GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

jamais dans une tumeur maligne. D'autre part, dans la grossesse ectopique, Tindication opératoire n'est pas aussi pressante que dans une tumeur maligne, et, en particulier après le cinquième mois, il est des cas dans lesquels il faut savoir attendre. Aussi Pinard me parait-il tout à fait dans le vrai, lorsqu il dit : « Toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande Tintervention chirurgicale. » C'est un précepte qui, pour être moins pressant, n*en est pas moins catégorique.

C'est qu'en effet il faut, au point de vue de la conduite à tenir comme au point de vue des symptômes, distinguer entre les grossesses ectopiques, suivant qu'elles n'ont pas atteint le cinquième mois ou, au contraire, ont dépassé ce terme.

Avant le cinquième mois, il n'y a aucun doute à avoir, aucune hésitation à formuler, il faut opérer, et le plus tôt possible. Une femme en état do grossesse ectopique n'est jamais sûre du lendemain, elle est à la merci d'une rupture qui peut être foudroyante, et ce sont là des chances que nous n'avons pas le droit de lui laisser courir. Le délai à remplir jusqu'à ce que l'enfant soit viable est véritablement trop long pour qu'on puisse espérer l'atteindre sans accident, et je suis de ceux qui pensent qu'il vaut mieux sacrifier dix fœtus que de laisser mourir une mère.

Toute grossesse ectopique ûgée de moins de cinq mois doit donc être opérée, et le plus tôt possible. Le doute seul légitime une certaine temporisation et si l'on croit se trouver eu présence d'une salpingite, par exemple, il est tout naturel qu'on tienne la malade en observation pendant quelque temps. Mais si le diagnostic est fait, si même on a des raisons sérieuses de penser à la réalité d'une grossesse ectopique , il n'y a aucune hésitation à avoir : il faut opérer.

Reste à savoir comment il faut le faire. Il n'y a pour moi aucun doute sur ce point. C'est à la laparotomie qu'il faut avoir recours, même lorsqu'il y a du côté opposé des lésions annexielles. Je me sépare de Second sur ce point. On sait la prédilection de ce chirurgien pour l'hystérectomie vaginale. U conseille donc de la pratiquer et d'enlever à la faveur de la

L'opération ne diffère en rien de ce qu'elle était dans le cas précédent. Le placenta est seulement moins vasculaire. Quelquefois, dans les cas anciens, il a même presque disparu et les difficultés qu'on rencontre dans son extirpation lorsqu'il est récent sont ici infiniment moindres. Aussi me semble-t-il qu'on doit tâcher d'enlever le placenta pour éviter la marsupialisation de la poche et les accidents de suppuration etd'éventration qui la suivent. En fait, on l'enlèvera le plus souvent. Si les adhérences sont encore trop fortes et si l'on craint de déchirer Tinlestin, on pourra évidemment se résoudre à l'abandonner. Mais cet abandon doit être exceptionnel et on ne renoncera à l'enlever que lorsqu'il sera impossible de faire autrement.

Vélylhrotomiey qu'il faut résolument proscrire dans les cas récents, pourra ici être employée dans les cas où le kyste fœtal proémine fortement dans le vagin. On incise au point le plus saillant de la tumeur, on extrait le fœtus et on draine. Il est des cas où cette pratique fort simple peut paraître avantageuse. Mais je lui préfère cependant, malgré les succès qu'elle a donnés, en particulier à Pinard, la laparotomie qui me paraît pouvoir permettre d'accomplir une meilleure besogne, et que je conseillerai en somme, d'une façon systématique, dans tous les cas de grossesse ectopique, ancienne ou récente, avec fœtus mort ou vivant.

^B GRnsSESSE ESTRA-UTF.niNE 433

d'an écoulement sanguin souvenl très abondant, mais qu'un taniponnftment momenlané arrête presque toujours, et acheyer au plus TÎte son opération.

Mais, il peut y aïoir, surtout du fait des adhérences vasculaii'es des difficultés cousidérables et dont parfois un cbirurgien éprouvé sortira seul à son honneur.

Bien entendu, si les annexes du côté opposé sont malades, on les extirpera par la même occasion. L'hystérectomie alidomiuale totale ou subtotale, suivant les habitudes du chiiiirgien, sera ici tout indiquée, et bien que ne l'ayant jamais pratiquée dans ces conditions, je suis convaincu qu'elle facilitera beaucoup l'extirpation du sac tubaire ridhérent et que celle mutilation plus étendue n'aura d'autre résultat que de rendre l'opération plus bénigne.

11 va sans dire que pour toutes ces interventions l'usage du plaa incliné est indispensable.

Lorsque la grossesse ectopique a dépassé h cinquième mois, les indications opératoires changent complètement. C'est qu'en effet, à partir de celte époque, les accidents de rupture sont beaucoup plus rares et qu'en outre chaque jour rapproche !e lœtus de l'époque oix il sera viable. L'opération, lorsque le fœtus a six mois, n'est pas, en somme, sensiblement moins grave que lorsqu'il en a huit, et si la grossesse évolue sans incidents, si la mère est en bonne santé et ne semble pas souffrir d'une situation aussi anormale, si elle peut être surveillée de près et opérée immédiatement en cas d'accidents graves, il est permis de se demander s'il ne vaut pas mieux attendre, de façon à avoir un enfant vivant sans faire courir à ia mère plus de risques que par une opération plus hûtive. Mais cette dernière considération passe avant toutes les autres, et je pense avec Second qu'il n'est permis d'attendre o qu'à cette condition formelle que le sauvetage de l'enfant n'entraîne jamais l'ombre d'un péril pour la vie de la mère u.

Dans ces conditions, on pourra donc attendre jusqu'à ce que le fœtus soit parfaitement viable. Pinard, attend le huitième et même le neuvième mois, et je crois qu'il est dans le vrai, car.

si la femme peut être surveillée de près, elle ne court pas, en attendant un mois de plus dans le repos le plus complet, de chances sérieuses de voir s'aggraver son état, et le fœtus y gagne en somme de nombreuses chances de vie et de santé.

On attendra donc, si possible, que le huitième mois soit accompli, et l'on opérera.

Mais c'est là une chirurgie difficile et émouvante, plus émouvante et plus difficile encore que lorsque la grossesse n'est vieille que de quatre ou cinq mois au plus. Toutes les difficulté? viennent du volume du placenta, et toutes les discussions portent sur la conduite qu'il faut tenir vis-à-vis de cet organe.

L'extraction du placenta peut, en effet, s'accompagner d'une hémorragie formidable, incoercible et mortelle, devant laquelle le chirurgien le plus expérimenté pourra, malgré sa hardiesse, sa rapidité et son sang-froid, rester désarmé.

Le placenta, dans ces grossesses avancées qui sont presque toujours abdominales, adhère aux organes voisins, aux parois pelviennes, à la vessie, aux intestins surtout. Il est souvent très difficile de le décoller sans déchirer ces divers organes, et surtout sans entraîner des hémorragies abondantes. On conçoit donc que des chirurgiens de la valeur et de la hardiesse de Second et de Routier, qui se sont trouvés aux prises avec des difficultés considérables, se rangent à l'avis de Pinard et conseillent de marsupialiser le sac fœtal en abandonnant le placenta, qui s'éliminera ultérieurement.

Les inconvénients de cette élimination lente, qui se fait en général dans un délai de un à deux mois, sont beaucoup moins grands qu'on ne pourrait le croire. Les seuls accidents que Ton puisse craindre sont des accidents de suppuration, d'hecticité et de septicémie, accompagnant la désagrégation du placenta abandonné. Mais il ne faut pas faire ces accidents plus graves qu'ils ne le sont en réalité, et ils le sont peu, puisque Pinard, sur dix-sept marsupialisations, n'a eu qu'un seul décès. Encore ce décès était-il celui d'une femme opérée in extremUj si bien qu'il faut, selon l'expression de Pinard, redouter «beaucoup moins la septicémie par rétention que l'hémorragie par extraction immédiate ».

