CHAPITRE PREMIER

LESIONS INFECTIEUSES

L'infection microbienne rencontre dans les voies génitales son terrain de prédilection. Leur ouverture à Textérieur, les causes d'inoculation incessamment renouvelées, et qui trouvent dans la vaste plaie qui suit Taccouchement ou les plaies microscopiques qui accompagnent chaque période menstruelle un terrain tout préparé pour les recevoir, la profondeur des muqueuses malades, souvent inaccessibles à un traitement direct., tout contribue à favoriser l'infection et à l'entretenir lorsqu'elle est établie.

Ainsi s'explique la fréquence et la ténacité des métrites. Mais l'infection ne reste pas localisée à la muqueuse utérine. Bien souvent, par un mécanisme que j'aurai à étudier, elle se commnnique à la muqueuse de la trompe, et, s'avançant de proche en proche, se propage à l'ovaire et au péritoine pelvien luimême.

Ainsi naissent et se constituent les infections annexielles, les salpinaites, les ovarites, les pelvipéritonites, dont les lésions se suivent, s'entremêlent et se compliquent de mille manières et se présentent sous des aspects d'une variété infinie.

D'ailleurs les microbes ordinaires de la suppuration ne sont pas les seuls qui puissent envahir les annexes. Il n'est pas rare d'y rencontrer le bacille de Koch et d'y voir se développer des lésions tuberculeuses plus ou moins étendues.

J'auraidonc à étudier principalement les infections et les suppurations annexielles, auxquelles se rattachent directement les pelvi'péritonites et les phlegmons péri^utérins. La tubercu-

LESIONS 1

lûse des mêmes organes, n'a qu'une importaace tr&s secondaire el nous arrêtera moins longuement.

Toutes ces divisions sont d'ailleurs un peu artilicielles el, s'il esl possible, si même il est utile d'en tenir compte pour la description nnatomo-pathologique et clinique des suppurations pelviennes, il est au contraire indispensaîile de condenser en nn même chapitre l'étude de leur Iraitetnenl.

En elTet, ce n'est très souvent qu'au cours du traitement lui-même qu'on peut se rendre compte des lésions pour lesquelles on icterrienl. S'il est en général assez facile de reconnaître qu'on se trouve en présence de suppurations annexielles, la détermination précise des lésions est le plus souvent impossible. Lorsque le cliirurgien, après avoir discuté le traitement. se décide à intervenir, lorsqu'il prend le couteau, ce n'est donc pas en général pour combattre une lésion bien définie et aller jusqu'au bout sans modifier son plan opératoire, c'est le plus souvent pour aller à la découverte, en pliant sa conduite au gré des circonstances. Seuls l'examen direct des lésions. lu constatation de leur profondeur et de leur étendue lui dictent su façon d'agir.

Je crois donc qu'il est beaucoup plus conforme à la réalité clinique de consacrer au iraitement des suppurations pelviennes nue étude d'ensemble et de rechercher quelle esl la meilleure conduite à tenir en présence des cas trfca divers qui peuvent se rencontrer. C'est pourquoi je décrirai en premier lieu les diverses formes anatomiques et cliniques des suppurations pelviennes et je terminerai leur étude par celle de leur traitement.

SALPINGO-OVARITES

Il est impossible de séparer l'étude des infections tubaires de celle des infections ovariennes. On peut voir, il est vrai, quelquefois, des salpingites que n'accompagne aucune lésion de l'ovaire, comme on peut rencontrer des ovaires malades avec des trompes saines. Mais ce fait esl relativement rare, f^resque toujours les infections des deux organes marchent de pair et il est, en pratique, absolument nécessaire de les réunir. J'étudierai donc en même temps les infections tubaires et les infections ovariennes, les salpingo-ovarites pour employer un terme qui, bien que d'une formation étymologique défectueuse, a pour lui l'avantage inappréciable d'être consacré par l'universel usage.

Les salpingo-ovarites sont des affections provoquées par la pénétration et le développement dans les trompes et les ovaires des divers micro-organismes de la suppuration.

I^eur histoire chirurgicale date d'hier, et les notions anatomo-pathologiques et cliniques que nous possédons sur elles ne sont pas, à vrai dire, beaucoup plus anciennes. Ce n'est, en effet, que du jour où la chirurgie abdominale a commencé à prendre son essor qu'il a été donné aux chirurgiens d'étudier sur le vif et à toutes les périodes de leur évolution les lésions tubo-ovariennes. Auparavant les quelques descriptions qu'on en avait données n'étaient guère que la relation de trouvailles d'autopsie, mal étudiées et mal interprétées, comme il arrive trop souvent pour les lésions à l'examen desquelles on pense ne pouvoir attribuer aucune utilité pratique. Il est, en effet,

bien éviilenl qu'avant l'irn acliielle les chirurgiens ue ci>iii:evaîent guère qu'on put aller s'atlacpier dirpclenient, comme ow le fait am*ourd'hui, aux suppuraLious annexielles.

l.eur ûtude est donc toute rëceate et ce ue souL pas les ti'a-> vaux d'AsTKuc qui, en 1761, avait signalé des liydropisîes lubaires, ni de Poktal, qui, en 1804, s'élail occupé des nfTecliona de la trompe, qui nous ont appris grand chose. J'en dirai auUintdes recherches de Bhigbt, Liskhang, Ahah, Brouahdel, Sihedf.v. des études hislologiques de Hobitassby, de Klob, de Vihghow.

