TRAITEMENT DE L'ANÉVRYSME CIRSOIDE

Trois obse -votions personnelles d'anévrysme eirso'ide, efficacement traité par la cautérisation, arec les flèches de pâte de Canquoin, soit d'emblée, soit après ralentissement de la circulation de la tumeur par les injections coagulantes de liqueur de Piazza. — Marche, pronostic et traitement de l'anévrysme cirsoide. — Discussion des autres moyens.

Messieurs,

L'anévrysme eirso'ide que vous m'avez vu opérer devant vous, et dont la guérison me parait aujourd'hui assurée, constitue une affection grave, avec laquelle j'ai dû déjà me mesurer deux fois dans des circonstances trop émouvantes, je dirais presque trop dramatiques, pour que je ne juge pas nécessaire de rapprocher les trois faits que j'ai observés, de vous exposer les symptômes qui m'ont le plus frappé, et de déduire de la conduite que j'ai tenue les règles que l'on pourrait appliquera la guérison de cette affection.

Tout est obscur encore et mal défini dans L'affection qui nous occupe; aussi n'insisterai-je pas longtemps sur son anatomie pathologique. En raison même de la rareté des cas et. à plus forte raison, des autopsies, on ne sait quelle est la nature même de ces tumeurs, et la discussion est loin d'être close sur leur texture, soit purement artérielle, soit artério-veineuse, soit franchement anévrysmatique et se rapportant au type de l'anévrysme variqueux.

En somme, la question n'est pas précisément pour nous desavoir s'il y a ou non un sac sanguin central, si les parois artérielles sont épaissies ou amincies, et si le crâne pré-

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sente toujours ou exceptionnellement des rainures, des rigoles creusées par les artères dilatées. Ce qui nous importe au point de vue clinique, c^est-à dire à celui du diagnostic et du traitement, est à l'abri de toute discussion. Il est avéré, en effet, que ces tumeurs, abandonnées à elles-mêmes, gagnent constamment du terrain, et que la vie des malades est très compromise par cette abstention.

La première fois que j'observai un anévrysme cirsoïde. il s'agissait d'une tumeur mesurant de 10 à 12 centimètres carrés environ, située sur le vertex, fluctuante dans presque toute son étendue et présentant des battements continus dans toute sa surface, de même qu'un thrill des mieux caractérisés.

La malade était une grande fille de 14 ans, sanguine et vaillante. Ses règles venaient de se montrer pour la première fois, et sous l'influence de ce phénomène sa tumeur avait pris un développement tel que les parents, effrayés, nous avaient amené leur fille à l'hôpital.

Mesurant environ 10 centimètres carrés, cette tumeur était recouverte d'une peau tendue, rouge par endroits, bleue par places, et menaçant de se crevasser sur plusieurs points. Déjà, sous l'influence d'un effort, quelques gouttelettes d'un sang vif avaient pu sourdre et nous indiquaient qu'une temporisation prolongée plus longtemps eût été coupable. On parlait à ce moment des coagula produits dans les angiomes par des applications thermo-caustiques. Je me décidai à employer ce moyen, qui me semblait offrir des garanties. La malade portée à l'amphithéâtre fut chloroformée, et j'enfonçai délibérément le couteau thermique au centre même de la tumeur. J'eus à peine dépassé une épaisseur d'un centimètre, qu'un jet de sang rutilant se fit issue et jaillità plus d'un mètre. Je cherchai en vain àcomprimer entre mes doigts l'orifice. L'hémorrhagie continuait avec une

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intensité toujours croissante. L'enfant allait succomber sous mes yeux; je n'hésitai pas. Décidé à exercer la compression sur le fond même du sac anévrysmal, je fendis en quatre la tumeuràl'aide de deux coups debistouri, et aveuglant à l'aide de mes doigts, ainsi que de ceux de mes aides, tous les vaisseaux qui donnaient avec abondance ; je me rendis maître de la situation, et pus au moins réfléchir à la conduite à tenir.

J'appliquai successivement sur chacune des artères, dont un doigt démasquait momentanément l'orifice, une paire de pinces hémostatiques ; et, si l'on eût été susceptible de le remarquer dans des circonstances d'un intérêt aussi palpitant, c'était un spectacle étrange et instructif que celui de ce vertex hérissé de pinces animées de mouvements isochrones au pouls de nombreuses artères et constituant un polysphygmographe entièrement inattendu.

La malade paraissait exsangue ; on la reporta dans son lit, on la réchauffa du mieux que l'on put, et le lendemain matin je la trouvai sensiblement remontée. Il fallait cependant se rendre à l'évidence. Nous étions dans le provisoire. Les pinces allaient, au bout d'un certain temps, déterminer des eschares dont la chute provoquerait de nouvelles hémorrhagies.

Me souvenant alors des opérations aussi brillantes que hardies que j'avais vu exécuter par Maisonneuve à l'aide de pâte de Ganquoin disposée en flèches, et convaincu moimême par expérience de la puissance hémostatique du chlorure de zinc, je pris le parti de cerner la tumeur, garnie de ses pinces, à l'aide de flèches caustiques. Armé d'un bistouri pointu je fis au pourtour de l'anévrysme, à une distance de 2 centimètres environ de sa périphérie, une série de petitesincisions, ou mieux de ponctions, que j'obturai au fur et à mesure que je les pratiquais avec une longue flèche de

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Canquoin, dont la forme plate et triangulaire se prêtait admirablement à la circonstance, en ce sens que tous les sommets étaient au centre, et toutes les bases à la périphérie. Cette dernière se trouvait donc séparée de Fépicrâne par une véritable roue de pâte de Canquoin ; je dis roue et non pas disque, car des intervalles existaient entre les flèches; mais l'expérience ayant démontré que l'action de la flèche rayonne pour ainsi dire autour d'elle dans tous les sens et dans des proportions définies, je ne pris pas garde à cette particularité.