GROSSESSE EXTnA-L'TKHINE 43S

Cependant, lorsqu'elle est possible, l'extirpation du placenta

t évidemment beaucoup plus sotistaisanle- Elle a été faite

lavent, et Pozzj a relevé onze opérations avec onze succès.

:b statistiqiie est si belle qu'il est probable qu'elle correspond

H:âes cas relativement favorables, et il est d'ailleurs bien cer-

. qu'elle n'a qu'une valeur très relative, car, ici comme

ailleurs, bien des cas malbeureni n'ont sans doute pas été publics. Personnellement je n'ai pas d'expérience n'ayant jamais opéré de grossesse ectopique avancée avec enfant vivant. J'aurais plutôt une tendance à extirper immédiatement le placenta. Mais les conseils de prudence d'bommes comme Pinard ol Second me frappent beaucoup, et je ne puis que conseiller (le les suivre.

Je crois d'ailleurs que ce n'est pas là une règle absolue. 11 est des cas dans lesquels l'énnclO.ation du placenta peut paraître facile et l'être en réalité. Il est évident que, dans ces conditions, il faudra la tenter en s'entourant de toutes les précautions nécessaires pour la réussir.

11 est eucors d'autres cas dans lesquels le placenta doit ftlre extirpé. C'est, pai' exemple lorsqu'il est partiellement décollé, que l'hémorragie est sérieuse et qu'il est indispensable d'enlever le placenta tout entier pour arrêter le sang qui coule. C'est aussi lorsque le aac fœtal a été rompu, qu'il n'existe plus, et que le fœtus se ti'ouve au milieu des intestins. Dans ces conditions il est impossible de marsupialiser le sac et d'estérioriser le placenta. Il faut donc l'enlever, coûte que coûte, car Je pense qu'il ne serait pas prudent d'abandonner le placenta dans le ventre, suivant le conseil de Neghi. et de conlier à la nature le soin de le résorber. La chose est possible, évidemment, mais

Ila crois dangereuse, plus dougei-euse que l'extraction, et je rse qu'agir ainsi serait donner à la malade des chances très Jeuses d'infection consécutive et de mort. If ai ant 'e m l'en

Il faut donc, en face d'une grossesse ectopique avec enfant Kinf et viable, pratiquer la laparotomie. i ne parle pas de Véhjlhrotomit, c'est-à-dire de l'extraction E l'enfant par le vagin, après incision de celui-ci sur le point

W2 r.ninriKiiE des ak.tckx^ dk t cmrs

ftaat la partie liquide pi les caillots <|tiï FaMompognent. A c&H <1« IVpanchcment fan^in péritwiéal on trouve ta point d'où il est Mtrti. Ceil ponr ainsi dire tciajonrs la (rompe toinpae an niveau don byst« fota] ectopiqne. La dêchimrc Oi pin» on moins larpe. plus ou moins saignante snirant son riendae et aussi suiTant l'Age de la grossesse («oy.iig.ïlfe-SIUÏ^ Parfois, l'embryon est encore enfermé dans la pocbe lnbaïKc enlooré de ses membranes déchirées on ïnlacles, parrois. an contraire, cet embrj'ou est retrouvé, perdu dans les caiJtnt» an milieu desquels il a été entraîné.

Dans b forme tnkytUe, les lésions sont Irï-s dilTérentes. A l'ouverture du ventre, on ne trouve, dans la cavité pêritooéale, tii saui; libre, ni caillots. Ceux-ci remplissent en généreJ le mlde-tac rétrv-utêrin (lîg. 221,'repoussant rutéms en avant, v saut le rectum eu arrière, soulevant les anses intestinales qid adbérent les unes aux antres el formenl ainsi, suivant Texpre»sion de Berxiti, une sorte de diaphrai,ine qui st-piire les caillots de la cavité périloné.-ile lijbre.

I^es caillots qui remplissent la poche rétro-utérine sont en lléné rai noirs, épais, parfois plus on moins altérés, brunâtres et dilUnents.

Sur la périphérie est une sorte de coque plus ou moins épaisse, constituée par des strates librineuses quelqqcfoîs méconnaissables, par des fausses membranes irré^ulîéres, adhérentes aux organes voisins, utérus el rectum, intestin, épiploon, ligaments larges, parfois formant unesorlc de paroi assez homogt-ne qui suflil â séparer les caillots de la cavité périlonéale el qui, vue du cûté de celle cavité, peut avoir l'apparence d'une membrane d'enveloppe organisée, el ressembler, pur exemple, à la paroi tubaire dans un liémalosalpinx.

Lorsque la poube a été ridtje de ses uaillols, elle appar.ilt tapissée de lambeaux cruoiiques ou llbrineux souvent informes qui recouvrent tous les oi^unes voisins d'une coucbe qui les rend méconnaissables.

Souvent les annexes, el en particulier les annexes du cùté qui a donné lieu aux accidents, sont perdues dons In j-'aroi el

EXTRA-UTÉnWE 437

s opératoires, sont, en gênerai, beau- Coup plus simples, à moins toutefois que la mort du fœtus ne soil récente. Dans ce dernier cas la circulation placentaire, au moins du côlé maternel, est encore très activn et les risques d'hémorragie sont à peu près les mêmes que ceux que l'on cencontre avec uu fœtus vivaul. Or comme un fœtus mort est en général fort bien toléré, au moius pendant quelque temps, il y a évidemment avantage à attendre un peu, en surveillant, bien entendu, la femme de très près. Pjnakd pense qu'au bout de six semaines environ, la circulation placentaire s'est suffisammentra lentie pour qu'on n'ait plus grand' chose à craindre d'une hémorragie opératoire.

L'opération est Identique à celle que je ïiens de décrire. Mais ici je crois qu'on aura le droit d'insister davantage sur l'extirpation du placenta. Segomj est encore d'avis de marsupialiser la poche et de l'abaudonner. Je crois vêritELblement qu'on a le droit d'aller plus loin, à condition d'y aller avec précaution et de ne pas insister si le placenta est inséré sur les intestins, s'il y adhère solidement, et si un très léger décollement amène une hémorragie sérieuse. Huis s'il n'en est pas manifestement ainsi, il me semble qu'on doit essayerd'enlever le placenta. Dans un cas personnel de grossesse de sept mois, opérée quinze jours après la mort du fœtus, je me suis parfaitement bien trouvé d'avoir enlevé le placenta. Un suintement sanguin assez abondant s'est facilement arrêté par compression. J'ai laissé il demeure daus le ventre trois ou quatre longues pinces à pression que j'ai enlevées au bout de quarante-huit heures, et ma malade a guéri sans aucun incident.

Quand le fœtus est mort depuis longtemps, il faut encore et toujours opérer. Un lithopœdion n'est pas chose inoffensive et il faut d'ailleurs de longs mois pour en arriver à ce qu'il se constitue. En attendant, le kyste fœtal peut s'infecler et donner lieu aux accidents les plus graves. 11 faut donc l'opérer, et l'opérer toujours, il moins d'une contre-indication particulière, et d'ailleurs excepliunnelle.

ciiiEtenuiE DES A^^•EXEï de i. ittgbus

I tubaire.Lesungs'nmaase alors nécessaire ment ailleurs, presque b toujours en avant de l'utérus. Le fait n'est pas exceptionnel,

1 ai personnellement observé deux cas. C'est alors « t hémotocèle anlë-utérine (flg. 3S2). Les lisions anatomiquessout F identiques b. celles que je viens de décrire, mais quelquefois f aussi ces hématocèles anté-uCériues sont situées dans la loge ' cellulaire prévésicale.

Fig. S22.

Uênialocjsle a,nté-QtûJ'ii

C'est qu'en effet, il peut y avoir des hématoeéles exlra-pirilonëales dans lesquelles le sang ne s'épanche plus dons le péritoine, mais sous le péritoine. Le mécanisme de cet accident est bien simple, et cet ëpauchemenl est consécutif à une hémorragie qui se fait entre les deux feuillets du ligament large. C'est ici qu'il peut y avoir rupture de quelque veine du plexus uteroovarien, comme le voulait Richet, à la suite d'un traumatisme quelconque. 11 peut y avoir également rupture d'une grossesse ' luhaii-e au niveau du bord adhérent de la trompe et irruplioB i du sang et même de l'embryon entre les deux feuillets du liga- ;Dt large qui sont décollés.

