A^KE

ISESBor. A pi'ùpuâ Je l'avortumcnt lubu-uléiiii. Tli. l'ai

1 CHinCllGIE DES ANNEXES DE C'CTÉHfS

aMlrmatir sur ce point. Mais l'œuf peut en revanche être pi vers le pavillon de la trompe, où la voie a'oavre pins large el plus facile, et l'avortement se fait alors dans la cavité périwnéale [Cg. 214}. Ce sonl des faits aujourd'hui bien étudiés

Fig. 215.

Le caillot enleviî, avec le fœtus à. lu. surface, B/3 g. n. (Ketit).

el qu'on trouvera parfaitement décrits dans l'escellente thèse de Cestan '. C'est Burtoul au début de la grossesse tuliaire que se produit cet avortement péritonéal. Il faut, en elTel, paiiT' que l'œuf parvienne dans le péritoine, que le pavilloo de II trompe soit perméable. Or dans la grossesse tubaire l'oriCfle' abdominal de la trompe se ferme régulièrement. Hais d'apt** ftL.LND'SL'TTo.s , Il uc S 'oblitérerait Jamais avant la cinquième semaine. C'est donc dès le début de la grossesse que se produit cet accident, qui passait autrefois inaperçu parce qu'il donns rarement lieu à des complications très graves. Presque loujouR

GROSSESSE EXItiA-UTERlSe

cet avortemenl tubaire est l'origine d'une héraatouèle, qui peut s'eokysler, se résorber et disparaître, ou même Être incisée par le cul-de-sac posttrieur ou extirpée par voie abdominale sans qu'on puisse retrouver les traces de i'embryon disparu.

WU. est donc exlrSmement difficile de savoir quelle est la fréquence exacte de ces avortemenls tubaires. Conteatons-nousde dii'e qu'ils sont loin d'être rares.

En revanche, il est un autre accident, plus fréquent peutêtre encore, et qui est beaucoup mieux connu dans ses circouslances et ses manifestations. C'est la rupture.

Celte rupture se produit en général dans le courant du troisième mois. Rare après le quatrième, elle devient exceptionnelle après le cinquième.

On a cru pendant longtemps que cette rupture était due k la SUrdistensLoade la trompe. Ilestévidentque cette aurdistension n'est pas négligeable, mais il paraît certain que ce sont les altérations de la paroi tubaire qui jouent le principal rôle dans sa dfcbirure. C'est en effet presque toujours au niveau

ClllRrHGli: DES ANMUËS DE l'l'TI^UL'S

de l'inserliuii plaeenlaire ijue la (iéchiruie se produit. Ces parce qu'en i:u poiul la giaroi Lubaire a élé profoudùmenl m difiéc par ta péu/'t.raLiou des villositts clioriales. La rêsislaai:i: \

Gi'usKessn tubaire ibtliniiijuu juYta-utmDe recaeillie a l'aulopan d'une femma morte d'hâmorragie intra-péritonéale caUclysiniqno. 92 jours après la Ûd ilea derniÉres régies (Couvelaire) ,

vn est fort amoindrie et, sous l'inQuence d'une poussée hémo^ ragique iuLra-lubaire uii peu plus violeiile que les autres, U pai-oi^céde et se rompt sur une largeur qui, d'après Cestw,. varie de 1 à 3 cenlimèLres environ (lïg. 2ie, 217. ïtS, 219).

Cetlc rupture tuliaire s'accompague en général d'une hémorragiestfrieuse. L'écoulement sanguin ialra-péritonéal [it>ul

GROSSESSE EXTItA-HTEniNK

se fuire avec une telle abondance qu'il entraîne une mort rapide. Ce sont lu des faits sur lesquels nous aurons à revenir à propos de l'hématocMe, qui est la suite presque naturelle de la rupture (ubaire-

Ordinai renient, au moment Je la rupture de la trompe, l'ccuf se déchire aussi et l'embryon peut filre expulsé dans le

ventre, alors que les membranes qui l'enveloppent restent adhérentes à la trompe. H est doue à peu près constant de voir l'embryon succomber après la rupture, mais la mort de l'embryon n'est pas Totale. L'œuf, comme dans l'avortemenl tabaire simple, peut être rejeté eu entier hurs de la trompe. U peut continuer ii vivre dans la cavité abdominale et on se trouve alors en présence d'une gi-osaense périlonénle tecoiirfrtii-e.

Dans quelques castres exceptionnels, la rupture de la trompe peut se faire au niveau de son bord adbéreut, daua le ligament large, et le fœtus peut continuer à vivre et à se développer dans le tissu cellulaire intra-ligamenteux eu constituant ainsi une grouene ëoutt-périlonéo-peloienne, dont on comprend fort bien la patliogénic, et dont il n'est pas moins facile de mesurer la gravité.

