CLASSIFICATION DES LÉSIONS ANNEXIELLES

grossesse tubaire. Il est donc tout naturel de faire rentrer dans la pathologie des annexes Pélude de la grossesse ectopique et de ses complications hémorragiques.

J'étudierai enfin les affections des ligaments larges qui sont iissez importantes et celles des ligaments ronds, qui le sont infiniment moins.

raies ; elles peuvent rester localisées aux annexes ou s'étendre aux parties voisines; elles peuvent laisser, pour ainsi dire, le péritoine indemne, ou au contraire le tapisser d'adhérences épaisses qui unissent les uns aux autres tous les organes du petit bassin ; elles peuvent se limiter à quelque insignifiante hypertrophie des parois tubaires ou provoquer le développement d'énormes poches purulentes. Tout enfin peut se voir, et se voit en réalité, des lésions les plus légères et les plus fugitives aux lésions les plus profondes et les plus invétérées.

Ce qui frappe, au premier abord, pour peu que Ton ait Thabitude de la chirurgie des annexes, c'est la diversité presque constante des lésions chez la même malade. 11 peut y avoir, d'un côté, des lésions insignifiantes de la trompe avec un énorme abcès de l'ovaire, tandis que de l'autre, au contraire, on trouvera, par exemple, un ovaire tout à fait sain accolé à une trompe remplie de pus et adhérente aux organes voisins.

Il n'y a pour ainsi dire pas deux cas de suppurations annexielles se ressemblant complètement, et cette variété même rend toute description d'ensemble à peu près impossible.

Il n'en saurait d'ailleurs être autrement. Sous l'influence d'une infection quelconque, légère ou violente, la trompe, l'ovaire, le péritoine réagissent chacun pour leur part et dans des proportions différentes suivant l'intensité de l'infection à leur niveau, et les lésions qui en résultent sont livrées au caprice de l'envahissement microbien.

Je ne puis donc songer qu'à donner ici un aperçu des principales lésions que l'on rencontre dans les salpingo-ovarites, aussi bien du côté des ovaires que du côté des trompes, tout en faisant remarquer encore que si chacune de ces lésions peut exister seule, à l'exclusion de toutes les autres, elles peuvent au contraire s'ajouter les unes aux autres et se combiner de mille manières, avec une diversité qui ne connaît aucune règle et qui échappe à toute description.

La multiplicité même de ces lésions a conduit les chirurgiens à proposer les classifications les plus diverses et les nomenclatures les plus disparates; Sanger, Orthmann, Cornil et Ter-

MU, Ho.NPnoj'iT, PtERns Delbet, Rbvmond, Petit, se basunt les uns sur la nalure de l'ageal. infcclieux, les autres sur les caraclères hisLolugiques des lésions, oui proposé, tantôt pour les ovarites, lantût pour les salpingites considérées séparément, des classifitations ;^urfaitenient iégilimes, mais qui toutes ont le défaut de ne pus répondre suffisamment à la clinique.

Des saJpiugites prOTOquées par des microbes très différents peuvent donner lieu àdes symptômes identiques; des annexites de même nature histologique peuvent, les unes donner lieu à de volumineuses collecliona pelviennes, et les autres passer inaperçues par leur petit volume, tandis qu'au contraire des salpingo-oiantes de variété anato mi que 1res différente peuvent climquement être calquées l'une sur l'autre. C'est là, à mon avis, lu défaut capital de toutes les classiflcaiiona purement hibtologiques ou exciusivemenlpalhogéniques, et je crois préléi able a tous égards d'adopter une classification à la fois anatomiquQ et clinique inspirée de celle dont Pozzi s'est fait le promoteur. Celle-ci est basée sur la trausformatioD sicommuue de la trompe malade en une cavité kystique, qui acquiert un certain volume et donne par ce seul fait à la lésion une physionomie clinique particulière. C'est ainsi que Pozzi distingue des salpingites simples et des salinngiles kj/slii/ties. Je sais bien que cette classification ne tient pas compte des lésions de l'ovaire, une salpingite simple pouvant fort bien Être accompagnée d'an gros ovaire transformé en poche purulente, et donner lieu par conséquenlà tous les signes d'une salpingite kystique. II serait donc, si l'on prenait les mots dans leur sens absolu, impossible de réunir les salpingites et les ovarites dans une mAme classification.

Je me refuse à considérer les choses dans un sens aussi étroit. Nous sommes ici pour faire de la chirurgie et non de Tanatomie pathologique pure — et je dis qu'au point de vue clinique, peu importe, lorsqu'il y a une cavité kystique, une pocbe purulente volumineuse, qu'elle se soit développée aux dépens de la trompe ou bien aux dépens de l'ovaire. Les signes asont identiques. Souvent même, pifcea en main, il est im-

HMsont idi

. ANNEXES DE L CTERUS

possible de rien affirmer et la conduite duchirui-gien est la même dans les deux cas.