HEMATOCELE PELVIENNE

Ce chapitre doit être élargi. Aussi bien sa pathogénie estelle aujourd'hui assez connue pour que, laissant de côté les anciennes descriptions et les théories surannées, nous étudiions sous ce titre les hémorragies intra-péritonéales d'origine génitale, qu'elles soient diffuses ou enkystées. Les unes et les autres ne sont, en effet, que les formes diverses d'un même accident, 1 interruption par rupture ouavortement tubaire d'une grossesse ectopique, dont le rôle dans la production de ces hémorragies est si important qu'il est, en vérité, permis de ne pas tenir compte des cas très exceptionnels dans lesquels l'hémorragie pelvienne peut reconnaître une autre origine.

Bien que les causes en soient identiques, il y a, au point de vue des symptômes et de la conduite à tenir, de profondes différences suivant que ces hémorragies intra-péritonéales sont diffuses ou sont enkystées.

Dans la forme diffuse j le sang liquide ou transformé en caillots est libre dans le ventre où l'on peut rencontrer quelquefois une véritable inondalion péritonéale.

Dans la forme enkystée^ au contraire, le sang, rarement liquide, presque toujours amassé en caillots noirs et épais, est enfermé dans une cavité artificielle, séquestré par des fausses membranes, en un point qui se trouve presque toujours être le cul-de-sac de Douglas, et isolé de la grande cavité péritonéale par une barrière d'adhérences souvent très solides.

C'est cette deuxième forme, à laquelle son enkystement imprime une symptomatologie toute spéciale, et qui présente,

r 4i0 CHIRUHI'.IË DUS A.NNEXBS DE L CTKItDS

I en somme, les signes physiques d'une véritable tumeur siloi^i' I dans le cul-Je-sac rétro-utéria, qui constitue à proprement I parler Vliëmatocèle rétro~ utérine. Mais son liistoïre n'est qu'un chapitre du l'histoire des hémorragies.

Il y a très longtemps que les hémorragies diffuses consêcuf tives à lu rupture d'une grossesse ectopique avaient été obs«r- I TËes. An.tK, dès 1SS3, en avait décrit un cas des plus nel£, mais [ ces taits étaient mal connus, et c'est seulement dans ces ûtrniëres années que de très nombreuses interveotions chirai^- F cales oui fait sur cet accident la lumière complète.

11 eu est de même pour Yliématoeêle en&ystée. Sans doute on la connaissait depuis longtemps, RicjtMtER l'avait vue, BiRt MUTK i'uvait étudiée, Hèl.\ton l'avait admirablement décrite, mais ce sont les observations de Lawson-Tait, qui remontent ' à quinïe ans à peine, qui oui permis de reconnaître leurvéri- I table nature et de ruiner du même coup les théories anciennes, qui peuvent peut-être répondre ù quelques cas très exceptionnels, mais qui n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historiqne. Je ne dirai donc rien de l'exhalaison pértlonëale, de la péritonite hitaorragigw de VmcHOw, de la packy-péritotiile de ' Bebivut/ et Besnieh, de la rupture du plexus uléro-ooarien At RicHRT, du reflua^ de sang mensli-uel par les trompes de BER>it?n et Alphonse Guérin, de l'hémorragie ovarienne pur ponte extravléri^ de Gallard. Je ne saurais mieus faire que de renvoyer I ceux qu'intéresseraient ces questions historiques au reraar- I quable travail de Gestan, qui est un véritable chef-d'œun critique et de documentation scientiliques '.

Aujourd'hui, d'innombrables interventions et des examenai ' h isto logiques répétés ont montré qu'il ne saurait plus y avotri ' aucun doute sur l'exactitude de la théorie de LAW3o?t-TiilT, maintenant acceptée de tous.

L'hématncèle enkystée est un accident de la grossesse ecto- .pique.

a-pdritoncalesot de l'Iiôiiiatuoéh; {mV

^H IIIIMATOCKLE l'ELVJEN.NE 441

L'épanchement sanguin qui s'enkyste dans le cul-de-sac de Douglas peut se produire du deux façons ;

Le sac fœtal, presque toujours conslitué par la trompe, se rompt. Si l'hémorragie n'est pas trop abondante et que la malade échappe aux accidents de l'inondation péritonéale toudroyanle, le sang peut s'enkyster dans le cu!-de-sac de Douglas, l'hëmorragie s'arrête et l'hématocMe se constitue [voy. p. 42t).

Mais plus souvent peut-être, l'hématocèle est dae à un autre mécanisnie.

L'atrophie des villositês choriales, que ne peut nourrir la trompe i nsuHîsamment Tasculaire, permet l'ouverture partielle des laça sanguins de la muqueuse tubaîre et des hémorragies se font entre le pla<:enta maternel et le placenta fœtal qui se séparent plus ou moins. Souvent la grossesse s'arrête, un hématosalpinx se produit, et l'œuf est peu à peu espulsé dans le ventre par l'orifice abdominal de la trompe, avec une quantité de sang très variable et qui peut suinter pendant assez longtemps. C'est Vavortement tiibnire {voy, p. 419).

Rvplure et avorlemmt tubaire, tels sont donc les deux accidents qu'on rencontre à l'origine de toutes les hématocèles.

Anatomie pathologique. — Lorsque le sang qui se répand dans le péritoine vient d'une source trop aiondanle, la séreuse ne peut suffire à. former devant lui des adhérences protectrices et le sang reste libre daoK le ventre, rcmpHesant presque toujours le petit et le grand bassin, s'insinuant entre les anses intestinales et remontant plus ou moins haut, jusqu'à l'ombilic OH même au-dessus. Le plus souvent il s'arrête au niveau du mésocôlon transverse, mais il peut remonter encore et passant au-devant du côlon, arriver jusqu'au niveau du foie et du diaphragme et pénétrer même dans l'arri ère-cavité des épiploons. Presque toujours une grande partie de ce sang est coagulée eu caillots noinltres, et le sérum sanguin, fluide et teinté de rouge, se répand dans la cavité du ventre comme du liquide ascitique. La quantité de sang épanché est des plus variables, et peut atteindre de grandes proportions. Il n'est pas rare d'en trouver trois, quatre litres et même davantage eu y compre-

nant la partie liquide et les caillots qui raccompagnent. A côté de l'épanchement sanguin péritonéal on trouve le point d'où il est sorti. C'est pour ainsi dire toujours la trompe tompue au niveau d'un kyste fœtal ectopique. La déchirure est plus ou moins large, plus ou moins saignante suivant son étendue et aussi suivant l'âge de la grossesse (voy. £îg. 216-219). Parfois, l'embryon est encore enfermé dans la poche tubaire, entouré de ses membranes déchirées ou intactes, parfois, au contraire, cet embryon est retrouvé, perdu dans les caillots au milieu desquels il a été entraîné.

Dans la forme enkystée, les lésions sont très différentes. A l'ouverture du ventre, on ne trouve, dans la cavité péritonéale, ni sang libre, ni caillots. Ceux-ci remplissent en général le mlde-sac rélro-utérin (ûg. 221) repoussant l'utérus en avant, écrasant le rectum en arrière, soulevant les anses intestinales qui adhèrent les unes aux autres et forment ainsi, suivant l'expression de Bernutz, une sorte de diaphragme qui sépare les caillots de la cavité péritonéale libre.

Les caillots qui remplissent la poche rétro-utérine sont en général noirs, épais, parfois plus ou moins altérés, brunâtres et diffluents.

