A. TUMEURS SOLIDES

Les tumeurs malignes des ligaments larges n'existent guère, ou même n'existent pas en tant que tumeurs primitives. Sans doute le cancer y est des plus fréquents, mais ce n'est que par envahissement secondaire, comme dans les cas si communs oh un cancer du col utérin se propage fi la base du ligament large le long des lymphatiques et des espaces cellufeux.

39e cHiiirBniE des annbses de L'uTÉRrs

Il en est de mi^ine pour les tumeurs Tégétanles de roviiJ«,«l un un mot pour tous les cancers du voisinage.

Le sarcome y existe peul-èlre à l'étal priinilif. Péas, Pouii- ' LOS, Plaïfeb en auraient cité quelques cas, mais il est beaucoup plus probable que, lorsqu'on l'y rencontre, il cstdùàla dégËnérescence d'un flbto-myome primitif.

Il y a de la graisse dans le ligament large. 11 peut donc ; aToir des tipomet-Pozïi en a enlevé un de 57 livres. Ils n'en sontpib moins tout à fait exceptionnels, régulièrement confondus atec d'autres tumeurs et sans véritable intérêt clinique.

Les tumeurs solides du ligament large sont presque toujours des fibromes ou des fibro-vi'jomes.

FiBROitEs. — Ce sont des tumeurs assez rares el on nea a guère signalé plus d'une cinquantaine de cas.

Leur structure est la même que celle des fibromes utérin:^. Comme eux ils sont denses, souvent formés de noyaux agglomérés, énucléables, de volume très variable, blanchâlres à la coupe, quelque peu élastiques. Le volume de ces fibroiDPS peut être considérable, et Billhotk en a enlevé un qui ne pesait pas moins de 18 kilogrammes.

Au point de vue histologique on y rencontre, en dehors du tissu (Ibreux qui forme la plus grande partie de la tumeur, des fibres musculaires lisses. Parfois il y a des cavités kystiques, soit par ramollissement et nêcrobiose locaIe> soit par bêmorragie interstitielle, soit enfin à ia suite d'une véritable transformation sarcomateuse.

Ces tumeurs sont en général encapsulées et la nappe celluieuse qui les entoure facilite beaucoup leur exlraction. Elles sont incluses entre les deux feuillets du ligament large. Suivant leurs volumes elles paraissent complètement sous-périlonéalea, ou au contraire, lorsqu'elles sont considérables el font saiUie dans la cavité abdominale, inlra-périlonéates comme de volumineuses tumeurs aunesielles (Gg. 199, 200j.

Autour d'elles, dans le ligament large, les vaisseaux sont souvent très développés. Il y a de larges plexus veineux formés de grosses veines entrelacées el anastomosées, et l'on comprend

TtHECnS Dt

que, au cours de l'op^ralion, il puisse y avoir, de ce fait, des diflicullÉs considérables.

L'enclavement possible de ces tumeurs dans le petit bassin amène, du côté des dilTérents organes, des troubles de compression de toute & i itile d'insister.

Fig. 1S9.

Fibro-myonio kystique du ligaratnl largo (Sua

Pathogénie. — Il est admis aujourd'hui que ces tumeurs se développent primilivemeat dans le ligament large.

Longtemps on avait pensé qu'il s'agissait là de fibro-rayouies utérins partis du bord de l'utérus, ayant dédoublé les deux feuillets du ligament large etséparés secondairement de l'utérus par rupture ou résorption du pédicule. Hais on n'a jamais trouvé trace de ce pédicule ou de ses vestiges.

398 CHIMUIIUIF: des annexes de LL'TEIirS

O'aulre part, il y a dans le ligament large des (îbrea m culnJres eu graud nombre, décrites par Rouget, et il n'] aucune raison pour (jue les tumeurs dont nous parlons Se développent pas aux dépens de ces libres musculaires propres. Elles sont d'ailleurs plus communes aux points ci

Fig. âua.

[^ [^Fibrouiiï^da ligament lai'go (Labai

libres sont elles-mêmes les plus nombreuses, c'est-à-dire dons Impartie inféro-înteme du ligament large.