11 a fallu que vint l'ère chirurgicale moderne, inaugiu'Oe en 1872 parL\wsONT.*jT, pourqiie l'histoire anatomo-pathoiogique, clinique et thérapeutique des salpingites se IransformAl complètement. Les innombrables opérations pratiquées depuis celte époque ont suscité d'innombrable.s travaux. Tous les rhimrgiens, et de tous Iqs pays, s'en sont occupés et ont apporté k l'œuvre commune leur contribution et leurs documents personnels. En France, nous avons eu les thèses de Lavie, de MoNPAoriT, de Mohdret, de Rrïmoxu, les travaux de Cohnil, de Delhet, do Tëhrieh, de Tehbillon, les discussions cliniques et thérapeutiques de Bouilly, de Pêa.n, de Src;osd, d'une inlinilé d'autres que je ne nommerai pas. ne pouvant les nommer tous. car les travaux se multiplient et se continuent encore. C'est aujourd'hui la thérapeutique qui intéresse surtout les chirurgiens et nous verrons plus loin toutes les discussions et tous les travaux qu'ont provoqués et inspirés les méthodes chirurgicales qu'on dirige aujourd'hui contre les salpingites.

Étîologie et pathogénie. — Les Longues discussions sur la cause première des suppurations nnnexielles ne sont plus de mise aujourd'hui. Les salpingo-ovarites sont toutes d'origine infectieuse, et les seuls points sur lesquels nous ayions encore à apprendre sont ceux qui ont trait à, la nature des agents pathogènes et à la voie qu'ils suivent pour arriver jusqu'aux anneses.

Il est de toute évidence.iiue les microbes pyogènes ordinaires Irausportés au niveau des trompes et des ovuires y déterminey comme partout ailleurs, îles réactions morbides et dos

CUini'KGIE DEâ ANNEXES DE L UTKHUS

index et médius, donne des renseigaeraents infiniment plus clairs, plus précis et plus nets que le toucher avec l'indeï seu]. l.e toucher avec un seul doigt doit être exceptionnel, et person-

pellemeut, il m'arrive beaucoup plus souvent de pratiqua lé toucher avec trois doigis qui, lorsque les dimensions du 'vagini,

]e permettent, ce qui n'est pas très rare, donne des renseij ments plus précis encore que le toucher avec deux doigts el permet de se rendre un compte plus exact de l'état anatomique du petit bassin.

NOTIONS DANATOMIE CHIRURGICALE 29

Je rappelle encore qu'il est de toute nécessité de s'habituer à pratiquer le toucher vaginal avec la main gauche aussi bien qu'avec la main droite. L'état des annexes droites, pour peu qu'elles ne soient pas très volumineuses, ne s'apprécie bien, en effet, qu'en touchant la femme avec la main droite, tandis que la main gauche peut seule explorer avec précision les annexes du côté gauche.

Enfin, dans les cas difficiles, il peut être très avantageux de pratiquer l'exploration bimanuelle, en mettant la malade en position déclive (fig. 22). La table de Jayle, qui permet de renverser la femme avec facilité, est excellente. Sous l'influence de la position, les viscères descendent vers le diaphragme, le petit bassin se vide, les organes sains ou malades deviennent beaucoup plus accessibles, et il est quelquefois possible de se rendre un compte exact de lésions qu'un examen ordinaire n'eut pas permis de révéler.

iO CHinUUGIE DES ANNEXES DR [, UTKKUS

encore, comme le fait remarquer Pierre Delbet, que ne peuvent le montrer les préparations analomiques.

Le réseau ulérin se continue ilireclement avec le résot tubaire. Mais, entre l'utérus et les trompes d'une part, l'ovaire de l'autre, il y a deux systèmes de commun tcatioQ& lymphatiques bien différents. Il y a d'ahord des lymphatiques superficiels qui, du pavillon de la trompe par le ligament tuboJ ovarien el de la corne utérine par le ligament utero communiquent largement avec le réseau superficiel de l'ovaire et avec les lymphatiques sou s-pé ri ton eaux de la région. 11 y a< ensuite des troncs lymphatiques importants situés dans le ligament large, qui, venant surtout de la corne utérine, passent sous le pédicule ovarien el communiquent en ce point avec. les lymphatiques qui, par le hile de l'ovaire, pénËtrent danï l'épaisseur de la glande.

Il est donc bien évident que les infections microbiennes, pouvantenvnliir ces différents troncfset réseaux lymphatiques, comme les autres réseaux et les autres troncs de l'économie, peuvent parfailemeiit s« propager de l'utérus et des trompes aux ovaires, et réciproquement.

Si l'opinion de CaAMPmNNiËiiR, qui ne voulait pas admettre le rôle de la muqueuse, était trop exclusive, il est certaiii qu'on a été beaucoup trop loin en voulant rejeter presque complètement l'infection par voie lymphatique au profit dd l'infection par voie muqueuse. L'une et l'autre existent, et il semblerait même résulter des intéressantes recherches de Ret- HOND, auxquelles, pour plus de détails, je ne puis que renvoyet le lecteur, que certaines espèces microbiennes ont cbBCmifC leur voie d'élection. C'est ainsi que le gonocoque pénétre de l'utérus dans les trompes en suivant la muqueuse, et iraïl envahir l'ovaire par sa périphérie, en enflammant le péritoine au passage. Le streptocoque, uu contraire, serait transport directement dans les annexes, trompes et ovaires, par les seaux sanguins et lymphatiques. Le bacterium coli envahiraîl également les annexes pai- voie lymphatique, mais pour vi de l'intestin il suïvraitune voie anormale, et cheminerait d les lymphatiques denouvelleformalionqui constituent presque