Sur la périphérie est une sorte de coque plus ou moins épaisse, constituée par des strates fibrineuses quelquefois méconnaissables , par des fausses membranes irrégulières, adhérentes aux organes voisins, utérus et rectum, intestin, épiploon, ligaments larges, parfois formant une sorte de paroi assez homogène qui suffit à séparer les caillots de la ca>ité péritonéale et qui, vue du côté de cette cavité, peut avoir l'apparence d'une membrane d'enveloppe organisée, et ressembler, par exemple, à la paroi tubaire dans un hématosalpinx.

Lorsque la poche a été vidée de ses caillots, elle apparaît tapissée de lambeaux cruoriques ou fibrineux souvent informes qui recouvrent tous les organes voisins d'une couche qui les rend méconnaissables.

Souvent les annexes, et en particulier les annexes du côté qui a donné lieu aux accidents, sont perdues dans la paroi et

^H 11ÈM.\T0CÈLI!: PELVllLNKE 443

dans les fnusses membranes, el ii fauL heaucimp d'ultentîon el de recherches pour Uocouvrir la trompe malade, fissurée et rompue, ou quelquefois, dans les cas d'avortcmenl lubaire, laissant écouler par son pavillon déformé un peu de sang qui se continue avec un caillot in Ira- tuh aire. Celui-ci, bien souvent, apparaît plus rouge, plus frais et plus récent que les caillots anciens de la poche enkystée.

^^^auC dans les points où des adhdrenues épaisses unisseii!" les unes aux autres les anses intestinales, la membrane d'enveloppe de la pocbe hématique est en général friable- Elit: se déchire avec la plus grande facilité, et dans les opérations abdominales dirigées contre l'hématocèle, il est i. peu près impossible de ne pas la rompre.

Dans certains cas, râpanchemeut sanguin peut s'enkyster ailleurs que dans le cul-de-sac rétro-utérin, 11 en est ainsi, par exemple, lorsque des adhérences anciennes ont oblitéré ce cul-de-sac au mumenl oit se produit la niplnre ou l'avortement

Fig. m.

444 cuiaiinâiE des ak^sBxks de i/ utérus

tubaire. Le soiig s'amasse alors nécessairement ailleurs, presque toujours en avaut de l'utérus. Le fait n'est pas exceptionnel, et j'en ai personnellement observé deux cas. C'esl alors une hématocèle anlé-utérine {Ag- 222). Les lésions an;ilomiqnes sont identiques à celles que je viens de décrire, mais quelquefoia aussi ces hématocMes anté*uti;rines soat situées dans k luge cellulaire pré ïê si cale.

Fig. ai!.

tlëmalocÈlû an té-utérine.

C'est qu'en effet, il peut y avoir des hémalocèlcs exlr(i-i,éri-. tonéaks dans lesquelles le sang ne s'épanche plus dans le péritoine, mais sous le péritoine. Le mécanisme de cet accident est hien simple, et cet épanchement est consécutif à une hémorragie qui se fait entre les deux feuillets duligament large. C'est ici qu'il peut y avoir rupture de quelque veine du plexus uléroovarien, comme le voulait Ricbet, k la suite d'un trauinalisme quelconque. Il peut y avoir également rupture d'une groasess» tubaire au niveau du bord adhérent Je la trompe el irruption

I du sang et même de l'emhryon entre les deux feuillets du liga-

I ment large qui sont décollés.

HÉMATOGÈLE PELVIENNE 445

Pour peu que l'hémorpagie «oit sérieuse, le sang peut filer dans les espaces celluleux voisins, soit en les décollant, soit en forçant les minces barrières aponévrotiques qui lui sont opposées. C'est ainsi qu'après avoir rempli le ligament large, il peut forcer son bord externe et se répandre dans la fosse iliaque. Suivant les vaisseaux de la gaine hypogastrique, il peut, avec les artères vaginales, contourner le col utérin et parvenir en avant de l'utérus en dédoublant la cloison vésico-utérine et faisant saillie dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Il peut, enfin, décoller tout le tissu cellulaire pelvien, effondrer même, comme dans un cas de Lejars, le releveur de l'anus et venir faire saillie dans le creux ischio-rectal.

Bien entendu, tout ce sang épanché peut se résorber, que l'épanchement soit extra ou intra-péritonéal, et lorsque les caillots ne viennent pas à s'infecter, il y a même une tendance naturelle à leur disparition par résorption progressive. Ils sont d'autant plus épais qu'ils sont plus anciens, et à moins de nouvelles hémorragies, riiémàtocèle diminue progressivement de volume.

Il y a, en somme, entre l'hémorragie intra-péritonéale foudroyante etl'hématocèle ancienne près de se résorber, une infinité de cas intermédiaires. Il est de toute évidence que, hormis quelques cas dans lesquels une hémorragie tubaire peut se faire au milieu d'adhérences anciennes et dans un cul-de-sac de Douglas déjà cloisonné, l'hémorragie commence toujours par être diffuse. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, très court dans beaucoup des cas, que se fait la séquestration intrapéritonale. Mais au début, et c'est là un fait important au point de vue thérapeutique, lorsque le cloisonnement dû à la réaction péritonéale n'est pas encore accompli, le sang destiné à produire l'hématocèle, coule librement dans le ventre.

Symptômes et diagnostic. — Il y a des différences profondes entre les phénomènes qui accompagnent l'hématocèle diffuse et ceux par lesquels se traduit l'hématocèle enkystée,

Dans Vhématocèle diffuse, pour employer un terme compris

CHIR. DES ANNEXES DE l'uTÉRUS. 38

de tous bien qu'il soit incorrect, les signes que Ton observe sont,' en somme, ceux d'une hémorragie interne, et ce n'est que -par la recherche des phénomènes qui ont accompagné le début de l'hémorragie, et en particulier des signes qui peuvent faire penser à l'existence d'une grossesse ectopique, qu'il est possible d'assigner à l'hémorragie sa véritable origine et d'agir en conséquence.

Le début est brusque, parfois même foudroyant, et les accidents acquièrent tout de suite une telle intensité que Barnes a proposé pour peindre leur soudaineté et leur violence le mot, qui a fait fortune, d'hémalocèle cataclysmique.

Tout d'un coup, en pleine santé, la femme sent dans le basventre, et presque toujours dans un des côtés du bas-ventre, une douleur violente qui lui arrache un cri et parfois la couche par terre ou la force à s'étendre. Bientôt cette douleur s'étend et irradie vers les reins, les cuisses, le périnée. En même temps la malade pâlit, parfois même tombe en syncope. Dans les cas foudroyants la pâleur augmente, les yeux se cernent de noir, les lèvres se décolorent, le pouls devient petit, fuyant, insensible, une sueur froide perle sur le front et la mort peut survenir dans l'espace de quelques minutes. C'est le tableau classique d'une hémorragie foudroyante. Mais ces accidents dont la soudaineté déconcerte sont relativement rares. Après un début un peu moins bruyant, les phénomènes sont moins rapides, la malade qui, sous l'influence de la douleur, avait pu perdre connaissance, revient à elle, mais elle reste pâle. Au boutdequelque temps, la pâleur s'accentue, le pouls, qui s'était remonté, faiblit de nouveau, une nouvelle syncope apparaît et la malade peut être emportée dans l'espace de quelques heures, succombant à l'hémorragie, alors qu'on a pu croire à diverses reprises, en voyant la malade renaître, que le sang s'était arrêté.

Souvent enfin, et ce sont les cas relativement favorables et qui donnent à la chirurgie ses plus beaux triomphes, les accidents sont plus lents encore et la malade, abandonnée à ellemême, met deux ou trois jours à succomber à la persistance d'une hémorragie peu importante en elle-même.

uëiiatdcële I

En dehors des cas foudroyants, le chirurgien a le temps d'nrriver, de voir la malade, et «n intfrrogdloire précis lui permet presque toujours alors de recounaitre l'origine des accidents.

S'il s'agit d'une inondation péritonéale par suite de la rupture d'un kyste fœtal, coRtme le cas est presque constant, la malade devait présenter des signes de grossesse. Les règles précédentes B'avaientpoinlfaiUeurapparition à l'époque attendue; elle avait eu quelques troubles gastriques, un peu de congestion du côl6 desseins, la pigmentation de leur aréole s'était accentuée, les sécrétions vaginales étaient plus abondantes, bref, il y avait tous les signes fonctionnels et symphatiques ! d'une grossesse au début.