Enfin il est un dernier argument, et le meilleur, qui prouva (|ue ces tumeurs appartiennent en propre au ligament Inrge. On en a vu qui étaient munies d'un pédicule ti'és net et -lui parlait précisément du ligament large lui-même .

S^mptâmes et diagnostio. — La tumeur et les pbéuoinèn«!i

Ue compression qui en ri^aullent soûl à peu près les seuls signes auxquels donne lieu cette alleclion. Elle ressemble

TUMEURS DL' LtGAUENT LAKGE 399

beaucoup au flbrome de l'ulérus, ou plutôt h certains (Ibromes soas-péi'itoni^aux et n'ayant aucun retentissement sur la muqueuse utérine. En effet, ici, il n'y a pas d'iiémorrngies, et de plus lit cavité utérine n'est pon augmentée, Mais on sait que beaucoup de flbromes sous-péritonéaux ne donnent lieu à aucune hémorru^iie et peuvent ne s'accompagner d'aucune m odi fi cation de la cavité utérine. Ces deux signes népatiFs, sans avoir une très grande valeur, méritent cependant d'attirer l'attention.

Les renseignements donnés par le loucher sont les plus lidéles, comme il est de règle dans toutes les alTections annexielles. La tumeur est en effet située' sur le côté de l'utérus qni est repoussé du côté oppose, et en général vers le fond du petit bassin. Il est quelqueFois possible d'établir l'indépendance de l'utérus et de la tumeur, et c'est là un signe de premîer ordre. Mais bien souvent il y a entre les deux un accotement si étroit qu'il est impossible de se rendre compte de la réalité de leur séparation. D'autre part, si l'on est parvenu h élahiie que la tumeur que l'on examine est indépendante de l'utérus et u'est pas nn fibrome, il est encore possible de la confondre avec une luineur annexielle, Ityile da-moide ou iJtmetir toliile di: Covairt. avec une grotsesse exlra-ulérine, ou enfin avec une luvteur du iigameni large lui-même, dont le type est Formé par \es kystes parovarienê.CeaTi-c\, il est vrai, sont plus réguliers, plus globuleux et présentent souvent une fluctuation véritable. Mais tous ces signes peuvent être obscurs, et en réalité le flbrome du ligament large est presque toujours coufondu soit avec uu fibrome utérin, soit avec une tumeur des annexes.

Traitement. — Lorsque ces tumeurs sont de petit volume, elles peuvent être enlevées par le vagin. C'est le conseil que donne Skgond ; c'est aussi l'avis de Legieu. Tous deux conseillent l'hystéreclomie vaginale pour mener â bien cette extirpation. Elle me paraît en effet nécessaire, d'autant plus que le diagnostic exact est en réalité très rarement porté et l, en général, opérer uu fibrome utérin.

^nioi

CHinUBCIE DES ANSEX8S DE L CTEBITS

Si le diagnostic est Ternie avant l'opération, il est évideol qu'on ne pourra guère songer à enlever une tumeur semblable, développée dansleligamentlarge, sans enlever l'utérua dont l'extirpation préalable permettra seule de l'aboriler. Encore rencontrera-t-on, en général, des difticuitês coQsid^ râbles.

C'est pourquoi je pense qu'il vaut mieux, ayslématiquemeot, aborder ces tumeurs par l'abdomen, lorsque le diagnostic ei est porté, m^me si elles sont petites. Il est en effet rplali»'*menl facile, par la voie abdominale, d'énucléer une Ltiineiir du ligament large, et Je crois que, dans la plupart des cas, s la tumeur n'est pas trop grosse, on y pourra parvenir san sacrifier l'utérus. Et c'est là un argument capital en faven de la voie abdominale, puisque la voie vaginale nécessite

ï sacrifice. Il vaut évidemment mieux, si la chose est pos-

lie, conserver l'utérus, alors surtoul qu'on conserve annexes d'un côté, quelquefois même des deux, si l'^nuclé»lion in tra-ligamen taire a pu se faire asseï facilement. SI! j i de trop grandes difficultés, on sacriQe l'uL^ms, ne fût-M, comme on est obligé de le faire quelquefois, que pour larir l'hémorragie, souvent difficile ou impossible à arrfiler par lOUl autre moyen.