CHlBUnOre DES ANKEXKS DE L 0TERDS

Mais ces divers accidents ne se produisent pas ralalcment. S'ils sont presque conslimts dans la grossesse tubaire, il u'ea est pas (le même ilans la grossesse luho-abdominale ou péritonéale. Ici l'évolution du Tœtus peut se poursuin-e d&os de meilleures cûndilions, et il n'est pas très rare de voir la gros-

Fig. 219.

Grossasae tubaire avec rupture de la trompe

(Labadik-Lageiave ot Legueit).

sesse évoluer jusqu'à son terme, ou à peu près, si bîéi peut croire à une grossesse normale. L'erreur peut même persister jusqu'au bout, car au moment du terme de lu grossesse, la malade présente d'ordinaire des phi^nomënes de faux travail, tranchées utérines, hémorragies, qui font croire à la réalité d'un accouchement, et c'est seulement alors que, le travail n'étant suivi d'aucun elTet, on est parfois conduit A explO" rer l'utérus, à s'apercevoir qu'il est vide et à porter le diagnostic de grossesse ectopique.

Au bout de quelques heures, on de quelques Jours, sourcot après l'expulsion d'une caduque, les douleurs cessent, les phé-

s de faux travail s'arrêtent. Mais alors le fœtus est

PJn fœtus à lerme. ou e de quatre on cinq , est trop ïolumit pour être résorbé.

Vue disparaît pas. Il i comme un corps inger dans Torga- ! maternel. Le li- I amnioLique dis- Kit, le fœtus se Itétril, Tatalioe, s'inQllre de sels calcaires, et persiste indéfloiment. C'est à ce fcelus calcifié qu'on donne le nom de lithopcedion {dg- 220). Il s'enkyste et peut quelquefois être parfaitement tolëré. Mais cette lerniinaisoD favorahle est exceptionnelle et un certain temps après la mort du fœtus ou voit, en général, survenir des accidents graves. Le kyste fœtal peut s'infecter secondairement, presque toujours par suite de la proximité de l'intestin, et si parfois le foyer suppuré ainsi constitué peut s'ouvrir dans une cavité naturelle ou à la peau en donnant ainsi lieu à une guérison spontanée, il est plus commun de voir survenir des accidents sepliques qui emportent ia malade, soit brua-

Fig. MO.

LilhopieilloQ enlevé <le la cavltd abdo rainale quatre bus apr^s le faui traviLil (Kellt) .

s CHLKCnGIE DES ANNEXES DE l'cTÉBUS

t|ueinent, aoît à la suite d'uoe iutarissable suppuration.

Symptômes et diagnostic. — Il n'est aucune a<TeclIon qui puisse revêtir des aspects aussi variÉs que la grossesse ectiv pique, et cela ne conroit sans peine, si l'on songe aux différences prorondes qu'elle peut préseater suivant qu'on l'observe à son début, ou au contraire près de sa terminaison, dans les cas assez rares où elle arrive à terme.

C'est au CLuquième mois environ que ses caractères se àlÛérencient. Avant cette date, d'ailleurs un peu arbitraire, alo» que le fœtus ne peut être révélé par aucun signe propre, la grossesse esta-utérine présente les signes d'une lumiur amiexielk qu'accompagnent des troubles utérins un peu particuliers. Passé cette date, au contraire, le fcetus peut être reconnu, lorsqu'il est vivant, el la grossesse ectopiquc ressemble alors à une grossesse normale plus qu'à tout autre' chose, si bien qu'il faut beaucoup de perspicacité, de sens clinique, ou de boalieur. pour ne pas s'y laisser prendre lorsqu'on voit la malade à cette époque pour la première Tois.

Au début, ou n'observe, en général, d'autres phénomène» que ceux qui accompagnent le début de toute grossesse, suppression des rt-gles, troubles gastriques, sensations par ticulières, augmentation de volume des seins, etc., si bien qu'il senMc n'y avoir aucun doute sur la réalité d'une grossesse. D'aiJIeu»1 l'utérus est augmenté de volume, et le col est ramolli. Parfois^ cependant, les phénomènes sont moins nets. Les règles afe sont pas complètement supprimées, mais sont diminuées oU' simplement retardées, et il peut y avoir quelques douleurs prf" viennes qui font penser à une alfeclion des annexes.