L'interrogatoire au sujet du régime des règles doit être très atteatit. C'est en effet souvent au moment précis qui correspond ù l'époque ofi elles auraient dùreparaître et particulièrement à l'époque où auraient dû reparaître les deuïièmes règles, quelquefois même les troisièmes, qu'éclatent les accidents. Il est très probable que la congestion pelvienne intense qui survient au moment des réglas est pour quelque chose dans la rupture du sau fœtal, et l'apparition des accidents que je viens de décrire au moment marqué pour les règles est un signe de la plus grande valeur en faveur de l'héroatocèle.

Souvent aussi, lorsque éclatent les accidents, la malade présente des métrorragies, et ces mëtrorragies s'accompagnent de l'expulsion d'une caduque, Cdoïau ' a noté vingt-six fois et symptôme et je lai moi-même observé. Il a donc une importance extrême et permet d'affirmer la nature et l'origine de; accidenta.

L'étude attentive des commémoratifs a, dans ce cas, plus d'im^ porlance que l'examen local lui-même. Eu effet, il est rare dt trouver risn de bien net par le toucher vaginal ou bimanuel, d'autant plus quele ventre, sensible, légèrement ballonné, rend l'examen assez dlfiicile.

Parfois cependant on peut rencontrer dans la fosse iliaque dans les flancs une zone de matité semblable à celle de l'ascite

j, Thèse I'

. IgQG.

et qui témoigne de l'existence d'un épanchement considérable.

L'exploration vaginale décèle un utérus un peu gros, souvent légèrement entr'ouvert. Dans les culs- de -sac, on ne sent rien, car un épanchement libre dans le ventre n'oppose aucune résistance au doigt qui le déprime.

L'existence d'une tuméfaction latérale, qui peut être le sac fœtal rompu, est un signe d'une importance très sérieuse.

Parfois, et c'est là un fait curieux et qui pourrait facilement induire en erreur si l'on n'était prévenu, la température s'élève et peut atteindre 39 et 40°, comme dans les infections graves. Il n'y a cependant aucun phénomène septique, et il est certain que la résorption du sang épanché peut provoquer ces températures élevées.

Dans Vhématocèle commune, enkystée^ les phénomènes de début sont les mêmes, mais ils éclatent d'ordinaire avec beaucoup moins d'intensité. La douleur peut être encore très vive et presque syncopale, mais les signes d'hémorragie interne sont beaucoup moins nets, et, en fait, la quantité de sang qui s'épanche dans le péritoine peut être parfois très restreinte.

On comprend cependant que tous les cas puissent se rencontrer. On voit parfois s'arrêter, se limiter et s'enkyster des épanchements qui, au premier abord, semblaient devoir être mortels, et, dans ces cas, qui ne sont pas exceptionnels, le tableau de l'hématocèle enkystée est, au début, identique à celui de l'inondation péritonéale. Mais peu à peu l'état général s'améliore, la douleur diminue, les vomissements cessent, le ventre s'assouplit et le pouls se remonte. Au bout de quarantehuit heures environ la malade semble hors de danger. Mais si l'on vient alors à pratiquer l'examen local, on trouve des signes importants qui font au contraire à peu près défaut dans le cas d'épanchement diffus.

La simple exploration des fosses iliaques et de la région suspubienne permet souvent, lorsque l'épanchement est abondant de reconnaître l'existence d'une tuméfaction profonde, en général irrégulière, parfois bilatérale. C'est l'amas des caillots enkystés dont la forme peut varier infiniment avec leur abon-

HEMATOCÊLE PELVIENNE 449

dance et leur disposition. Mais les signes les plus nets, les plus caractéristiques, ceux qui permettent presque toujours d'affirmer le diagnostic, sont fournis par le toucher vaginal.

On constate par cette exploration Texistence d'une tuméfaction qui remplit le cul-de-sac rétro-utérin. Le cul-de-sac postérieur du vagin est saillant, il est distendu par la collection sanguine,, qui gagne souvent des deux côtés et remplit également les culs-de-sac latéraux.

L'utérus est repoussé en avant et bien souvent le col, plus élevé que la tumeur pelvienn,e qui se présente immédiatement au doigt, est difficile à atteindre, repoussé qu'il est vers le haut, derrière la symphyse.

La consistance de la tumeur rétro-utérine est variable. Au début, elle est en général rénitente, puis elle devient plus dépressible, plus molle ; elle prend une consistance qui rappelle celle du mastic.

Eniîn,"s'il ne survient aucun incident et que Thématocèle tende vers la résorption, elle peut au contraire devenir plus dure. Elle est souvent assez douloureuse. Les mouvements imprimés à Tutérus sont également douloureux. Il est d'ailleurs souvent difficile de reconnaître exactement la situation de celui-ci. Son fond est perdu dans les caillots. Lorsqu'on le sent, il est volumineux et presque toujours le col gros, mou et légèrement entr'ouvert, donne au doigt qui le touche la sensation qu'il donne au début de la grossesse.

L'hématocèle enkystée possède une tendance naturelle vers la guérison.

Peu à peu les caillots se résorbent, la tuméfaction du cul-desac postérieur diminue, l'utérus reprend sa place et sa mobilité et, au bout d'un temps qui varie de un à plusieurs mois, il ne reste dans le cul-de-sac qu'une induration souvent légère et qui peut même finir par disparaître complètement.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Assez souvent, il y a des poussées nouvelles, dues à des nouvelles hémorragies, poussées qui peuvent être inquiétantes, et mettre de nouveau en péril la vie de la malade. Ces poussées nouvelles constituent, comme

450 CHIRURGIE DES ANNEXES DE l'uTÉBUS

nous le verrons plus loin, une complication sérieuse et comportent une thérapeutique spéciale.

Plus souvent encore il y a des phénomènes de suppuration. La poche sanguine s'infecte. L'inoculation vient en général de l'intestin; elle peut aussi venir par l'intermédiaire des trompes dont le pavillon peut rester ouvert au milieu des caillots, ou dans les parois de la poche, et donner passage aux microorganismes des voies génitales.

Aloi's la fièvre s'allume, l'état général s'altère, la température monte, et ce n'est pas ici cette température due à la résorption du sang, comme on en peut voir clans les hémorragies diffuses ou dans les premiers jours de l'enkystement des hématocèles communes, mais c'est une ascension thermique à oscillations quotidiennes accompagnée d'un état général mauvais, comme dans toutes les infections.

Au bout d'un certain temps l'ouverture de la poche suppurée peut se faire spontanément, soit dans le vagin, soit dans le rectum et c'est là un mode naturel de guérison. Mais elle peut se faire ailleurs, dans le péritoine par exemple, et provoquer une péritonite rapidement mortelle ; elle peut aussi ne pas avoir lieu, et dans ce cas la malade peut succomber lentement aux progrès de l'infection qu'entraîne une suppuration qui ne s'évacue pas ou qui s'évacue mal, et ce sont des cas dans lesquels un traitement bien conduit fait merveille.

J'ai dit plus haut que c'est l'association des phénomènes de grossesse au début, aux phénomènes d'hémorragie interne qui permet de faire le diagnostic d'inondation péritonéale et de ne pas confondre cet accident avec toutes les affections internes qui provoquent de la douleur subite et des phénomènes péritonéaux analogues à ceux que je viens de décrire.

Toutes les confusions sont en effet possibles, et toutes les erreurs ont été commises.

C'est ainsi qu'on a pu confondre l'inondation péritonéale avec la péritonite, Vocclusion intestinale^ avec une appendicite aiguë ou perforante, avec une colique héputique ou néphrétique

HÉMATOGÊLE PELVIENNE 451

avec uu kyste de Vovaire à pédicule tordu^ voire même avec un empoUonnemenl !

