CHAPITRE TROISIÈME
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
On désigne sous ce nom les grossesses dans lesquelles le l'œtus se développe en dehors de la cavité utérine. C'est donc une mauvaise appellation puisqu'il est des cas dans lesquels l'évolution anormale de l'embryon peut se faire à l'origine de la trompe, dans la corne utérine même et par conséquent dans l'utérus. Le terme de grossesse ectopique, dû à Barnes, est donc certainement meilleur.
La grossesse extra-utérine, inconnue autrefois, considérée comme rare il y a peu d'années encore, est aujourd'hui reconnue comme assez fréquente depuis que la multiplicité des interventions abdominales a permis de la constater. Kutsner de Breslau, en cinq ans, n'en a pas opéré moins de 107 et j'en ai moi-même, en quelques années, observé au moins une vingtaine de cas, en comptant les hématocèles qu'il faut presque toujours leur rapporter. C'est donc, en réalité, une affection commune et il est tout naturel que, dans ces dernières années, elle ail suscité un très grand nombre de travaux et de discussions que je n'entreprendrai pas d'énumérer, et sur lesquels j'aurai à revenir au cours de cette étude.
Les causes qui déterminent le développement de l'ovule fécondé en un lieu anormal sont inconnues. Peut-être les inflammations tubaires, la desquammation de l'épithélium et la perte de ses cils, le rétrécissement inflammatoire de l'oslium utcrinum, peuvent-ils être incriminés. Mais on a bien souvent
GROSSESSE KXTBA-C
" trouvé la trompe intacte et penl-Stre ne faut-il voir dans cet arrêt de l'ovule en un point anormal qne l'effet de causes fortuites. Peut-être peut-on iuvoiiuer également certaine prédisposition anatomique, puisque les récidives de grossesse ectopique ne sont pas rares. Vabnier et Sess en ont relevé une centaine de cas, auxquels Habet, dans une tlièse récente' ajoute 3j cas nouveaux.
I.'fruf fécondé, au lieu de poursuivre sa route jusque dans la carité utérine peut donc s'arrêter ailleurs et donner ainsi naissance à diverses variétés de grossesses ectopiques.
Il peut d'abord se développer dans l'ovaire et donner lieu à une grossesse ovarienne. Le fait a paru, longtemps douteux. Il est aujourd'hui indiscutable et H"" Van Tussb.nbuoek en a présenté un cas probant au Congrès d'Amsterdam (1699). L'œuf s'était développé dans une vésicule de de Graaf.
L'œuf peut évoluer dans la cavité abdominale elle-même, qu'il y soit tombé directement, au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf, ou qu'il y ait été projeté par le pavillon de la trompe, à la suite d'un avortenient lubaire après un com-
412 CHinunaiE des axiœxes de ldterds I
roencement dévolution de grossesse dans rinlérlenr dfl la J trompe ; c'est alors une grosseite përilonèate. u
Mais c'est dans la trompe que se fait le plus souvent l'évolution anormale de l'embryon et la grouetse tubaire est de beaucoup la plus fréquente. Il est certain qu'elle forme au moins les neuf dliti&mes des grossesses ectopiques. Elle peut Mlemême être subdivisée en grossesse ûthmii/ue (fig. 209), ampul-
Fig. 209.
1 tubaire istbmique gauchi). Embryon de 5 millimètres. lexes gauches enlevéoa par laparotomie (Cou vêla ibk).
laire (fig. 210), suivant que l'œuf se développe daus l'isthme ou l'ampoule de la trompe *.
A la grossesse tubaire se rattachent de près la grossesse laboabdominale ou infundibulaire dans laquelle l'œuf se développa dans le pavillon de la trompe ou sur une frange ovarique et U i grossesse lubo-uCérine, ou inlertlitielle (flg. 308) où il siège dons I la portion de la trompe qui chemine à travers l'ëpuissenr de b ne utérine.
i. Études anatomlquee si
^^ GROSSESSE BXTRA-UTHMINB 413
Enlin on peut voir la grossesse évoluer daus une corne utérine riiiUmentaire. A première vue cette forme ressemble beaucoup à la grossesse tuliaire commune, mais elle en diffère d'une
Fig. 210.
Sac tietal anipullQ.Li'1^ communiquant par J'orifice largeinoiit dilatt; da pavillon aveu uno poche secondaire iiifundibulo-o' liranense. J^'oelue long do 14 l'entim^^tres (Couveluhe
jriflde du psïillou oBt largemcai
façon radicale en ce que lu trompe est intacte et coni^erve sa longueur normale, en ce que le pédicule du sac fcetal s'attache à l'utérus non pas vers le fond, comme dans la forme tubaire, niais au voisinage du col, et enfln en ce que l'insertion du ligament rond se fait en dehors du kyste fcetal, alors qu'il se fait en dedans dans la grossesse tubaire.
4li CHIRURGIE DES ANNEXES DR l'cTÈHUS
Anatomie pathologique- — Les lésions qu'entraîne la grok sesse CL'lopique sont Ues plus variables el dépendent heaucouii ilu point où se Tait k' développement anormal de l'embryon.
Et d'abord, quelle que soit la variété de la grossesse eclopiquc, l'œuf est entouré de ses membranes choriales comme lorsque évolue dans la cavité utérine. Les tissus qui se trouvent en tact avec le chorion recouvert de ses villosités subissent dei modifications profondes et deviennent rapidement très y: taires ; ils prennent un aspect tomenlenx et présentent de vérriahles villosités qui s'enchevêlrent ayec les villosités choriales el plus tard avec les villosités placentaires.