On examine la femme et on trouve alors, au niveau dA annexes d'un des c8tés, une tumeur de petit volume, qui n'i aucun caractère particulier et qui, en somme, ressemble beaucoup à une salpingite. Au fur el ù mesure du développemenl de la grossesse ectopique, le volume de la tumeur annexielle augmente et, si on atteint sans encombre le cinquième mois, elle est alors très vulumineuso et remonte dans l'abdomen jusqu'au

ESSB EXTRA-

KLU de l'ombilic. Il va sans dire qu'à ce moment l'utérus ', refoulé, débordé, peut, malgré sou volume anormal. e plus perceptible à côté de la tumeur principale. Il faut tcjjcudant le chercher avec beaucoup de soin, car on comprend l'importance que peut avoir, au point de Mie du diagnostic, la constatation de l' in dépendance respective de l'ulérns et de la tumeur. Mais bleu souvent, au cours de l'évolution de la grossesse ectopique, quelque accident vient clianger la face des choses, et il est, en somme, tout à fait exceptionnel de voir la tumeur évoluer paisiblement pendant cinq mois.

Plus communément, surtout à l'époque où la malade attendait sa première ou sa deuïième époque, un écoulement sanguin se produit, qui s'accompagne de douleurs, de phénomènes péritonéaux plus ou moins intenses, parfois m<>me de l'expulsion d'une caduque utérine bien recounaissable. Souvent ces phénomènes ne font que traduire la formation d'un hématosalpinx. Souvent aussi, ils sont plus accentués, parfois même d'allure très grave, et s'accompagnent d'accidents foudroyants d'hi^morragie interne, et l'on se trouve en présencp d'une hémalocéle, affection assez fréquente et nsseï Lien détiTminéc pour mériter la descriplion spéciale qui en sera douuéi' dans le prochain chapitre.

Si par hasard l'évolution de la grossesse ectopique se poursuit après le cinquième mois, les phénomènes en présence desquels on se trouve sont, à moins d'accidents, sensiblement ceux d'une grossesse normale : volume du ventre, mouvements actifs du fœtus, bruits du cœur révélés par l'auscultation, sensations des parties fœtales perçues à travers la paroi abdominale, tout y est, et si le diagnostic n'a pas été fait dès le début de la grossesse, il est vraiment bien difficile de ne pas prendre tons ces phénomènes pour ceux d'une grossesse régulière- Il n'y a qu'un signe qui pormelte d'éviter une erreur. C'est la constatation nette de l'utéi-us, indépendant du sac fœtal. Parfois il est possible de sentir au-dessus du puhîs le fond de Tutérus et de le délimiter par le palper bimanuel. Mais la chose est assez rare ; ou ne le trouve qu'à conililion do le

CHIBURfilK DES .OSEXES DE l. tTERUS

chercher, et pour le chercher il faut Sire prévenu par quelque phénomène anarmal de la possibilité d'une grossesse eclopique.

Les accidents qui peuvent apparaître, d^ailleurs plus rares qu'aux premiers temps de la grossesse, ne présentent rien de spécial. Mais ils s'accompagnent presque toujours de la mort du fielus, constatée par les moyens ordinaires et des phéno- Bs de faux travail. C'est parfois seulement alors qu'on peut faire le diagnostic. L'accouchement ne se fait pas, on est condnil à rechercher pourquoi il ne se fait pas, à dilater l'uléntï r le provoquer, au besoin à l'explorer, et, eu Un de complî, à constater qu'il est vide et indépendant du sac fœtal,

La mort du fœtus peut être suivie de graves complicattom et si quelquefois il est indéfiniment toléré et se transforme en lithopfediou, il est plus commun de voir le kyste fœtal s'iaffCter. Cette in/ection vient ordinairement de l'intestin, et b poche suppurée qui eu résulte ne torde pas, eu général, i provoquer la mort de la malîLde, qu'emporte une septicétsie lente ou une péritonite rapide. Quelquefois cependant ont ouverture spontanée dans le rectum, le vagin, l'uléms ea même a. la peau, peut être l'origine d'une guérison spontanée.

en n'est plus irrégulier que le diagnostic de la grosses» ectopique. Quelquefois très facile, il peut, au contraire, de-' venir parfois à peu près impossible.

Avant le cinquième mois, elle peut être confondue avec toutes les tumeurs para-utérines dont eUe présente les signes physiques, et eu particulier avec des salpingites plus ou moins mineuses suivant l'âge de la grossesse. Cette confusion est d'autant plus facile à faire que souvent les phénomènes d« grossesse sont peu marqués et qu'il y a des hémorragies utérines qui peuvent faire croire il la persistance des règles. On peut également confondre la grossesse ectopique avec na fibrome sous-péritonéal qui semble indépendant de l'ulérus,. avec un kyste de Covaire ou une tumeur solide de cet organe.