Daus ces circonstances difficiles, toutes les erreurs s'expliquent. On ne les évitera qu'en songeant à la possibilité d'une rupture tubaire et en établissant, je le répète, la coïncidence entre les accidents brusques et graves en présence desquels on sç trouve et les signes d'une grossesse au début.

Vhématocèle enkystée peut être confondue avec toutes les tumeurs du petit bassin, la pelvipéritonite^ les salpingites, les tumeurs annexielles, avec un fibrome utérin^ et en particulier avec un fibrome de la paroi postérieure. Je n'insiste pas sur ce point et ce serait refaire l'histoire de ces diverses affections que d'énumérer les différents signes qui permettent de les reconnaître, dans les cas où il est possible de le faire.

L'étude de l'évolution des accidents a, pour le diagnostic de l'hématocèle, une importance toute particulière. Le début brusque et souvent presque tragique, le siège médian de la tumeur, sa consistance souvent un peu pâteuse sont de bons signes, mais le meilleur est encore celui qui découle des signes probables d'une grossesse au début. Encore est-il un dernier accident où ces signes de grossesse eux-mêmes peuvent provoquer l'erreur de diagnostic, et l'on peut fort bien, même après l'examen le plus attentif, prendre pour une hématocèle, un cas de rétroversion de Vutérus gravide, ou réciproquement.

Pozzi dit bien que le meilleur moyen d'éviter cette erreur est de rechercher l'utérus qui, dans l'hématocèle, est «'enchâssa au centre de la tuméfaction ».

Mais dans ces conditions il est à peu près impossible de le reconnaître, et Pozzi ne nous dit point comment il faut s'y prendre pour y parvenir.

Les diverses hémorragies intra-péritonéales se ressembleqt trop peu pour qu'il soit possible de parler utilement de leur pronostic*

Les unes sont terribles et immédiatement fatales, les autres guérissent sans laisser de traces; entre les deux, il y a toute une série ininterrompue de cas intermédiaires.

D'une manière générale cependant, on peut dire que c'est

CHIRURGIE DKS

^^^H du vBgîo et pénétration d'un drain dans ces caillots qui s'év ^^^H cuent mal ou se reproduisent, l'infection peut être facile. ^^^P K Une autre malade à laquelle J'ai pratiqué uue hyslére ^^H tomie abdominale pour accidents d'infection gniTe du côté des ^^k annexes, avait eu, auparavant, une colpotomie postérieure ^^ft pour une hématocèle récente. Elle a failli mourir à la suite ^^V de l'inreclion de la poche, et, étant donné l'état grave dans ^^M lequel elle était lorsque Je l'ai opérée, Je crois pouvoir affir- ^^M mer qu'elle serait ceriainement morte dans un dclai peu ^loi ^^H gué. Chex elle encore, la laparotomie a réparé les méfaits de ^^B la simple colpotoin

^^V a N'est-il pas évijieut, d'ailleurs, que dans les cas douteux,

■• lorsqu'on ne sait, en somme, en présence de quels désordres on se trouve, lorsqu'on ignore si les lésions anaexielles sont légères ou graves, si le sang coule ou ne coule plus, si les caillots qui encombrent le cul-de-suc de Douglas sont isolés péritoine par une barrière nëo-membroneuse. ou si, au ^ traire, ils sont libres dans son intérieur, — n'csl-il pas évident qu'une laparotoniie qui permet d'y voit, d'explorer, de recûn-

Ï naître toutes les lésions et d'intervenir immédiatement est une opération beaucoup plus satisfaisante qu'une simple colpotomie ?

« D'ailleurs, je ne vois pas, en vérité, quelle objection o peut faire à celle opération. Combien fait-on de laparotomit exploratrices pour alTections mal déterminées, combien de laparotomies pour lésions des annexes moins graves que ne peut l'être une hématocMe, dont on sait bien comment elle «ommenee, mais dont ou ne sait jamais comment elle linîral Je suis convaincu que. dans ces conditions, la laparotomie n'est pas sensiblement plus grave que la simple colpotomie poS' térieure, qui peut être quelquefois suivie de terribles aéci- . dents. En revanche, elle permet de traiterles lésions tubaires ' ou pelviennes d'une fai.'on beaucoup plus sûre, beaucoup plus

t correcte, et, en somme, beaucoup plus satisfaisante, i Il y a aussi une autre raison, et une raison bien simple, ipii . plaide en faveur de la laparotomie. Malgré la netteté souvent très grande des signes de l'hématocèle.Ies cas ne sont pas rares

HÉMATOCÈLE PELVIENNE , 453

les minutes ont leur prix. La durée de Tanesthésie, le choc opératoire ont une influence profonde sur l'état de ces moribondes qu'un rien peut achever, et je suis convaincu que telle ma\ade qui succombe à la fin d'ijne opération d'une demiheure, aurait pu guérir si l'opération n'avait duré que vingt minutes.

Personnellement, j'ai vu mourir une malade à la fin d'une opération qui, du premier coup de bistouri au dernier point de suture avait demandé cinq minutes. Elle était, il est vrai, exsangue et presque sans pouls au moment de l'intervention. Quelques minutes d'éther et de choc opératoire ont suffi à la tuer. Gela prouve que ces secousses ne se donnent pas impunément et qu'il faut les réduire à leur minimum. Or, le choc opératoire et la dépression anesthésique, toutes choses égales d'ailleurs, sont proportionnelles à la durée de l'opération et de l'anesthésie.

Il faut donc opérer vite. J'entends par là ne pas perdre de temps à des manœuvres inutiles. Et dans le cas qui nous occupe, la chose est facile, car l'opération est en général extrêmement simple.

Le plan incliné est, bien entendu, indispensable.

Le ventre ouvert par une incision de 12 à 15 centimètres, on se débarrasse rapidement des caillots qui encombrent le petit bassin et qu'on enlève à pleines mains. Dès qu'ils sont enlevés, ou à peu près, la main plongeant dans le petit bassin va chercher le fond de l'utérus, puis la trompe malade. Dès que celle-ci est reconnue, on l'attire au dehors, on la pédiculise et on l'extirpe. On nettoie aussi bien que possible la cavité péritonéale des caillots qui l'encombrent, et il ne reste plus qu'à suturer la plaie abdominale.

On comprend fort bien qu'une opération de cette nature puisse ne pas demander plus de cinq minutes.

Mais l'intervention n'est pas toujours aussi simple et l'on peut rencontrer des difficultés véritables dans la recherche de l'utérus et des annexes que les anses intestinales, les caillots, la profondeur du bassin chez les femmes grasses peuvent dissimu-

r.HIRfRGIE DES AN'NEXES DE L UTliHU^

eilleure, mais im pourra être conduit à lui proférer l'inci- ■'tion itiiique. Enlin. dans certains cas à évolulion abclominole guette, la laparotomie sera indiquée; mais, it faut bien le dire, K'^ns ces conditions le diagnostic est toujours douteux et la

■ ïeparotomie est surtout commandée par la tendance d&I'hé- KmatocËle fi évoluer vers l'abdomen. C'est seulement au cours

■ de l'opération qu'on découvre que la collection sanguine es! |»luée sous le pËritoine.

Iji tecltnique opératoire d* ces diverses inlen-cutioiis ne présente rien de particulier. La colpotomie postérieure ressemble absolument à celle que J'ai décrite plus haut pour les collections suppurées (voy. p. 148). Personnellement je préfère

»de beaucoup les ciseaux courbes au bistouri pour toutes les JDcisiona vaginales. L'incision peut être transversale, au niveau de l'iusertiou postérieure du vagin, ou longitudinale, sur la ligne médiane. Cette incision donne moins de sang, mais elle a plus de tendance à se refermer et draine moins bien. C'est pourquoi je lui pré(f.Te l'incision transversale. Les caillots sont

■ évacués doucement. Un lavag* à l'eau bouillie est ce qu'il y a de mieux pour le nettoyage de la pocbe. car il faut éviter la ■curette de peur dedéchirer les fausses membranes qui limitent la cavité et d'entraîner des accidents. On drainerajargement avec un ou même, au besoin, avec deux drains, et s'il est nécessaire on tamponnera avec uae mf^che de gaze pour éviter le suintement sanguin.

