléables et qui peurent guérir complètement après extirpation. Lorsque Tasc île apparaît, c'est en général que la tumeur en est arrivée à la période des greffes, et celte particularité assombrit singulièrement le pronostic, bien qu'on ait vu des malades guérir et la guérîsoii

DE LOVAIRR 313

se maintenir peDdant plnsieurs aunées. Ce sont ces formes qui correspandent à l'adénome papillaire de Pfannenstiel. Les aiiéno-çarcinomei, au conlruJre, ont une marche rapide, envahissent successivement tous les tissus du bassin, inondent le péritoine d'une as ci te qui favorise les greCfes lointaines, 1 général les malades dans un délai de six mois k un an. L'opération guéritet guérit souventsans récidive les premières de ces malades. Les antres succombent souvent à l'iutervenlion, même lorsqu'elle est simplement exploratrice, tant est compromise chez ces malades lu résistance vitale, et lorsqu'elles guérissent, c'est presque toujours pour retomber très rapidement en pleine récidive.

Traitemect. — Il n'en faut pas moins les opérer, car nul ne soit, en présence d'une tumeur vi?gétante de l'ovaire, quelle est celle qui guérira et celle tjui ne guérira pas. Et l'on doit, en somme, faire courir h. des malades fatalement condamnées dans un délai asse» bref, la seule chauce de guérison qui leur reste. li faut les opérer parce qu'il y a des guérisona, et des guérisons durables, et que c'est lù, par conséquent, une affection qui, dans certains cas, peut être circonscrite et enlevée en lolalitë.

il est impossible de décrire une opération de ce genre. EUes sont trop irréguliÈres, trop dissemblables pour se prêter à une description quelconque. Il ne faut pas se liHter, dès qu'il y a des adhérences solides, de dire que la tumeur est inopérable. En dehors de certains cas qui dépassent manifestement les bornes de ce qu'il est possible de faire, l'ino pénibilité dépend beaucoup plus du chiruigien que de l'affection elle-même, et tel chirurgien juge facile une opération que tel autre déclare impraticable. Pour moi. Je considère, en règle générale, comme opérable toute tumeur encore mobile, quelles que soient les adhérences qu'elle présente avec les organes voisins, et lorsqu'il n'y a, bien entendu, aucun signe de gén réalisation ou d'euvabissemont lymphatique éloigné. Une tumeur mobile est une tumeur extîrpable, donc elle doit être extirpée, ^^^omment doit-elle être extirpée? Cela dépend des cas et il est

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impossible, pour ces évidements du petit bassin, ces curagesilu ligament large, de donner des rrgles précises.

Il fnul tou.jours, étant donné la tendance h la bilatcmlil^, supprimer les deux ovaires, qu'ils soient malades ou non.

Dans un grand nombre de cas, on se trouvera bien d'etlirper en même temps l'utérus, parce ipi'il est souvent adhérent, malade, envahi lui-môme et aussi parce que, dans les cas de léaisii! doubles, son extirpation facilite singulièrement l'extirpation des masses néoplasiques ■. Ici, et pour les mêmes raisons qne dans les annexites suppurées, l'hémisection ntërine rend lot plus grands services en permettant d'attaquer la masseà enlevr de bas en haut, par la partie généralement libre du ligamciil

On sera bien souvent obligé, dans ces cas, Je laisser un Liinponnemenl àla gaxe pour éviter rhâmorragie, le sang suinUnl souvent de tous côtés après ces opérations, et on fera sagement aussi (l'éUiblir un drainage soigné, soit par le vagin, soil piir un tube abdominal.

B. TUMEURS SOLlDliS DE L'OVAIRE

On observe dans l'ovaire plusieurs néoplasmes qui, bien qn de nature diiTérente, présentent comme caractère commui d'être durs, compacts, résistants, ou de sembler tels. La plupai du temps leurs caractères cliniques ne permettent pas de lei différencier, aussi est-il préférable, pour éviter d'inutiles rvfclitions. Je les décrire tous ensemble.

Anatomîe pathologique. — Sans parler des enchandrom't^

tout h. Fait exceptionnels et qui constituent une véritable cnriP site pathologique, on ne rencontre guère, uu niveau de l'ovai comme tumeurs vraiment solides, que les fibromes, les « cornes et certains épithéliomes.

< Voir Ranson. Loc. cil. Th. Pai'is, 1901.