Si le fibrome est volumineux, il n'y a plus aucune hé«tatî<m. à avoir et la seule opération possible est la laparotomie. Ou re le ventre, on se porte sur la tumeur, on incise le péritoine sur elle et on la décortique rapidement en passant au-dessous. Mais il y a souvent des adhérences aux organM voisins, à l'utérus, à l'uretère snrtout, auquel II faut toujouri penser. L'opération peut être très difficile, s'accompagner da déchirures viscérales, de section de l'uretère, de dclabremeol vésical, d'hémorragie. Bref, c'est une opération grave, et 3i 9 opérées, on ne compte pas moins de 0 morts, II e.st ïroisemblable que c'est là une statistique un peu sombre; mais, même améliorée, elle n'en montre pas moins q«e l'opération est da< plus sérieuses.

C'est dans ces cas, toujours difficiles, qu'il faut agir avec il éolr sion et souvent avec rapidité. L'extirpation de l'ulérus ser*

KYSTES PAII0VAR1E>-S 401

souvent nécessaire et facilitera beaucoup ropéralion. qui en sera rendue moins grave. Je ne saurais trop conseiller, si l'on est obligé de sacriller l'utérus, de pratiquer encore ii dans toutes les tumeurs profondément enclavées dans le H ment large, l'iié mi section utérine qui, en facilitant l'opiratiou, fera gagner du temps et par conséquent du sang.

traj eat

u organe de Ilosenmùller. On l'aperçoit facilement par transparence, cbex les femmes maigres, dans le ligament large, entre la trompe et l'ovaire [voy, flg. 163, p. 333), f C'est dans ces vestiges wolflens que se développent, ainsi

que l'a 3e premier souLenu Vehneol, les kysles du lignineDl large auxquels, en vertu, de ces idi^ea pathogéniques, donni^ le nom de kystes wolfiens ou kytlei parovarieni. C'esl

k 1 paroi anâD Kkluy).

Veli>eal qui en iH2o fut le premier a les signaler. Ils ont été depuis lors étudies jar un grand nombre d'auteurs, et il n» faut pas s en étonnei car ila sont fréquents. OLSH.tusE.f sur 384 ovariolomu s n en o pas rencontre moins de 32.

Anatomie pathologique . — Ils siègent entre les deux feuillets du ligamenl large qu'ils écartent de plus en plus à mesur» qu'ils se développent. Ils peuvent être extrêmement pelils.

;VSTES PAROV ARIENS

maïs ils ne devienaent guÈre cliDiquement appréciabti lorsqu'ils alleignent le volume d'une orange, lia n'acquitrenl jamais le ïolume des gros kystes de l'ovaire. Cependant on en

Fig. 303.

Kysta paravarien uailoculairo (Nëuaton).

i, fûjtn hâmorragiqueB- — 0, <?or]>fl jaune-

a VU qui contenaient jusqu'à 2ii litres de liquide, et tout récemment FoRGUE en a opéré un qui n'en contenait pas moins de 23 ', Mais ces grands kystes sont exceptionnels.

Quand ils sont peu volumineux, ils restent cachés dans le bassin, mais lorsqu'ils deviennent gi-os ils évoluent vers le haut et apparaissent dans l'abdomen.

Ils sont en général arrondis, régulieiii, uniloculaires. Le péritoine du ligament large les coiSe sons leur adhérer et ils

^^An

Annales de gynt-coiogio et d'obstétrique. lOOO, p. lui.

CHIRL'HGIK I

Anatomie patbologiqne- — Les lésions qu'entraîne la grossesse eclopiqiie sont des plus- variables et dépenJenl beaucoup du point où se fait le dêveloppemenl anormal de Tcmbryou.

Et d'abord, quelle que soit laTariétcde la grossesse ectopique, l'œuf est entouTÉ de ses membranes cLoriales comme lorsqu'il évolue dans la cavité utérine. Les tissus qui se trouvent en contact avec le cliorion recouvert de ses villosités subissent des modiDcations profondes et deviennent rapidement très vasculaires ; ils prennent un aspect tomenleux et présentent de véritables villosités qui a "enchevêtrent avec les villosilés choriales et plus tard avec les villosités placentaires.

s rapports intimes de l'-œuf et de la paroi tubaire, ainsi que la constitution de l'œuf lui-même au niveau de son pdli? adhérent et de son pôle libre, viennent d'ailleurs d'être étudiés par CouvELAiHB dans un travnil très précis auquel il est facîKie se reporter'.