Toutes ces incisions vaginales ayant les plus grandes tendances à se fermer spontanément, il faut maintenir le drai- Inage avec le plus grand soin et aussi longtemps qu'on le jugera nécessaire à l'oblitération complète de la poche rétroutérine.

5 décide pour la voie haute, dans les cas récents avec poussées hémorragiques et accidents encore en êvolutiou, on mettra dans les mêmes conditions que pour opérer une 'Salpingite et le plan incliné sera plus que jamais nécessîùre.

HEMATOCÈLE PELVIENNE 45b

HÉMORRAGIES ENKYSTÉES, HÉMATOCELEs. — Ici la conduite à tenir est loin d'être aussi nette, aussi absolue, et il est bien des cas qui prêtent à la discussion.

Et d'abord, il est des hématocèles, relativement bénignes, qui tendent vers la guérison spontanée. La malade étant au repos complet, la tumeur rétro-utérine diminue peu à peu et finit par disparaître. Bien entendu, chez ces malades favorisées, on se gardera d'intervenir. On les surveillera de très près, en les condamnant au repos absolu au lit, en leur prescrivant des irrigations vaginales et rectales a haute température, et il ne sera pas rare de les voir guérir.

Mais, en dehors de ces cas favorables, lorsque l'épanchement rétro-utérin ne diminue pas, à plus forte raison lorsqu'il aune tendance à augmenter, il faut agir.

Deux voies s'offrent au chirurgien pour aborder ces hématocèles, la voie vaginale et la voie abdominale. De nombreuses publications, une récente discussion à la Société de Chirurgie (juillet 1899), montrent que l'une et l'autre ont leurs partisans. C'est un point qui mérite examen, et je ne saurais mieux faire que reproduire en partie les termes d'une étude que j'ai publiée ailleurs et qui me paraît résumer assez simplement la question*.

Cette discussion, à vrai dire, ne s'étend pas aux hématocèles infectées et sur lesquelles tout le monde est d'accord. Il faut les ouvrir par le cul-de-sac postérieur, et les drainer par l'ouverture. Cette opération, sans faire courir aucun danger sérieux à la malade, donnera, et à très peu de frais, des succès à peu près constants.

« Mais, où les divergences commencent, c'est lorsqu'il s'agit de traiter les hématocèles proprement dites. Les uns, comme Pozzi, Routier, n'acceptent guère que la voie vaginale, Reynier veut au contraire généraliser la laparotomie. Tuffier et Routier veulent réserver la colpotomie aux hématocèles pelviennes, et la laparotomie à celles qui semblent évoluer vers l'abdomen. Mais si une telle division est possible au bout de quelques jours,

* J.-L. Facre. La gynécologie, 45 juin J900, p. 218.

lorsque les phénomènes sont arrêtés, elle est beaucoup moins facile au début, et il est impossible de savoir si telle hématocèle qui paraît aujourd'hui localisée au petit bassin, et qui semble justiciable de la colpotomie, ne changera pas demain d'allure, et, à la suite d'une poussée nouvelle, ne s'étendra pas vers l'abdomen.

« Je pense donc, et tel me paraît être également l'avis de Pierre Delbet, qu'il faut, dans la détermination de la voie à suivre, tenir compte avant tout de l'ancienneté des accidents et du moment auquel on observe l'hématocèle. Et je poserais volontiers en principe que si, dans les hématocèles anciennes, avec arrêt des accidents, c'est par le vagin qu'il faut intervenir, il vaut mieux au contraire pratiquer la laparotomie, si l'hématocèle est récente et si l'arrêt des accidents ou des poussées hémorragiques n'est pas à peu près certain.

« Lorsque les accidents sont arrêtés, que l'hématocèle est fermée, limitée vers le ventre par des adhérences, qu'elle n'augmente plus et que, par conséquent, la source de l'hémorragie est tarie, lorsqu'il n'y a aucune tendance à sa réapparition, la simple colpotomie, l'ouverture de la poche, est une opération trop simple, trop facile, trop bénigne et trop efficace pour qu'on puisse lui en préférer une autre. Elle a à son actif d'innombrables succès. J'estime donc qu'il est excessif de conseiller la laparotomie dans toutes les hématocèles, et je suis convaincu que, dans toutes les collections anciennes et qui semblent bien arrêtées, on court infiniment moins de risques par la colpotomie postérieure que par la laparotomie. Sans doute on pourra rencontrer tel cas, très rare, dans lequel une hémorragie inquiétante, ou n'importe quel autre accident, suffira à faire regretter de ne pas avoir choisi la voie haute. Mais les cas seront certainement beaucoup plus nombreux dans lesquels, en pratiquant la laparotomie, on pourra voir survenir des accidents plus ou moins graves, peut-être même mortels qui n'auraient certainement pas eu lieu si on avait eu la prudence de s'en tenir à la simple colpotomie.

« D'ailleurs, dans un cas un peu ancien, très limité du cùtt* du ventre, et qui ne demande qu'à guérir parla simple incision

IIÉMATOCÈLE PELVIENNE 457

vaginale, la laparotomie peut avoir des dangers. La trompe malade peut être englobée dans les fausses membranes qui limitent la collection sanguine. Il peut^y avoir, et il y a souvent des adhérences pelviennes, intestinales, rectales, qui rendent la décortication difficile et même dangereuse. Je crois donc qu'ici la chose n'est pas discutable et qu'il faut, de parti pris, ouvrir par le vagin les hématocèles ctnciennes.

« Mais pour les hématocèles récentes, il n'en est pas de même.

« En réalité, on ne sait pas, et il est impossible de savoir, à moins d'y regarder, quel est l'état de la trompe rompue, si l'hémorragie est arrêtée, ou si, au contraire, il se fait encore un suintement sanguin. Il est impossible de savoir, dans les premiers jours, si le fond du petit bassin est isolé du péritoine par des fausses membranes solides, ou si, au contraire, il y a communication entre les caillots du cul-de-sac de Douglas plus ou moins grossièrement isolés et la cavité abdominale.

« Il y a donc là des points inconnus et qui peuvent devenir l'origine de graves accidents. Il y a parfois des hémorragies difficiles à arrêter à la suite de la colpotomie postérieure. Si Pozzi le$ a toujours vues céder au tamponnement, d'autres n'ont pas été aussi heureux que lui et Reynier a été obligé de faire, séance tenante, la laparotomie pour arrêter une hémorragie qu'il ne parvenait pas à maîtriser par le vagin.

« Mais l'hémorragie n'est pas le seul accident qu'on ait à redouter après la colpotomie dans une hématocèle récente et mal limitée. Il y a aussi l'infection, infection qui peut, en raison des conditions anatomiques du foyer malade, s'étendre au loin et se généraliser. Les cas n'en sont certainement pas rares, et pour ma part, j'ai eu malheureusement l'occasion d'en observer. Chez une malade, j'ai vu, après une colpotomie, des accidents d'infection qui n'ont pu être arrêtés par une laparotomie. L'ouverture du ventre a permis de se rendre compte de ces accidents, et il suffît de voir un petit bassin rempli de caillots dans lesquels viennent, pour ainsi dire, baigner les anses intestinales pour comprendre combien, après ouverture

CHIR. DES ANNEXES DE L'UTÉRUS. "îk^

du vagin et pénétration d'un drain dans ces caillots qui s'évacuent mal ou se reproduisent, l'infection peut être facile.

« Une autre malade à laquelle j'ai pratiqué une hystérectomie abdominale pour accidents d'infection grave du côté des annexes, avait eu, auparavant, une colpotomie postérieure pour une hématocèle récente. Elle a failli mourir à la suite de l'infection de la poche, et, étant donné l'état grave dans lequel elle était lorsque je l'ai opérée, je crois pouvoir affirmer qu'elle serait certainement morte dans un délai peu éloigné. Chez elle encore, la laparotomie a réparé les méfaits de la simple colpotomie.