Je crois, eu conséquence, qu'il faut envisager les chosesdans lenr sens le plus large et réunir dans une classiKcatiod aussi simple que possible les légions infectieuses de la trompe et de ' l'ovaire que la clinique est la première à confondre.

Je distinguerai donc :

1" Les salpinga-avarileit sinijiks, qui, suivant l'inteusilâ ou l'ancienneté de l'infection peuvent être ealarrhales ou pwtilentes. Il n'y a d'ailleurs entre ces deux i'ormes aucune différence essentielle. Ce sont deux stades différents de l'évolution d'un même processus infectieux. 11 n'y a pas. en réalité, de

' salpingite purulente qui n'ait commencé par être catarrhale et il n'y a pas de salpingite catarrhale qui ne s'accompagne d'un certain degré d'extravasation leucocytaire.

i 2" Les sa/pingo-oiiarilei kyuiquet, qu'on a coutume de sub-

[ diviser,suivant la nature de leur contenu, i;n mlpingo-onarite» tifreuifS (hydrosalpinx), hëmatiques (hématosnlpinx) et puru-

I lentes (pyosalpiux).

Encore ces trois dernières foimes ont-elles, au point de vue clinique, beaucoup plus de points de contact que de lignes de démarcation. Il est constant de le.s confondre et l'on ne reconnaît guère la nature du liquide contenu dans les trompea ,que lorsqu'on vient à les ouvrir. A part certaines annexiteâ aiguës, fébriles, dans lesquelles l'intensité des symptômes permet d'affirmer la présence du pus, il n'y a pour ainsi dire aucune différence clinique entre les poches annexielles qui contiennent du sang, du pus que son ancienneté a rendu stérile, ou quelque liquide incolore. *

L Peut-être même serait-il meilleur de simplifier encore cette fllassiltcationpourtaDtbien|élëmentaire et de décrire nniquementr les salpingo-ovaritea simples et les salpïngo-omrites Aystîgws.

i Quoi qu'il en soit les processus infectieux peuvent produire au niveau des annexes les lésions les plus diverses.

I Pour la clarté de la description, il est indispensable de le»'

■ étudier séparément dans les trompes et dans les ovaires. '

1, fpitUlbiii' aplati 1 l'etlri^iDild d« li frsnge. 1- u, vaisacsuii. — Icf. fini b«uli (<out ; il n'y s plus de InicM dïpilhfliun..

limplee. on rencontre au niveau Jes trompes toutes les lésions

inflammatoires.

, L'an gmen talion de volume est à peu prËs constante. Hais ■^mUs est presque toujours modérÉe et ii'a.ct|uierl en aucun cas

CHinUItGlE DES ASNE.XES DE L UTEIIDS

I l'importance qu'elle peut prendre dans les salpingites kys- I tiques. La trompe D'atteint pas souvent et ne dépasse guère j volume du doigt. Elle est moins grosse au niveau de son ins

Fig. 25.

Salpingiti? Iiyperlrophiquo jE. Reyuon[>j.

-' -eslss des riaiigEB faïunt ssiLlis dai» U avili iubùrs. — i croisKitun tous kd8. — le, liisu conjooclif. — p, ftrl-

1 utérine et n'atteint son plus grand diamètre que dans sa moitié externe. Comme elle s'hypertrophie dans tous les sens. sa longueur peut être augmentée, et, par suite de la fixité rela-

SALPINGO-OVARITES 4T

^é de ses deux extrémilés, cette augmeutatÎDn de longueur 'oblige à décrire des sinuosités plus ou moins accentuëes, et détermine des coudures qui peuvent à leur tour provoquer des inégalités dans le calibre de ses différentes parties.

Elle est en général rouge, vascul Brisée, parfois violacée. Le péritoine qui la recouvre est souvent dépoli, tapissé de légères fausses membranes; des vaisseaux sinueuK courent à sa lurfacp Bref elle présente l'aspect d'un (issu enflammé.

I Mlétnes Tormiin'

liqiie épithélial

;, ItpitliéL

Au niveau du pavillon les franges peuvent être turgescentes, augmentées de volume, parfois presque rigides, adhérentes les unes aui autres. Au centre la muqueuse tubûire est rouge. ses plis sont hypertrophiés et, dans les cas très aigus, on peut voir une goutte de pus sourdre par i'oriflce central (lig. 27).