Lorsque le kyste fœtal se développe dans la cavité abdominale, il s'entoure de fausses membranes adhérentes à rintestin. à 1 epiploon, aux divers organes du bassm. Ces fausses membranes et les organes qui les tapissent deviennent excessivement vosculaires, et peuvent être l'origine, au moment d'une intervention chirurgicale, d'Ikémorragies redoutables.

La muqueuse lubaire, lorsque l'œuf se développe à son contact, subit des modifications analogues. La trompe augmente de volume et prend un aspect kystique. Mais la dilatation peut se faire en différenls points et présenter des caractères variables suivant qu'on se trouve en présence d'une grossesse tubaire proprement dite, d'une grossesse tubo-abdominale, ou d'une grossesse interstitielle. Dans ce dernier cas, la tumeur fœtale semble faire corps avec l'utérus et être pour ainsi dire plantée sur la corne utérine. Dans la grossesse tu bo-ubdo mi nale, l'ovaire peut être perdu dans l'épaisseur des membranes, s'envelopper ' de l'œuf el des éléments rasculaires qui ont fait lenr apparition. 1! est d'ailleurs bien difficile de différencier anatomiqne- ■ ment certaines de ces grossesses des grossesses ovariennes pro-

CocvEncBE, Tli. Paris, 1901.

KÏSTES PAROVARIENS

jours en avant. L'urelère est dévié et quelqueTois comprimé. Il en est île même du rectum et de la vessie. Lorsqu'ils sont volumineux.'ils font saillie dans l'nbdoraen et peuvent alors se constituer aux dépens du ligament large une sorte de pédicule.

Kysto parovarien à dvolution abdotninalo (L*bi(iib-Laqraïe et Legceu).

Parfois ces kystes parovariens peuvent présenter une sorte de prolongement tubulaire également tapissé d'épithélium : TaiEHï, Legueu en ont rapporté des exemples (flg. 207). Ce sont encore des vestiges wolflens et ces cas, d'ailleurs très rares, viennent apporter de nouveaux arguments à la théorie de Vehneull.

Comme les kystes de l'ovaire, mais plus rarement que chez ces derniers, on peut rencontrer, au cours de l'évolution des kystes parovariens, divers accidents ; la torsion du pédicule, fort rare, comme l'existence même de ce pédicule ; la rupture; l'inflammation; la suppuration; V hémorragie, et enfin la transformation fapillaire et épilhéiiak.

lOG

tvnrriE I

DE L UTBlirS

Sjrmptâmfis et diagnoetio. — Les kystes parovariens ne se rÈvMfiiil pns par il'aiilres symptômes que ceux qui résultent dp leur volume. Ils ne donnent guère lieu qu'à des phénomènes de compression, surtout du cSté du rectum et d vessie, et parfois, lorsqu'ils acquièrent de grandes dimensions, à une augmentation de volume du veulre. Leur présence est oompatible avec une excellente sant^, les accidents qu'ils

veut entraîner sont rares, et la rupture accidentelle peut raSme être pour eux un mode de gnérison. Ce n'est que lorsqu'ils priisentenl une des complications énumérées plus haul, torsion du pédicule, suppuration, qu'ils peuvent devenir dangere

Leur symplomatologie fonc tionneile est donc des plus vagues. Seul l'examen direct permet de les reconnaître. Lorsqu'ils on< évolué vers l'abdomen et sont plus ou moins pédicules, . impossible de les distinguer des kystes de l'ovaire ordinairei dont ils présentent tous les caractères. Mais lorsqu'ils restent inclus dans le ligament large et plus ou moins enclaves dan* le bassin leur diagnostic devient plus facile.