H n'y a, je le répète, que Vassociation d'une tumair juxlih

ita-

GROSSESSE EXTRA-UTEBINK

p-bteà de» phénomènes de grossesse au début, qui puisse taire

■ le diagnostic Ue grossesse ectopique. Eucore commet-

pit-on fatalement une confusion s'il s'agissait d'une gros-

I réelle coexistant avec une tumeur para-utérine. Mais

9 confusion ne peut guère avoir lieu que tout à fait au

tut de la grossesse, dans les deux premiers mois, lorsque

a pas encore acquis un volume trop consid^-

Lorsque les phénomènes de grossesse sont très marqués et [lie la tumeur fœtale se trouve prolabée dans le cul-de-sac île Douglas on peut parfaitement confondre la grossesse ectopique avec une rétroversion de l'utérus gravide, dont on peut cependant la distinguer, ai l'on y songe, parce que dans la grossesse ectopique on ne constate pas, en général, l'immobilité de l'utérus gravide rétrodéchî, et aussi parce qu'on peut délimiter bien souvent le fond de l'utérus, qu'on ne trouve pas an-dessus du pubis dans l'utérus rétroûéchi.

Après le cinquième mois, lorsque le fœtus est vivant, il est vraiment bien difficile de ne pas prendre la grossesse ectopique pour une grossesse normale, et il faut sentir à côté de la tumeur fœtale le corps de l'utérus avec bien de la précision pour pouvoir affirmer, avec quelque apparence de raison, un diagnostic aussi épineux.

Quant aux accidents de la grossesse extra-utérine qui se résument presque tous dans la rupture ou l'avortement tubaire et qui se traduisent par les ptiénomënes d'Iiématocèle que je décrirai plus loin, ils se présentent, en général, avec assGE de netteté pour qu'il soit facile de les reconnaître. Bien plus, c'est la constatation de ces accidents qui peut, dans bien des cas, permettre d'afQrmer l'existence d'une grossesse ectopique.

Quant à reconnaître les unes des autres les diverses variétés de grossesse ectopique, il n'y fant pas songer. Tout an plus peut-on présumer que lorsque la grossesse dépasse sans accident le cinquième mois, elle a des chances pour ne pas siéger dans la trompe. Les grossesses lubaires se rompent en effet presque toujours avant d'en arriver là.

itO CHlUfinr.IE DKS ASSE\ES DE L CTKKUS

Lu grossesse ectopitjiiH est une affet-lion grave. Lorsqu'elle se rompt prémalurémenl. les accidents qu'entraîne sa rupture peuvent Être mortels; ils sont, en tout cas. presque toujoun des plus sérieux. Lorsqu'elle dépasse le cinquième mt pronoëtic s'assombrit encore, cur on n'a vraiment pas le drot de compter sur la mort du Ttetus et sa transforma Uon eu lilho pœdion, qui se fait tout au plus dans un dixième des cas, encore moins sur l'ouverture spontanée après suppuration, rare lU souvent mortelle. Eu dehors di' ces terminaisons exception' nelles, la groasesse ectopique ne peut linir que parla mort <!•' lu malade ou quelque interveulion chirurgicale heureuse,

Traitement. — Le traitement de la grossesse eclopiiiue est donc de la plus haute importance. On ne saurait mieux fuira pour l'étudier dans tous ses détails que do se reporter on magistral rapport de Skgomj au Congrus de Marseille '. une œuvre parfaite et où il n'y a pas un seul mol à changer, si ce n'est eu ce qui concerne les indications des opérations par roie vaginale qu'il faut, à mon avis, restreindre quelqot peu. Cette question a d'ailleurs été à l'ordre du Jour dans CC3 dernières années. La Société de Chirurgie s'en est longuemeai occupée et le rapport de Picgui! a résumé l'opinion de laplo! grande partie de ses membres'.

Je ne m'occuperai pour le moment que du traitement dt 11 grossesse extra-utérine en dehors de ses accidents. La ooib duite à tenir au cours des accidents sera étudiée plus loin i propos de l'hémalocèle.

u Toute grossesse ectopique, a dit Wea™, doit 6tre consîdéril comme une tumeur maligne et traitée comme telle. » Au tooi cela est vrai, luen qu'il y ait quelques restrictions k tain puisque certaines grossesses extra-utérines peurenl se l«niû ner heureusement sans intervention, fait qui ne se présenta

I pAtti. Skoond. Tmitemont des grossessoB exlra-utûrinos. Congr de gynécologie, d'obilétrîgUÉ et de psdialrit. Marseille, oct. IM

' PrcQCfi. Rapport sur 3 ras do grossesse extra-utérine. Bull. méni. de la sec. de chir, Parîp, 1896, 1. XStl, p. 30.