Si l'on vient à sectionner la trompe et ù l'ouvrir dans le sens de sa longueur, on constate que sa paroi est épaissie, parfois " me,.lfU-dacée, infiltrée de sérosité dans les cas aigus et

^^M récents

^^* VrtlltTTÎP

récents, eu voie de dégénérescence Qbreuse daus les cas plt

La muqueuse, dont les plis sont en général augmentés de volume, peut être grîs&tre dans les cas chroniques, ou rouge dans les cas aigus. Elle est tapissée d'une couche puruIeDt« plus ou moins épaisse, et sa lumière, eu général élargie, peut présenter une série de dilatations el d'étranglements successifs. L'hypertrophie des plis de la muqueuse peut être considérable. 11 y a dans l'intérieuv de la trompe de véritables végétations qui ne tardent pas à obturer complètement la lumière

Fig. 27.

tjalpingito blennorrhagique (E. Bevhonti).

de l'organe, se tassent, se compriment et s'écrasent les m.^ .^ autres (flg. 2i) en déterminant, çà et là, des atrophies, des soudures, des cloisonnements partiels, des kystes de petit volumo^ remplis de pus ou de liquide clair. Parfois, au contraire, le^ b^ngcs refoulées contre la paroi sont détruites et la cavité de, la- trompe ordinairement végétante peut apparaître presque' lisse.

L'épilhÉlium perd ses cils vibratiles et desquame rapidement, ou, au contraire, prolifère et se stratifié par places en couches

BITES 49

abondantes ; ailleurs il s'aplatit par compression et peut même en certains endroits disparailre complètement (fig. 24).

La luniijue musculaire, parfois intacte dans les cas légers, s'hypertropbie plus ou moins dans les cas plus sérienx. Son épaisseur augmente et c'est elle qui prend la plus grande part à l'accroissement du diamètre de la trompe (Bg. 23). Mais les fibres musculaires ne sont pas seules à proliférer. Elles peuvent s'infiltrer de cellules embryonnaires, et parfois même dispa-

Salpingite noduiaire (d'uprês Ki

raitre en certains points, étoulTées par la prolifi' ration conjonctive qui peut, dans les cas anciens, amener une véritable sclérose de la trompe transformée en une sorte de cordon fibreux [dg. 26).

Quelquefois enfin les parois de la trompe s'inlillrent de petits abcès pariétaux qui peuvent s'ouvrir dans sa cavité.

On comprend que, suivant l'évolution de ces diverses lésions histologiques, les salpingites puissent se présenter sous diverses formes auatomiques, et c'est ainsi que l'on rencontre des »alpingites aiguë» eatarrhakx ou purultnlei (fîg. 27), suivant l'intensité des processus infectieux, des tidpingites chroniques, hypertrophiquen ou alrophiqun, et aussi des salpingites folliculaires, infiltrées de petits kystes, et des salpingite» nodtilaires (lig. 38) où l'on rencontre de véritables libro-myomes, développés aux dépens de la tunique musculeuse '.

' PiLUET. Bail. Soc. anat., 1894, p. S54, et Revilond, Th. Paris.

Entre les salpingites simples et les salpingites kystiques, il n'y a aucune différence essentielle. Dans ces dernières, les lésions sont seulement plus avancées, mais le processus est aujourd'hui bien connu par lequel les salpingites simples se transforment peu à peu en salpingites kystiques*.

La clef de cette transformation réside tout entière dans le mécanisme de l'oblitération de la trompe, parfaitement étudié par Reymond.

Du côté de l'orifice utérin cette oblitération n'existe pas, ou tout au moins, s'il y a oblitération physiologique, il n'y a pas, en réalité, oblitération anatomique. ' F^a lumière de la trompe

reste perméable, mais les liquides injectés ou retenus dans son intérieur ne peuvent pas passer ou ne passent que très difficilement. Pierre Delbet est très explicite sur ce point. Reymond, sur 94 trompes examinées à ce point de vue, n'en a pas trouvé une seule complètement oblitérée, p. gg Si le liquide ne peut franchir l'orifice

Ostium uterinum. Sinuo- ^^^^"^ ^^^^ ^'^""^ ^ ^^^ circonstances sites delà trompe à son diverses; boursouflement de la muorigine (E. Reymond). queuse, épaississement des parois,

manque de souplesse des tissus, coudures et sinuosités du canal tubaire à son origine. Dans un cas Reymond, faisant une coupe perpendiculaire à Taxe de la trompe, en a coupé trois fois la lumière (fîg. 30). Il peut donc y avoir en ce point des sinuosités extraordinaires dont la pression réciproque ferme complètement le passage. Enfin le liquide contenu dans la trompe est souvent fort épais et traverse difficilement un orifice étroit.

Donc, au niveau de l'ostium utérin, la trompe reste la plupart du temps physiologiquement obstruée. Du côté de l'orifice péritonéal, il n'en est pas de même et l'oblitération est complète. Le mécanisme de la fermeture du pavillon est très inté-

* Reymond, toc. cit.