« N'est-il pas évident, d'ailleurs, que dans les cas douteux, lorsqu'on ne sait, en somme, en présence de quels désordres on se trouve , lorsqu'on ignore si les lésions annexielles sont légères ou graves, si le sang coule ou ne coule plus, si les caillots qui encombrent le cul-de-suc de Douglas sont isolés du péritoine par une barrière néo-membraneuse, ou si, au contraire, ils sont libres dans son intérieur, — n'est-il pas évident qu'une laparotomie qui permet d'y voir, d'explorer, de reconnaître toutes les lésions et d'intervenir immédiatement est une opération beaucoup plus satisfaisante qu'une simple colpotomie ?

« D'ailleurs, je ne vois pas, en vérité, quelle objection on peut faire à cette opération. Combien fait-on de laparotomies exploratrices pour affections mal déterminées, combien de laparotomies pour lésions des annexes moins graves que ne peut l'ôtre une hématocèle, dont on sait bien comment elle commence, mais dont on ne sait jamais comment elle finira ! Je suis convaincu que, dans ces conditions, la laparotomie n'est pas sensiblement plus grave que la simple colpotomie postérieure, qui peut être quelquefois suivie de terribles accidents. En revanche, elle permet de traiter les lésions tubaires ou pelviennes d'une façon beaucoup plus sûre, beaucoup plus correcte, et, en somme, beaucoup plus satisfaisante. »

Il y a aussi une autre raison, et une raison bien simple, qui plaide en faveur de la laparotomie. Malgré la netteté souvent très grande des signes de rhématocèle,les cas ne sont pas rares

HEMATOCÈLE PELVIENNE 459

dans lesquels il est extrêmement difficile de la reconnaître, et elle a été souvent confondue avec d'autres affections pelviennes. Il n'est pas très exceptionnel de voir prendre pour une hématocèle des lésions de salpingite compliquée. Seule la laparotomie permet, dans ces cas difficiles, de rectifier son diagnostic et d'agir en connaissance de cause.

Je crois donc, en résumé, qu'il faut, dans les hématocèles enkystées, non suppurées, agir différemment suivant les conditions dans lesquelles on les observe.

Dans les hématocèles ancienneSy bien enkystées, avec arrêt ou même rétrocession des accidents, c'est à la colpotomie postérieure que l'on aura recours.

Dans les hématocèles récentes, avec poussées hénjorragiques ou arrêt douteux des accidents, c'est la laparotomie q\ïi\ faudra pratiquer.

Dans certains cas exceptionnels, on pourra avoir recours à d'autres opérations commandées par les circonstances ou la disposition anatomique des lésions. C'est ainsi que dans l'hématocèle antérieure on pourra être conduit, comme je l'ai été moi-même deux fois, à pratiquer une colpotomie antérieure et à ouvrir la poche sanguine en passant entre le vagin et l'utérus.

Si la malade présente en même temps des lésions d'annexites bilatérales, bien et dûment diagnostiquées, il pourra être indiqué de pratiquer la castration totale, soit par l'abdomen, si les lésions sont refroidies, soit au contraire, par le vagin si l'infection est récente, et qu'il y ait lieu de craindre que sa virulence n'aggrave sérieusement le pronostic d'une intervention abdominale.

Dans les hématocèles sous-péritonéales qui ne sont en somme que des infiltrations sanguines dans les ligaments larges et les espaces cellulaires du petit bassin, on peut être, dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, conduit à intervenir. Lorsque ces hématocèles seront infectées, il faudra les ouvrir au point le plus favorable pour l'accès de la collection suppurée et son drainage ultérieur. La voie vaginale est évidemment la

meilleure, mais on pourra être conduit à lui préférer l'incision iliaque. Enfm, dans certains cas à évolution abdominale nette, la laparotomie sera indiquée ; mais, il faut bien le dire, dans ces conditions le diagnostic est toujours douteux et la laparotomie est surtout commandée par la tendance de Thématocèie à évoluer vers Tabdomen. C'est seulement au cours (le l'opération qu'on découvre que la collection sanguine est située sous le péritoine.

La technique opératoire de ces diverses interventions ne présente rien de particulier. La colpotomie postérieure ressemble absolument à celle que j'ai décrite plus haut pour les collections suppurées (voy. p. 148). Personnellement je préfère de beaucoup les ciseaux courbes au bistouri pour toutes les incisions vaginales. L'incision peut être transversale, au niveau de l'insertion postérieure du vagin, ou longitudinale, sur la ligne médiane. Cette incision donne moins de sang, mais elle a plus de tendance à se refermer et draine moins bien. C'esl pourquoi je lui préfère l'incision transversale. Les caillots sont évacués doucement. Un lavage à l'eau bouillie est ce qu'il y a de mieux pour le nettoyage de la poche, car il faut éviter la curette de peur de déchirer les fausses membranes qui limitent la cavité et d'entraîner des accidents. On drainera Jargemenl avec un ou môme, au besoin, avec deux drains, et s'il est nécessaire on tamponnera avec une mèche de gaze pour éviter le suintement sanguin.

Toutes ces incisions vaginales ayant les plus grandes tendances à se fermer spontanément, il faut maintenir le drainage avec le plus grand soin et aussi longtemps qu'on le jugera nécessaire à l'oblitération complète de la poche rétroutérine.

Si on se décide pour la voie haute, dans les cas récents avec poussées hémorragiques et accidents encore en évolution, on e mettra dans les mêmes conditions que pour opérer une salpingite et le plan incliné sera plus que jamais nécessaire.

HÉMATOCÈLE PELVIENNE 461

Régulièrement la poche hématique sera ouverte. Il ne faut pas songer à Ténucléer, car elle adhère partout et n'est pas énucléable. On l'ouvrira donc de parti pris et on en enlèvera les caillots. Il reste une paroi irrégulière et tomenteuse adhérente aux intestins et aux parties voisines. On en enlève les morceaux qui viennent sans difficulté. Mais il ne faut pas vouloir l'extirper entièrement. Ce serait s'exposer à des blessures viscérales et à des ennuis de toute nature. C'est là un détail auquel on ne saurait apporter trop d'attention. Dans les hématocèles, plus peut-être que partout ailleurs, il est extrêmement facile de déchirer l'intestin, si l'on tente d'en séparer la paroi néomembraneuse qui renferme les caillots. C'est là un des écueils de l'opération abdominale. Et le mieux est, une fois le ventre ouvert, de chercher la poche sanguine sans exercer sur les intestins qui lui sont adhérents la plus légère traction. La poche découverte et souvent reconnue à l'aspect bleuâtre de sa paroi, on l'effondré et on la vide de ses caillots sans essayer de l'extirper elle-même. Cette extirpation est impossible, et de plus elle est inutile. Ces parois néo-membraneuses disparaissent en effet complètement sans laisser de traces.

Mais dans le fond d'un petit bassin plein, lui aussi, de lambeaux fîbrineux, de fausses membranes, de restes de caillots désagrégés , il est prudent de drainer et do bien drainer.

Si le cul- de-sac de Douglas est bien accessible on le perforera et on drainera par le vagin en reconstituant, si possible, le péritoine au-dessus de la poche hématique. Si l'ouverture du vagin présente des inconvénients à cause de la disposition des lésions, on se bornera à établir avec soin un drainage abdominal. Dans certains cas particulièrement inquiétants, avec suintement sanguin, si l'on craint une infection toujours possible, il pourra être prudent de drainer à la fois par le vagin et par l'abdomen, en associant parfois au drainage, en cas de suintement hémorragique un tamponnement à la

MiCKULICZ.

Les opérations plus complètes que pourront entraîner des

462 CHIRURGIE DES ANNEXES DE l'uTÉRQS

lésions annexielles plus étendues, extirpation des annexes ou hystérectomie, se feront ici comme dans les salpingo-ovarites, en suivant les principes de technique opératoire simple et précise que je me suis efforcé d'exposer dans ce livre.

Préambule 1

Notions d'anatomie chirurgicale 3

Classification des lésions annexielles ' . . 30