L'hémorrhagie produite par le bistouri fut très peu intense , et, pour plus de sûreté, une énorme plaque de pâte molle de Canquoin fut appliquée sur le sommet de la masse, audessus des pinces et assujettie à l'aide de compresses et de bandes. Le lendemain j'enlevai le pansement externe. La tumeur était d'un noir livide et de consistance quasi-ligneuse. J'enlevai successivement toutes les pinces hémostatiques, sans le moindre écoulement de sang, et je constatai avec bonheur que tout battement, tout souffle, tout ihrill avait disparu.

Vers le huitième jour un cercle inflammatoire commença à se produire, et le décollement de la niasse anévrysmale, commencé à ce moment, fut complet le vingtième jour. Au moment du pansement tout tomba en bloc, laissant le crâne à découvert. A la périphérie, rien de suspect; une cicatrice debonaloi, qui avait commencé à se produire avantla chute de la tumeur, couvrait déjà les bords de la plaie résultant de la chute de l'eschare. La cicatrisation marchait du reste à grands pas. La santé se rétablit, et la malade sortit guérie en très peu de temps.

A quelques mois de là se présenta à notre consultation une autre petite fille, atteinte également d'un anévrysme cir-

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soïde de la région pariétale droite, que je m'empressai de recevoir.

La tumeur, pulsatile, en trois points différents, présentait comme la première le thrill caractéristique, et au dire des parents, était restée stationnaire durant près de trois ans. L'enfant, âgée de 7 ans, avait présenté, à la naissance, une tache érectile occupant le centre de la région pariétale droite. On s'en était peu préoccupé; mais on avait remarqué que, vers l'âge de un an, la tache avait fait de rapides progrès dans le sens de la profondeur, et s'était, insensiblement, convertie en tumeur érectile réductible. L'accroissement assez lent avait permis à la tumeur d'acquérir le volume d'une noisette, à l'âge de 4 ans, et les parents, inquiets, se seraient alors présentés à un hôpital où on leur aurait conseillé une intervention rapide. Ils ne s'y seraient point décidés, et sous l'influence de l'abstention, la tumeur aurait doublé de volume, vers l'âge de 4 ans. A cette époque, la compression pure et simple aurait été conseillée, et, sous l'influence de ce moyen élémentaire de traitement, le volume, comparable à celui d'une petite noix, n'aurait pas été dépassé.

Peu de temps (un mois environ avant que la malade ne me fût présentée), l'enfant reçut d'une de ses camarades un coup de pelle de bois, et aussitôt, à la grande stupéfaction des parents, une tension extraordinaire se manifesta dans la masse, qui devint turgescente et acquit, en quelques jours le volume d'un gros œuf de poule. Instruit par l'expérience, je me gardai bien de recourir aux moyens qui avaient mis ma première malade à deux doigts de sa perte, et je résolus d'employer immédiatement la cautérisation profonde, à l'aide des flèches de Canquoin.

La malade étant aiiesthésiée, je pratiquai à 3 centimètres du pourtour de la tumeur une '. série de ponctions à l'aide

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du bistouri droit, et j'enfonçai, après chaque ponction, dans chaque ouverture, une longue flèche triangulaire qui, par ses dimensions supérieures à celles de l'orifice qu'elle était destinée à masquer, se dirigeait de la périphérie vers le centre de la tumeur.

L'hémorrhagie fut pour ainsi dire nulle, et j'observai même à ce moment un fait qui me confirma une fois de plus la puissance hémostatique du chlorure de zinc. Les gouttes de sang, qui filtraient entre chaque orifice et chaque flèche correspondante, ne paraissaient à l'extérieur qu'à l'état de coagulum à peu près complet, et ressemblaient à de grosses gouttes de gelée de groseille assez épaisse.

Un tamponnement périphérique fut aussitôt pratiqué, et le vingt-deuxième jour, sans autre adjuvant que des cataplasmes dont la région fut incessamment recouverte, j'obtins la chute en masse de la tumeur, transformant l'eschare, sans avoir besoin d'opérer la moindre traction.

La cicatrisation des bords de la plaie était, comme dans le cas précédent, déjà assez avancée ; et il était facile de reconnaître, au centre d'une^circonférence à peu près parfaite, la face extérieure du pariétal entièrement dénudé. Je crus que nous allions assister à l'expulsion graduelle d'un séquestre osseux: il n'en fut rien; au bout de huit jours, de petits îlots rougeâtres se manifestèrent sur différents points de la plaque osseuse, qui mesurait environ 6 centimètres de diamètre; bientôt, sur ces îlots, apparurent de véritables bourgeons charnus, et, deux mois après, la surface était absolument cicatrisée.

La malade sortit, peu de jours après, de l'hôpital; j'ai eu depuis plusieurs fois l'occasion de la revoir, ainsi que celle qui fait le sujet de la première observation, et j'ai pu constater que, chez ces deux enfants, la cicatrice, notablement rétrécie, pouvait être complètement couverte par une pièce