Les rapports intimes de l'teuf et de la paroi lubaire, ai c[ue la constitution de Vaut lui-même au uiveuu de son pAI<t adhérent et de son pôle libre, viennent d'ailleurs d'êlro iia^ par CouvEL.\iHE daus un travail très précis auquel il estboIlB de se reporter '.
Lorsque le kyste Tcetal se développe dans la cavité Nominale, il s'entoure de fausses membranes adhérentes à riatettln, à l'épiploon, aux divers organes du bassin. Ces fausses membranes et les organes qui les tapissent deviennent excès ment vasculaires, el peuvent Sire l'origine, au moment d'un» intervention chirurgicale, d'hémorragies redoutables.
La muqueuse tubaire, lorsque l'œuf se développe à son ci tact, subit des moditlcQtions analogues. La trompe augmente d» volume et prend uQ aspect kystique- Mais la dilatation peut a faire en diiTérenls points et présenter des caractères variables suivant qu'on se trouve en présence d'une grossesse [ubnint proprement dite, d'uue grossesse lubo-abdominale, ou d'un* grossesse iuLerstilielle. Dans ce dernier cas, la tumeur fat^s semble faire corps avec l'utérus et être pour ainsi dire planté* sur la corne utérine. Dans la grossesse tubo-abdominale, l'ovaire, peut être perdu dans l'épaisseur des membranes, s'envelopp'r de t'cpuf et des éléments vasculaires qui oui fait leur apparition. Il est d'ailleurs bien difficile de différencier aDatoroiqil«- - ment certaines de ces grossesses des grossesses ovariennes pco-
CouïELiiBK. Tli, Paris, 1901.
GlIflSSESSE EKTRA-tléEtlNE 415
prement diles. Il pourrait même y avoir des grossesses développi!-es dans des kystes lubo- ovariens, dans lesquels la trompe
fig. 211.
i Lutiairc ampullaJre. — Fœtuâ long de 3S miltiniëtros (Cdcvelaur).
Intre. du centre i LipfripMrie : la tant ilu crlno et Ib mtia droila
iUmti aur toute la pfrlphjrio di
irial. la s> luf; Icj.la.
lieu/c i
restée perméable aurait pu conduire l'élément fécondant jusqu'à l'ovule développé dans une portion d'ovaire actif, encore istaut dans la paroi du kyste.
ffYiaijini. dans la
CHIBORGIIi: I
i ANNEXES DE L UTEBOS
Les modilicatioDs apportées aux organes au coDtact desquels se développe l'embryon ne sont pas les seules que l'on ri'O* contre- L'utérus subit une évolution qui rappelle celle que fou observe dans la grossesse normale. Son volume augmente dans des proportions considérables. II peut aUeincIre jusqu'i 12 et 14 centimtlres de longueur, et conserver ce volume pendant toute révolution de la grossesse ectopique- Eu outre le corps et le col présentent un ramollissement très net, identique il celui que l'on observe dans la grossesse normale.
Mais les mudilications les plus curieuses sont celles que l'on observe au niveau de la muqueuse utérine. Elle se transforme en une caduque analogue à la caduque de l'utÈrus gravide, et au moment où la grossesse ectopique se termine, celte caduque s'élimine soit en bloc, soit par fragments microscopiques perdus dans des caillots sanguins. Du côté des seins et des i»rti«s génitales externes surviennent aussi les siodill cation s ipi caractérisent l'évolution de la grossesse normale.
Plus le fcetus avance en âge et plus sont accentuées les Aiverses particularités anatomiques que Je viens de décrire. Aussi peut-on rencontrer les lésions les plus variables suivant l'âge auquel est parvenue la grossesse ectopique.
L'évolution de la grossesse extra-utérine est, en effet, fort différente suivant les COS. Le plus souvent, à une période encore assez rapprochée de son début, elle est interrompue par de-i accidents divers qui entraînent la mort du foetus et bien souvent aussi des complications graves pour la mère. Hais quel' quefois la grossesse peut se rapprocher de son terme et se terminer soit par la mort du fcetus, si elle est abandbànée à etleméme, et sa macération, sa transformation en lithopxdion, plus ou moins bien toléré, ou, au contraire, par la naissance d'un enfant vivant, si une intervention opératoire heureuse i pu être pratiquée à temps.
Le plus souvent. Je viens de le dire, la grossesse ectopiqUB se termine brusquement, après nue période assez courte et on assiste, au cours de cette évolution anormale, à une séria d'accidents bien connus aujourd'hui et auxquels il est souvent possible de porter remède.
pW&e
r.BOSSESSE EXTRA-UT F.RLNE
'ÉTolulïon de l'embryon hors de la cavité ulérÎDe se fait en
dans de mauvaises conditions, t^es moditl cation s hislolo-
passent, pour prendre uii exemple, dans la gros-
klI^BUiiE-LAGiuvE til Legiec.) GroBsosBe tubaire. (PiiSparalioa l de PlLLlET.)
Gesse tubajre, ont été bien étudiées, en particulier par Pjluet et tout derniÈrement par Couvelaibe.
La muqueuse tubaire se vascularise, se liérisse de villosités qni s'enlre-croisent avec les villosités choriales, et se creusent de véritables lacs sanguins qui communiquent largement avec les artères et les veines (fig.2r2 et 213). Mais par suite d'une insuf-
cn>uu»GiE DES an:«exes
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