Ils fout saiUie dans le cul-de-sac latéral du vagin, repoussant du côté opposé l'utérus dont on peut sentir le fond au-desstu du pubis. Sans doute ils peuvent alors élre confondus avec

KYSTES PAIIOVAniKSS 407

toutes les tumeurs para-utériues, mais le fibrome du lignmenl large, ou le fibrome utérin accolé à l'utérus soat plus durs et plus irri^guliers, de milme la groaesse extra-utérine, qui s'aecompagae eu outre de pliêDomèues géuéraux particuliers et de modiflcatious utérines presque caractéristiques. \a,salpin-

■ KyaU! parovi

(Thiehy).

aDal Je Gàctnui'

^^Re eufiu, est eu ^éuL-ral moîas réuiteate, moins fluctuante, ^^pus empâtée, douloureuse, quelque peu irréguHÈre el accompagnée de pliénoméDes fébriles plus ou moins accentués.

La poitrlionAa kyste donnerait, au point de vue du diagnostic, des renseignements de premier ordre, eu fournissant un liquide clair, limpide, sans albumine ni paralbumine et qui, dans cette région, ue peut appartenir qu'à uu kyste pnrovarien. Mais si elle était acceptable autrefois, la ponction doit être aujourd'hui proscrite, comme toujours insuf lisante et toujours dangereuse.

ÉEu résume une tumeur lisse, régulière, rénitente, induite, accolée à l'utérus mais indépendante de cet organe,

408 CHIRURGIE DES ASSESES DE L'CITÉIIUS

déformant le cul-de-sac latéral du vagin, à évolution lente et 1 sans aucun retentissement du cùté de l'étal général, a toutes J les chances possibles d'être ua kyste parovarien. Mais i comme dans toutes les alTections pelviennes, les examens li mieux conduits et les diagnostics les mieux étudiés sont aoi vent fallacieux:, et c'est encore l'opération et l'opération seule 1 qui lèvera les derniers doutes.

Traîtemant. — Il faut en effet la pratiquer, celte opérutiui car elle est bénigne et radicale. Et d'ailleurs, dans le doute, ne doit-on pas toujours aller voirî

L'ouverture simple par le vagin eïpoae à l'infection, à la Ëstulisation. Elle est aveugle et doit être condamnée. C'est à la laparotomie qu'il faut toujours avoir recours. Si, à la rigueur, on peut, dans les kystes de l'oviùre pédicules, se passer du plan incliné, il est ici indispensable.

La tumeur reconnue, le ligament large sera incisé au point qui paraîtra le plus favorable, parallÈlemeut à sa directioi vent le long de la trompe. Si le kyste n'est pas trop volumioeoi il y a de réels avantages il ne pas le vider par ponction. 11 s'énuclée en effet beaucoup mieux, et il est ainsi plus siniplâ de se rendre compte de ses limites, de ses connexions l'isoler des parties voisines. Les doigts le décollent de toutes parts, ils écartent et libèrent peu à peu les organes qui Veovironueut en cheminant dans la couche celluleuse qui l'enveloppe. Ils parviennent ainsi asseï facilement sous le kysle B l'attirent vers le haut eu l'ënucléant.

S'il vient à se rompre, ilfaut, pour pouvoir facilement décoller la poche, l'attirer vers le haut avec des pinces en ctBUr ou mienl encore introduire les doigts dans son intérieur de fa^oi rendre compte de ses limites.

L'opération est en général facile. Mais parfois, comme B arrive pour les tumeurs du ligament large, les difficultés s'ac cumulent : adhérences, vascularisation, fixation à l'utérus enclavement, etc. On peut être contraint, quand il est impos sible de séparer la poche des tissus aToisinants, de la marsu pialiser, ce qui est toujours un pis-aller regrettable.

KYSTES PAROVABIENS 409

Mais certaines adhérences, à Turetère par exemple, peuvent y contraindre. Si les adhérences annexielles unissent le kyste à Tutérus, il vaudra mieux, à mon avis, au lieu de marsupialiser le kyste, sacrifier Tutérus et pratiquer Thystérectomie, comme je Tai déjà conseillé pour les autres tumeurs du ligament large. Mais il est de toute évidence qu'on ne se décidera à sacrifier Futérus que lorsqu'il n'y aura pas moyen de faire autrement.

CBIR. DBS ANNEXES DE L*Ut£rU3. 35